鼻腔沖洗在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的現(xiàn)狀及發(fā)展前景

摘要：目的 針對(duì)鼻腔沖洗在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的現(xiàn)狀及發(fā)展前景，系統(tǒng)回顧鼻腔沖洗的作用機(jī)制、沖洗液、沖洗裝置、安全性以及對(duì)生物膜的作用等相關(guān)資料。方法 介紹鼻腔沖洗治療在國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)狀、發(fā)展及存在的不同觀點(diǎn)。結(jié)果 鼻內(nèi)鏡術(shù)后進(jìn)行鼻腔沖洗的療效已得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)于沖洗液成分等方面還沒有達(dá)成共識(shí)，對(duì)于細(xì)菌生物膜的作用仍需進(jìn)一步研究。結(jié)論 鼻腔沖洗的療效已被大家公認(rèn)，關(guān)于沖洗液成分及沖洗裝置等方面沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鼻腔沖洗對(duì)于根除細(xì)菌生物膜存在應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡；鼻腔沖洗；前景

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成熟，術(shù)后的護(hù)理受到臨床上越來(lái)越多的關(guān)注。鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)腔的轉(zhuǎn)歸伴隨組織水腫、囊泡、肉芽、結(jié)締組織增生，妨礙了術(shù)腔上皮化進(jìn)程，易造成術(shù)腔黏連、竇口閉鎖，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，如何促進(jìn)術(shù)腔黏膜的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)腔黏連是術(shù)后要重點(diǎn)解決的問題。國(guó)際耳鼻喉頭頸外科聯(lián)合會(huì)及我國(guó)慢性鼻-鼻竇炎診療指南將鼻腔沖洗推薦用于慢性鼻竇炎的二級(jí)預(yù)防和鼻竇炎術(shù)后恢復(fù)。本文就國(guó)內(nèi)外對(duì)鼻腔沖洗的研究總結(jié)如下。

1作用機(jī)制

鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔上皮再生實(shí)際上是創(chuàng)面愈合和病變?cè)偕南嗷ミ^程。術(shù)后竇腔黏膜向正常形態(tài)轉(zhuǎn)化需3個(gè)月，在該時(shí)間內(nèi)炎癥增生、水腫甚至息肉再生都有可能發(fā)生，因此竇腔黏膜清理關(guān)鍵在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行[1]。鼻腔沖洗的可能作用機(jī)制[2]：①機(jī)械沖洗及引流的作用。②直接作用于病變黏膜，提高藥物利用度和局部治療效果。③促進(jìn)黏膜再生修復(fù)及黏膜纖毛結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。④對(duì)細(xì)菌生物膜的直接殺菌作用。

2安全性及耐受性

大多數(shù)患者對(duì)鼻腔沖洗是可以耐受的，僅少量文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)不良反應(yīng)：如鼻腔刺激、燒灼感、癢感、撕裂感、鼻出血、頭痛、耳痛及沖洗液流出引起的不適等。有報(bào)道稱使用高滲鹽水沖洗鼻腔，23%的試驗(yàn)者出現(xiàn)鼻刺激感、鼻出血、頭痛及流涕等癥狀，反而加重了黏膜的水腫。高滲鹽水還有可能誘發(fā)神經(jīng)反應(yīng)，引起局部血管改變，導(dǎo)致黏膜腫脹和鼻塞[3]。Haffey T發(fā)現(xiàn)冷水沖洗鼻腔可誘發(fā)副鼻竇外生骨疣（PSE）[4]。但目前還沒有證據(jù)表明，每日用生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)個(gè)人健康有不利影響或?qū)е赂叩母腥綶5]。

3沖洗裝置

對(duì)于鼻腔沖洗的裝置目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，主要有脈沖式耳鼻喉水療儀，擠壓式鼻腔沖洗器，彎頭吸引器沖洗，球形注射器或者鼻腔沖洗壺。沖洗壓力以瓶底高出患者頭頂30～40 cm為宜，壓力過小鼻腔內(nèi)的分泌物及血痂無(wú)法清除，壓力過大可引起鼻粘膜受損出血或?qū)е轮卸椎陌l(fā)生。近年來(lái)關(guān)于沖洗器及沖洗液污染引起復(fù)發(fā)感染的報(bào)道逐漸增多，盡管用熱水和肥皂清洗沖洗裝置，仍有50%的沖洗裝置和40%的沖洗液中存在細(xì)菌污染，這些細(xì)菌隨沖洗液再次進(jìn)入竇腔，導(dǎo)致復(fù)發(fā)感染，嚴(yán)重者可致腦膜腦炎[6]。研究發(fā)現(xiàn)有效的微波消毒方式能降低沖洗液和沖洗裝置的污染風(fēng)險(xiǎn)[7]。

4沖洗液

4.1沖洗液溫度 沖洗液溫度以35℃～40℃為宜，此溫度可擴(kuò)張毛細(xì)血管，從而稀釋鼻腔內(nèi)黏液，使之容易排出。溫度太高，會(huì)致鼻黏膜充血，甚至傷口出血；溫度太低，可使鼻黏膜強(qiáng)烈收縮，影響血液循環(huán)，不利于鼻黏膜愈合，而且可引起患者寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)。

4.2鹽水 美國(guó)鼻咽喉頭頸外科聯(lián)合會(huì)制定的鼻竇炎臨床指南推薦0.9%氯化鈉溶液沖洗用于慢性鼻-鼻竇炎的二級(jí)預(yù)防和鼻竇炎術(shù)后恢復(fù)。生理鹽水可能是通過改變黏液流變學(xué)性質(zhì)而起作用，但生理鹽水沖洗存在以下不足：①無(wú)潤(rùn)滑作用，②殘留的鹽水很快蒸發(fā)掉，鼻腔較干燥，③無(wú)消腫作用。慢性鼻一鼻竇炎治療指南推薦使用生理鹽水或2%～3%高滲鹽水。使用2%的高滲鹽水沖洗的患者發(fā)生鼻塞、頭痛等癥狀發(fā)生率明顯降低，同時(shí)抗生素的用量也相對(duì)減少[8]。使用3%的高滲鹽水沖洗，鼻腔黏膜的水腫程度明顯減少，明顯改善鼻塞、反復(fù)流膿涕、頭痛等癥狀[9]，同時(shí)其抑菌作用明顯優(yōu)于生理鹽水沖洗術(shù)腔。但也有學(xué)者認(rèn)為，高滲鹽水能夠?qū)е吗つど掀ぜ?xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)降低，還可導(dǎo)致組胺、P物質(zhì)釋放，腺體分泌增多，患者出現(xiàn)疼痛癥狀。

4.3中藥 臨床中藥沖洗主要選用清熱解毒、活血排膿及芳香利鼻通竅的中藥沖劑。中藥沖洗可減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，包括使用\"通竅洗劑\"或\"加味玉屏風(fēng)散\"作術(shù)腔沖洗，也有用喜炎平注射液及糜蛋白酶沖洗液交替沖洗鼻腔。但研究發(fā)現(xiàn)中藥沖洗只可起到短期治療效果，長(zhǎng)期治療效果有待進(jìn)一步研究。Guo對(duì)草藥治療鼻-鼻竇炎的有效性所做的系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)使用中草藥治療慢性鼻-鼻竇炎沒有肯定的療效[10]。

4.4西藥 使用敏感的抗生素作沖洗治療可以促進(jìn)黏膜上皮修復(fù)、再生，恢復(fù)纖毛的清除率 ，同時(shí)降低血管通透性，減少分泌物的產(chǎn)生，更好地減輕術(shù)腔水腫，控制囊泡和小息肉的生長(zhǎng)，縮短上皮化時(shí)間。臨床上主要使用生理鹽水260 ml+慶大霉素16萬(wàn)U+地塞米松10 mg+糜蛋白酶8000 U進(jìn)行鼻腔沖洗。Seiberling KA等使用生理鹽水240 ml+莫匹羅星60 ml進(jìn)行沖洗，發(fā)現(xiàn)術(shù)腔黏膜上金黃色葡萄球菌比單獨(dú)使用生理鹽水沖洗明顯減少[11]。 另有用氟康唑及甲硝唑用于真菌性鼻竇炎沖洗。

4.5其他 部分學(xué)者認(rèn)為林格液同生理鹽水相比更能促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng)，并可使囊泡形成較少。另有發(fā)現(xiàn)生理海水中微量元素有殺菌消炎，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)粘膜修復(fù)。楊兆科大膽的將抗生素、激素與中藥沖洗液聯(lián)合應(yīng)用，為中藥、西藥沖洗液合用提供了理論基 礎(chǔ)[12]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)：木糖醇可以降低鼻腔粘膜的離子強(qiáng)度，改善慢性鼻竇炎的癥 狀[13]；玻璃酸鈉加生理鹽水可顯著改善鼻通氣[14]；表面活性劑通過降低表面張力提高生物膜的滲透性[15]。

5沖洗時(shí)間

國(guó)外學(xué)者主張術(shù)前鼻腔沖洗以改善癥狀，而國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張術(shù)后鼻腔沖洗以鞏固療效，多數(shù)研究也證明了術(shù)后再?zèng)_洗臨床療效較好。術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸和上皮化完成一般需經(jīng)過6～14 w，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔沖洗持續(xù)10 w能達(dá)到促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)、術(shù)腔上皮化形成的目的。術(shù)后沖洗2 w及6 w的情況差異不大，但到了4個(gè)月后，兩者間的差異就很明顯，提示鼻腔沖洗對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者遠(yuǎn)期的恢復(fù)有重要作用，相應(yīng)的也會(huì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。

6鼻腔沖洗和生物膜

近年來(lái)細(xì)菌生物膜的作用引起學(xué)者的重視，細(xì)菌生物膜可能成為慢性鼻竇炎治療的新靶點(diǎn)。據(jù)估計(jì)，人類細(xì)菌感染中大約有2/3是由細(xì)菌生物膜引起的，生物膜對(duì)抗生素有極強(qiáng)的耐藥性，成為慢性鼻竇炎患者術(shù)后癥狀長(zhǎng)期得不到改善和鼻粘膜炎癥長(zhǎng)期存在關(guān)鍵因素。Wormald PJ發(fā)現(xiàn)幾乎所有FESS后效果不好的患者中都存在細(xì)菌生物膜，因此認(rèn)為細(xì)菌生物膜是慢性鼻竇炎難治性最重要的原因，且是術(shù)后療效不滿意的最重要因素[16]?；颊弑乔恢械纳锬た梢韵滦袑?dǎo)致肺部感染。理論上，根除生物膜可減少肺部感染的頻率，減少肺部疾病發(fā)病率[17]?？股刂饕獙?duì)鼻竇炎急性期由生物膜釋放的浮游細(xì)菌有效，故鼻竇炎應(yīng)用抗生素治療是非常必要的，物理干擾、表面活性劑和益生菌，莫匹羅星、龍膽紫，甘氨酸和甲砜乙酰半胱氨酸等也可有效根除生物膜。大蒜素可使銅綠假單胞菌生物膜的合成能力降低，為臨床應(yīng)用大蒜素治療難治性銅綠假單胞菌感染提供了依據(jù)。Desrosiers等認(rèn)為用偏堿性的和含有鈣離子拮抗劑的液體沖洗可阻斷生物膜的形成，可以成為治療頑固性CRS的選擇[18]。另外肝素及透明質(zhì)酸、多種二價(jià)陽(yáng)離子（鐵、鈣、鎂、錳等）可抑制BBF的形成。

7結(jié)論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過擴(kuò)大鼻竇口及清理竇口阻塞物使患者鼻竇引流通暢，但術(shù)后鼻腔粘膜會(huì)出現(xiàn)肉芽、息肉、囊泡等阻礙術(shù)腔上皮化，再次阻塞引流通道，導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。鼻腔沖洗可有效減少上訴不良反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率，同時(shí)促進(jìn)術(shù)腔黏膜的再生修復(fù)，術(shù)中正確處理鼻中隔及中鼻甲減少鼻腔鼻竇的損傷，保障引流口通暢，當(dāng)最小竇口大小為4.05mm時(shí)才能保證沖洗液進(jìn)入竇腔并達(dá)到?jīng)_洗療效[19]。關(guān)于沖洗液的選擇及劑量，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此尚難定論，但沖洗液的理化性質(zhì)必須符合鼻腔粘膜的生理特性，在治療疾病的同時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生：在沖洗裝置方面，注意消毒及無(wú)菌操作，減少不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)感染率。隨著細(xì)菌生物膜成為研究慢性鼻-鼻竇炎的新方向及根治生物膜機(jī)制的深入，鼻腔沖洗對(duì)細(xì)菌生物膜的清除作用會(huì)得到更多的認(rèn)可。

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