前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 分析前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤（ diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及診治要點(diǎn)。方法 總結(jié)前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤資料，患者，男，71歲，因排尿不暢2年，左側(cè)腰痛15d入院。CT提示：前列腺增大，并周圍多發(fā)腫塊，考慮前列腺癌并鄰近轉(zhuǎn)移可能性大；行前列腺穿刺活檢提示：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。行開放前列腺腫瘤探查術(shù)，膀胱造瘺術(shù)等治療。結(jié)果 術(shù)后予以化療等綜合治療，腫瘤壓迫癥狀改善明顯，腎功恢復(fù)正常。結(jié)論 前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤少見，完全切除困難，易復(fù)發(fā)。確診需依賴病理檢查、免疫組織化學(xué)等。手術(shù)切除及化療等綜合治療效果明顯。

關(guān)鍵詞：前列腺；彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤；病理學(xué)診斷；治療

1臨床資料

患者71歲，男。因\"排尿不暢2年，左側(cè)腰痛15d\"入院，院外診斷前列腺增生癥，予以口服藥物治療效果欠佳。查體：左下腹膨隆，可捫及大小約15*10cm質(zhì)硬包塊，無明顯觸痛，邊界不清，肛指檢提示：前列腺兩側(cè)可捫及巨大腫塊，質(zhì)硬，無明顯觸痛，前列腺部質(zhì)硬，中央溝變淺，左側(cè)下肢腫脹明顯，活動(dòng)受限。生化腎功檢查：肌酐193umol/l，肝膽胰脾彩超未見異常，泌尿系彩超提示：左側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎積水，胸片正常，PSA 4.3ng/ml。全腹CT增強(qiáng)提示：盆腔內(nèi)見一巨大腫塊，大小約13.5*11*6cm，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，上至髂窩，下至盆底，左至髂腰肌，內(nèi)緣貼近膀胱左側(cè)壁，后份累及骶前間隙，膀胱、直腸受壓向右推移，病灶包裹左側(cè)髂動(dòng)脈及左側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張明顯，左側(cè)腎盂重度積水，右側(cè)腎盂輕度積水。行前列腺穿刺活檢術(shù)免疫組化提示：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后在全身麻醉下行腫瘤探查術(shù)，膀胱造瘺術(shù)，左側(cè)腎造瘺術(shù)，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中見：包塊質(zhì)硬，與周圍器官組織粘連緊密，活動(dòng)度較小，左側(cè)輸尿管被腫瘤包裹。術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持、改善腎功，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后予以CHOP方案化療（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松），患者腎功恢復(fù)正常，肌酐78umol/l，左側(cè)下肢腫脹明顯改善，精神飲食好轉(zhuǎn)。

2 討論

概述：前列腺淋巴瘤在前列腺腫瘤中少見，近幾年國(guó)內(nèi)有些報(bào)道，由于術(shù)前診斷困難，患者臨床表現(xiàn)不同，所以治療方式選擇差異較大。

2.1 臨床表現(xiàn) 該腫瘤多發(fā)生于中老年人，病變可累及多個(gè)臟器和組織如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、心臟、肺、肝、脾、腎和腎上腺等。因病變累及不同的組織器官，患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、感覺異常、意識(shí)障礙、癲癇等神經(jīng)癥狀，皮膚紅斑及皮下結(jié)節(jié)，肝脾腫大等[1～5]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道8例患者，患者中位年齡為70歲（65～80 歲）。病程時(shí)間不等， 惡性者較短， 主要表現(xiàn)不同程度進(jìn)行性排尿困難， 嚴(yán)重時(shí)伴尿儲(chǔ)留及血尿，有些伴排大便困難及下肢腫脹為主要臨床表現(xiàn)， 腫瘤體積多數(shù)較大： 體積基本大于300ml。本組1例發(fā)病年齡71歲，病程2年，腫瘤導(dǎo)致患者大小便困難，左側(cè)腎臟重度積水，左側(cè)下肢腫脹明顯。血清PSA 4.3ng/ml。

影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～圖4：圖1表現(xiàn)為腫瘤壓迫輸尿管至左側(cè)腎盂積水，圖2～圖4表現(xiàn)為腫瘤巨大，周圍組織受壓明顯：

2.2.病理特點(diǎn) 組織學(xué)表現(xiàn)為相對(duì)單一的形態(tài)學(xué)、體積較大的淋巴細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19、CD20及CD79a，多數(shù)表達(dá)表面Ig，不表達(dá)TdT。該組腫瘤常見的分子遺傳學(xué)改變是BCL6基因突變。腫瘤表達(dá)譜cDNA芯片的研究，根據(jù)不同的基因表型將DLBCL分為兩組：①生發(fā)中心B細(xì)胞來源DLBCL，存在BCL6基因表達(dá)上調(diào)，腫瘤細(xì)胞表達(dá)生發(fā)中心標(biāo)記BCL6和CD10；②生發(fā)中心外活化B細(xì)胞來源DLBCL，腫瘤細(xì)胞不表達(dá)BCL6和CD10，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了DLBCL的異質(zhì)性。

本病例免疫組化表現(xiàn)：符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，單種珠性，侵襲性。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD20（+）、CD3（-）、CD56（-）、GranzymcB（-）、CD10（-）、bcl-6（-）、MUM-1（-）、MPO（-）、Ki-67陽性率均為80%，EB病毒原位雜交：EBER（-），免疫表型提示：腫瘤來源于生發(fā)中心細(xì)胞（GCB）。見圖5

圖5

細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞形態(tài)多樣，可類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、間變大細(xì)胞或漿母細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)中等量，常嗜堿性，細(xì)胞核圓形或卵圓形，軟色質(zhì)邊集，有單個(gè)或多個(gè)核仁。

2.3 診斷及鑒別診斷 診斷：本病主要表現(xiàn)為排尿困難，一般起初難以分辨良性或惡性前列腺增生，在行前列腺穿刺活檢或手術(shù)后經(jīng)病理檢查才能明確診斷。

鑒別診斷：前列腺淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)與前列腺巨大纖維瘤表現(xiàn)類似，主要表現(xiàn)為前列腺區(qū)域及膀胱兩側(cè)巨大實(shí)性占位，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難及大便困難；

前列腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)與前列腺癌區(qū)分困難， 一般只有組織活檢才能明確診斷， 針吸細(xì)胞學(xué)無意義 。M ayo醫(yī)院將符合以下條件者判斷為原發(fā)性前列腺淋巴瘤： ①癥狀由前列腺增大引起； ②僅有前列腺及周圍結(jié)締組織受侵犯； ③發(fā)現(xiàn)前列腺病灶后， 1個(gè)月無其他部位受累[6] 。前列腺非霍奇金淋巴瘤的診斷依靠免疫組化方法， 治療之前， 必須確定組織病理學(xué)診斷。前列腺惡性淋巴瘤與前列腺癌治療不同， 可選擇敏感的聯(lián)合化療或綜合化療， 原發(fā)性前列腺惡性淋巴瘤經(jīng)過系統(tǒng)的CHOP方案可獲完全臨床緩解或穿刺結(jié)果找不到惡性淋巴瘤細(xì)胞[7] 。

2.4 治療及預(yù)后 本病治療根據(jù)患者的浸潤(rùn)程度選擇不同的方式。手術(shù)多不能完整切除腫瘤，主要為姑息性手術(shù)治療，協(xié)助解決患者排尿情況及壓迫癥狀，可進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。診斷明確后行CHOP方案化療，多可獲得滿意效果。大多數(shù)的大B細(xì)胞淋巴瘤患者臨床進(jìn)展快、預(yù)后差，但如果病變僅局限于某一器官或組織如 僅累及皮膚或腎臟，行手術(shù)及化療后則患者的預(yù)后較好[8，9]。本例患者雖然手術(shù)困難，但姑息手術(shù)后采用化療，患者腎功及梗阻癥狀改善明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ferreri A J，Dognini G P，Campo E，et al.Variations in clinical presentation，frequency of hemophagocytosis and clinical behavior of intravascular lymphoma diagnosed in different geographical regions [J].Haematologica，2007，92（4）：486-492.

[2] Srivatsa S，Sharma J，Logani S.Intravascular lymphoma：an unusual diagnostic outcome of an incidentally detected adrenal mass[J].Endocr Pract，2008，14（7）：884-888.

[3] Shiraki K，Sugimoto K，Deguchi M，et al.Hepatic intravascular large B cell lymphoma[J].Intern Med，2007，46（20）：1761-1762.

[4] Mihaljevic B，Sternic N，Skender Gazibara M，et al.Intravascular large B-cell lymphoma of central nervous system - a report of two cases and literature review[J].Clin Neuopathol，2010，29（4）：233-238.

[5] Szots M，Szomor A，Kover F，et al.Intravascular lymphomatosis of the nervous system[J].J Neurol，2008，255（10）：1590-1592.

[6] 盧 東， 田建華， 李 銘， 等. 前列腺肉瘤6 例[J] . 中國(guó)腫瘤臨床， 2005， 32 （ 12） ： 712-714.

[7] Mouned j-iBoundiaf L， Culin e S， Devoldere G， et a l. Prmi ary， h igh ly malignan tB cell lymphoma of the p rostate. Ap ropos of a case and review of the literature [J].Bu ll Cancer， 1994， 81 （ 4 ） ： 334-337.

[8] Kong Y Y，Dai B，Sheng W Q，et al.Intravascular large B-cell lymphoma with cutaneous manifestations：a clinicopathologic，immunophenotypic and molecular study of three cases[J].J Cutan Pathol，2009，36（8）：865-870.

[9] Kameoka Y，Takahashi N，Komatsuda A，et al.Kidney-limited intravascular large B cell lymphoma：a distinct variant of IVLBCL[J].Int J Hematol，2009，89（4）：533-537.

編輯/許言