2011～2013年多重耐藥菌的臨床分析

摘要：目的 對2011～2013年我院臨床分離致病菌耐藥監(jiān)測結(jié)果作綜合分析，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。方法 開展細(xì)菌耐藥目標(biāo)性檢測，對多重耐藥菌病原菌分布、標(biāo)本種類及抗生素耐藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果 通過開展監(jiān)測，采取綜合處理措施，有效控制了多重耐藥菌感染。結(jié)論 細(xì)菌耐藥性逐年增長，耐藥檢測十分必要。

關(guān)鍵詞：多重耐藥菌；多重耐藥；臨床分析

抗生素在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用，拯救了許多患者的生命，但聰明的細(xì)菌無1例外地學(xué)會了與新的抗生素相對抗的策略，隨時適應(yīng)新的環(huán)境，改變自己，造成了臨床醫(yī)生在治療中的困難。耐藥監(jiān)測多重耐藥菌（MDROs），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗生素同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。目前多重耐藥菌已經(jīng)成為臨床難題和公共衛(wèi)生的威脅，其防控是當(dāng)前院感防控最大的挑戰(zhàn)之一[2]。為了掌握本院MDROs感染情況，探討有效護(hù)理措施，對我院2011～2013年開展多重耐藥菌感染的監(jiān)測，采取綜合處理措施，有效預(yù)防了MDROs醫(yī)院感染發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011～2013年，我院住院的279例MDROs患者的痰液、尿液、分泌物等作為研究對象，

1.2監(jiān)測方法及內(nèi)容 采用目標(biāo)性監(jiān)測的方法，搜集患者一般資料、病原菌的種類、感染部位、耐藥情況、采取下發(fā)防控通知書的方法，督促護(hù)理人員落實(shí)控制措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 描述性研究，橫斷面調(diào)查。

2 結(jié)果

2011～2013年各類耐藥菌株數(shù)呈上升趨勢，見表1。

2011～2013年住院患者中多耐藥菌感染為279例，其中大腸埃希菌74例占26.52%；銅綠假單胞菌42例占15.05%；肺炎克雷白肺炎亞種23例占8.24%；產(chǎn)氣腸桿菌12例占4.30%；陰溝腸桿菌23例占8.24%；奇異變形桿菌13例占4.66%；粘質(zhì)沙雷菌13例占4.66%；嗜麥芽假單胞菌12例占4.30%；鮑氏不動桿菌18例占6.45%；屎腸球菌16例占5.73%；金黃色葡萄球菌22例占7.89%。耐藥菌株大腸埃希菌占首位，2011年大腸埃希菌15例占耐藥菌總數(shù)的34.88%；2012年25例占25%；2013年34例占17.65%。十一種耐藥菌株從2011～2013年呈上升趨勢，構(gòu)成比如下：2011年大腸桿菌20.27%；銅綠假單胞菌19.05%；肺炎克雷白肺炎亞種21.74%；產(chǎn)氣腸桿菌41.67%；陰溝腸桿菌21.74%；奇異變形菌0；粘質(zhì)沙雷菌0：嗜麥芽假單胞菌0；鮑氏不動桿菌27.78%；屎腸球菌0；金黃色葡萄球菌0. 2012年大腸桿菌33.78%；銅綠假單胞菌33.33%；肺炎克雷白肺炎亞種4.78%；產(chǎn)氣腸桿菌66.67%；陰溝腸桿菌34.78%；奇異變形菌46.15%；粘質(zhì)沙雷菌38.46%：嗜麥芽假單胞菌41.67%；鮑氏不動桿菌27.78%；屎腸球菌43.75%；金黃色葡萄球菌40.91%. 2013年大腸桿菌45.95%；銅綠假單胞菌47.62%；肺炎克雷白肺炎亞種43.48%；產(chǎn)氣腸桿菌83.33%；陰溝腸桿菌43.47%；奇異變形菌53.85%；粘質(zhì)沙雷菌61.54%：嗜麥芽假單胞菌58.33%；鮑氏不動桿菌44.44%；屎腸球菌56.25%；金黃色葡萄球菌59.09%.

3 結(jié)論

從我院2011～2013年臨床分離致病菌耐藥監(jiān)測結(jié)果作綜合分析可以看出11種耐藥菌株呈逐年上升趨勢，這與抗生素的濫用有很大的關(guān)系。

美國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)（NNIS）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全美182家醫(yī)院內(nèi)，引起醫(yī)院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年為2.4%，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。 在歐洲，據(jù)估計(jì)每年至少25000人死于五種耐藥細(xì)菌導(dǎo)致的感染。歐洲CDC-29個國家傳染病最新調(diào)查報(bào)告，44%的英國醫(yī)院存在高抗藥性的MRSA，其中MRSA的變種于2006年襲擊了英國國家醫(yī)院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保護(hù)署已向各大醫(yī)院發(fā)出預(yù)警并在全國范圍內(nèi)監(jiān)控。前些年全世界一些國家已經(jīng)先后報(bào) 前些年全世界一些國家已經(jīng)先后報(bào)道出現(xiàn)了耐萬古霉素金黃色葡萄球（VRSA）感染病例 僅2007年11月，美國就有55名患者被確認(rèn)感染 VRSA 。耐萬古霉素腸球菌（（VRE）逐年增高。 美國CDC統(tǒng)計(jì)1988到～1993年ICU病房 VRE的感染率增加了34 倍；2004年報(bào)道VRE是導(dǎo)致醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中大約1/3的感染。細(xì)菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象，是千百年來微生物進(jìn)化的結(jié)果。細(xì)菌的抗藥性是細(xì)菌進(jìn)化選擇的結(jié)果，抗生素的濫用加劇了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。細(xì)菌在生長繁殖過程中會產(chǎn)生耐藥性基因的突變，在使用抗生素的選擇壓力下，耐藥性細(xì)菌被篩選出來并優(yōu)勢繁殖。天然耐藥：固有抗藥基因 。后天獲得耐藥： ---基因突變產(chǎn)生耐藥性； ---基因轉(zhuǎn)移獲得抗藥性。基因轉(zhuǎn)移在院內(nèi)環(huán)境中很容易產(chǎn)生，是由于大量抗菌藥物的使用引起的細(xì)菌高選擇性生存。

所有研究均證明多重耐藥菌感染呈逐年上升趨勢，這是我們醫(yī)學(xué)界面臨的又一大難題。

4 討論

近年來由于抗生素濫用、各種有創(chuàng)診療和導(dǎo)管操作技術(shù)的普及以及重癥監(jiān)護(hù)單元的增加，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要感染類型包括尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、重癥監(jiān)護(hù)病房感染等。治療十分棘手。耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，是擺在中西醫(yī)臨床工作者和遠(yuǎn)遠(yuǎn)感染管理者面前的難題。

4.1MDROs感染分析 基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、不合理應(yīng)用抗生素誘發(fā)多重耐藥菌感染或交叉感染。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，規(guī)范的護(hù)理措施，是預(yù)防MDROs感染和院感暴發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.2相關(guān)處理措施

4.2.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理 開展《MDROs感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識，切實(shí)做好預(yù)防控制。

4.2.2制定MDROs感染防控制度和預(yù)警機(jī)制 開展目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)MDROs感染的患者，細(xì)菌室及時上報(bào)控感科，控感科下發(fā)防控通知書，臨床科室落實(shí)防控措施。

4.2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》加強(qiáng)手衛(wèi)生知識宣傳，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，在床尾、治療車配備速干手消毒劑，督促護(hù)理人員衛(wèi)生洗手或手消毒[3]。

4.2.4嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施 ①M(fèi)DROs感染患者，單間隔離，或同類感染者安置在同一病房，專人對患者進(jìn)行診療護(hù)理，設(shè)隔離標(biāo)識。接觸傷口、黏膜、糜爛面、血液、體液等戴手套，必要時穿隔離衣。限制探視、陪護(hù)?；颊呷z查，通知接收科室做好消毒隔離及防護(hù)；②醫(yī)療器械消毒：一般的醫(yī)療器械，如聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、輸液架應(yīng)專用，每天用75%乙醇擦拭消毒。

4.3為了減少多重耐藥菌耐藥菌感染的機(jī)率，醫(yī)務(wù)工作者必須做好以下幾點(diǎn)。

4.3.1加強(qiáng)重點(diǎn)患者群體的管理 由于多重耐藥菌多發(fā)生在醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、外科病房、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房、感染科病房等病區(qū)，因此對以上病區(qū)的患者，要了解其既往用抗菌藥物的情況，詳細(xì)詢問既往基礎(chǔ)病史，了解其綜合體質(zhì)狀況和機(jī)體免疫功能，尤其是既往接受過廣譜抗菌藥物治療效果不佳的患者、留置各種管道和使用免疫抑制藥病的患者應(yīng)作為重點(diǎn)人群進(jìn)行關(guān)注，從開窗通風(fēng)、醫(yī)務(wù)人員手消毒、床旁隔離、醫(yī)療物品消毒、房間消毒等皆需要格外重視和落實(shí)。對醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育、強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)。

4.3.2嚴(yán)格實(shí)施隔離和診療消毒規(guī)范 對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播，盡量選擇單間隔離，隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間，沒有條件實(shí)施單間隔離時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。醫(yī)護(hù)人員在查房和護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將疑似或確診多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、血液、體液及排泄物引流液時，應(yīng)戴手套穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、欄桿和床頭桌、門把手）等采用消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。

4.3.3重視中醫(yī)藥在提高感染者自身免疫功能方面的作用 中醫(yī)認(rèn)為多重耐藥菌屬于\"風(fēng)溫、濕溫\"，其致病必須有機(jī)體正氣不足為前提，也即是《內(nèi)經(jīng)》所言：\"正氣存內(nèi)，邪不可干\"、\"邪之所湊，其氣必虛\"，因此治療多重耐藥菌感染一定要自始至終貫徹扶正氣為主的理念，在扶正氣的治則的基礎(chǔ)上配合清熱化濕、清氣涼營、芳香化濁、化痰活血等治法，往往可起到提高患者生活質(zhì)量、多重耐藥菌重新回歸藥物敏感以及臟腑各項(xiàng)功能治標(biāo)好轉(zhuǎn)的療效，對多重耐藥菌感染的中醫(yī)治療有效方劑主要有：當(dāng)歸六黃湯、芪術(shù)溫膽湯、芪術(shù)清營湯、六君陷胸湯等。

4.3.4合理使用抗菌藥物 切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實(shí)施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測體系。加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力，及時提供和報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，對多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢要及時報(bào)告管理部門以及相關(guān)臨床科室，并定期公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況。

參考文獻(xiàn)：

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[2]范玉成，方平.醫(yī)院傳染病信息管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6（11）：131-132.

編輯/成森