中醫(yī)辨證治療糖尿病便秘研究

摘要：便秘是發(fā)病率較高的糖尿病神經(jīng)性病變的并發(fā)癥，近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)其研究不斷深入，本文就中西醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)以及中醫(yī)治法治則進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病便秘；中醫(yī)辨證；治則；治法

近年來糖尿病患者的發(fā)病率呈逐年提高的趨勢(shì)，伴隨而來的便秘這種并發(fā)癥更是嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。臨床觀察可見在糖尿病患者中大便秘結(jié)的發(fā)病率很高，主要表現(xiàn)為有糖尿病病史且大便干結(jié)，排便費(fèi)力，排便時(shí)間增加，大便次數(shù)減少，糞便在體內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，輕者3～5 d，重者可達(dá)1 w以上，更有甚者需要灌腸才能解下，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。從中醫(yī)角度來看此病有多種治法治則，臨床治療應(yīng)注意辨證論治，根據(jù)具體病情遣方用藥。

1糖尿病便秘的病因病機(jī)

1.1糖尿病便秘的西醫(yī)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病便秘的主要病因是由于長(zhǎng)期高血糖而導(dǎo)致的腸胃植物神經(jīng)受損使得胃動(dòng)力低下、胃排空延遲，導(dǎo)致患者大便長(zhǎng)時(shí)間在腸道停留，水分過度吸收，大便干結(jié)不易排出而導(dǎo)致便秘。便秘使患者生活質(zhì)量下降，影響患者情緒，使胰島素抵抗增加，各種激素如腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，成為血糖升高的誘因之一。

目前西醫(yī)治療便秘主要根據(jù)便秘輕重、病因和類型，采用綜合治療，包括一般生活治療、藥物治療、心理療法、生物反饋訓(xùn)練和手術(shù)治療等，以恢復(fù)正常排便生理。

1.2糖尿病性便秘的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 糖尿病的中醫(yī)辨證應(yīng)屬\"消渴\"范疇，其病變的臟腑為肺脾腎。肺氣不足，則津液不布，腸枯而便秘；脾氣虛弱而至運(yùn)化功能減退，其升降失司，津液不能化生輸布，則腸道干枯，大便難下。腎主藏精、主二便、主納氣，其開竅于二陰。腎氣不足推動(dòng)無力，或腎陽(yáng)不足，溫煦無力，以致大便難下。由此可見糖尿病便秘也有其自身的特異性。

古代醫(yī)家對(duì)此多有闡述：《諸病源候論大便難候》中指出引起便秘的病因多與五臟不調(diào)陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)有關(guān)。金元時(shí)期的《醫(yī)學(xué)啟源六氣方治》中首次提出虛秘、實(shí)秘之別，且主張?zhí)撁刎?zé)氣，實(shí)秘責(zé)物。這種虛實(shí)分類治療經(jīng)后世的不斷發(fā)展和充實(shí)，至今仍是臨床上論治便秘的綱領(lǐng)。張景岳在《景岳全書雜證謨秘結(jié)》中把便秘分為了陰結(jié)陽(yáng)結(jié)兩類，有火的是陽(yáng)結(jié)，無火的則是陰結(jié)，進(jìn)一步闡明了兩者的病機(jī)與治則?！兜は姆ㄔ锝Y(jié)》中認(rèn)為便秘是因?yàn)檠佟?/p>

2糖尿病便秘的中醫(yī)治法治則

2.1從潤(rùn)腸行氣泄熱論治 新康何大夫[1]認(rèn)為消渴的病機(jī)多為遷延日久，陰津虧損、燥熱內(nèi)盛，易致氣、血、陰、陰陽(yáng)虛衰，并常與熱盛、濕熱、氣滯、血瘀等互結(jié)而呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象，這些因素一旦影響到大腸的傳導(dǎo)功能極易引發(fā)便秘。

何氏以消渴潤(rùn)腸方治療糖尿病便秘，方中以生地配知母并且加麥冬、玄參、白芍、石斛滋陰生津來增液以行舟；火麻仁、郁李仁合用調(diào)節(jié)大腸氣血，柏子仁潤(rùn)腸通便，桃仁活血潤(rùn)腸，且此四藥俱有良好的潤(rùn)腸作用；生何首烏養(yǎng)血滋陰、潤(rùn)腸通便，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，二藥配合生地滋陰養(yǎng)血，以潤(rùn)腸燥；枳實(shí)、木香可下氣寬腸助通便。臨證時(shí)隨癥加減為：氣虛酌加生黃芪、白術(shù)；血瘀酌加三七、川芎；陰虛明顯酌加天花粉、烏梅；腹脹明顯酌加厚樸、紫蘇梗；濕熱蘊(yùn)結(jié)酌加大黃、萊菔子。全方共奏滋陰清熱、養(yǎng)血活血、行氣解郁、潤(rùn)燥通便之功。

結(jié)果顯示，患者各項(xiàng)指標(biāo)在采用此方治療后均見明顯好轉(zhuǎn)，臨床總有效率達(dá)90.0%，療效顯著；治療后治療組FBG>P2hBG及HbA1c均低于對(duì)照組，說明患者的血糖也得到改善。

2.2從補(bǔ)腎潤(rùn)燥論治 在《素問陰陽(yáng)別論》中認(rèn)為腸胃結(jié)熱，口渴善饑，津液枯涸，發(fā)為消渴。消渴的先天因素是素體陰虛和腎精虧虛，后天因素是陰津虧損，燥熱熾盛，燥熱盛則更傷陰精氣血，進(jìn)而臟腑失調(diào)，引發(fā)消渴?！蹲C治匯補(bǔ)秘結(jié)》中認(rèn)為腎主五液，腎陰虧虛致津液耗竭而大便燥結(jié)?！侗孀C錄大便秘結(jié)門》認(rèn)為肺能生水，且與大腸相表里，滋陰潤(rùn)肺可救大腸燥結(jié)之急。張氏[3]認(rèn)為糖尿病便秘是由于胃腸燥熱，陰液虧虛，腸失濡潤(rùn)所導(dǎo)致；長(zhǎng)時(shí)間便秘，血?dú)夂膫?，氣虛則無推動(dòng)之力，便秘更加嚴(yán)重。吳氏[4]認(rèn)為腎、肺、大腸、脾等臟器與糖尿病便秘關(guān)系密切，其中兩個(gè)核心病因和病機(jī)是\"燥\"和\"結(jié)\"。

裴氏[2]針對(duì)糖尿病便秘\"燥\"、\"結(jié)\"的病機(jī)，臨證采用潤(rùn)通之法。方中肉蓯蓉、黃精、牛膝、玄參補(bǔ)益腎陰腎精，增液以行舟；決明子潤(rùn)腸通便，適用于腸燥所致便秘；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便；瓜蔞仁、桃仁、杏仁油脂類含量高，潤(rùn)腸作用較好，且杏仁開宣肺氣，配合萊菔子可通腸腑；枳殼下氣寬腸助通便，升麻升清陽(yáng)降濁陰；知母滋陰降火，防止陰虛生熱。臨證時(shí)需隨癥加減：體虛疲勞且易汗的，加生白術(shù)、炙黃芪；口干，加天冬和天花粉；腹脹痛，加厚樸、紫蘇梗；大便秘結(jié)嚴(yán)重的，加制大黃；陰虛有熱，加焦梔子、生地黃和蒲公英；小便頻數(shù)，加芡實(shí)和益智仁；視物模糊，加菊花、枸杞。

臨床觀察中顯示，潤(rùn)通方總有效率高于對(duì)照組，且便秘癥狀緩解的時(shí)間也較對(duì)照組短。

2.3從益氣健脾論治 常州市袁群[5]認(rèn)為：糖尿病患者或因胃腸津液耗傷，燥熱內(nèi)結(jié)，而致使腸道干枯，大便干結(jié)；或因久病氣陰耗傷，氣虛而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)無力，陰傷津虧則不能有效維持大腸潤(rùn)澤，從而導(dǎo)致便秘。治療上應(yīng)以潤(rùn)腸滋腎、益氣健脾為主。

袁氏以益氣健脾滋陰潤(rùn)腸劑治療此病，方中黃芪、白術(shù)、太子參、淮山藥益氣健脾，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)；何首烏、蓯蓉、當(dāng)歸、生地黃滋陰生津、益腎養(yǎng)血；火麻仁潤(rùn)燥滑腸，枳殼、厚樸可以條暢氣機(jī)、加強(qiáng)推動(dòng)之力；炙甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥相合，益氣增液，潤(rùn)腸通便。全方通便作用緩和，重在扶正固本，調(diào)整腸胃功能。臨床應(yīng)用總有效率為88.1%。

2.4從益氣增液論治 浙江陳氏、鄭氏[6]應(yīng)用黃芪養(yǎng)陰潤(rùn)燥方治療此病，隨證加減。作者認(rèn)為其病機(jī)主要為燥熱偏盛，陰津虧損。方中用生地、玄參、麥冬滋陰生津，黃芪補(bǔ)益脾氣，佐陳皮理氣行滯，輔以杏仁降氣潤(rùn)腸，肉蓯蓉、火麻仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)、潤(rùn)腸通便。全方既能攻下，又不傷正，臨證時(shí)隨證用藥。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，此方治療糖尿病氣陰兩虛型便秘療效滿意。

曹氏[7]認(rèn)為其病機(jī)總離不開氣陰兩虛，腸燥失潤(rùn)，氣機(jī)郁滯，通降失司。陰虛氣虛導(dǎo)致血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，致腸道失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致大便秘結(jié)。脾虛則清陽(yáng)不升，污濁之氣不能排出，故其方中大劑量使用黃芪以補(bǔ)脾肺之氣，配以白術(shù)，茯苓健脾益氣，以通腑氣，肺氣充足，則大腸傳導(dǎo)有力。生地、肉蓯蓉、白芍、何首烏養(yǎng)陰潤(rùn)燥，增液行舟。枳實(shí)、厚樸行氣通腑。枳實(shí)、白芍，行氣和血。桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便。紫苑降氣理肺，開上竅以通下竅。諸藥配合從而達(dá)到益氣滋陰，潤(rùn)腸通便的目的。臨床應(yīng)用效果顯著。

2.5從健脾理肺論治 周鷹[8]認(rèn)為糞便雖然出于魄門，然而大腸內(nèi)糟粕下行排出體外還需要脾氣的傳輸和肺氣的輸降。肺氣的壅滯和脾虛的失運(yùn)常導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。大腸傳導(dǎo)遲緩，糟粕難于下行，而成便秘。肺脾兩臟氣血不足隨著糖尿病病程的進(jìn)展而出現(xiàn)，便秘因此而生。

作者擬健脾理肺湯治療，方中白術(shù)為君，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化；紫苑為臣，理肺降氣，開上竅以通下竅；佐藥用肉蓯蓉，潤(rùn)腸通便而不傷正氣；使藥為枳殼、升麻，一升一降，條暢氣機(jī)，全方共奏運(yùn)腸通便、健脾理肺之效。臨證加減為：腸燥內(nèi)熱、陰血虧虛、糞便堅(jiān)硬者可加玄參、麥冬、生地、首烏、大黃等；糞質(zhì)粘膩、濕濁滯腸者可加半夏、蒼術(shù)、厚樸、瓜蔞等；肺失清肅、咳嗽胸悶可加麻黃、桔梗、杏仁等；血瘀者可加桃仁、當(dāng)歸。治療50例患者，總有效率為92%。

2.6從瘀熱互結(jié)論治 徐州黃永儼[9]認(rèn)為此病的根本治則為攻補(bǔ)結(jié)合，通積下滯，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血的平衡，當(dāng)以\"下之而勿傷正氣\"為原則。方用桃核承氣湯加減。臨證加減為：氣滯者酌加檳榔、枳殼，氣虛者酌加黃芪、黨參，血虛者酌加肉蓯蓉、歸尾，陰虛者酌加生地、玄參。方中大黃、桃仁二藥并用，瘀熱并治；桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃通便泄熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏泄熱通下、逐瘀活血之功。以此法治療糖尿病便秘患者22例有效率為100%。

2.7從溫中健脾論治 劉學(xué)勤[10]認(rèn)為：糖尿病基本病機(jī)是燥熱內(nèi)盛、陰津虧耗。津虧腸燥，水不行舟，易出現(xiàn)便秘；若加之消渴日久不愈，或久服瀉下之劑，或年老體弱，脾胃虛弱，升降失常，運(yùn)轉(zhuǎn)無力，則更易引發(fā)便秘?；颊叨嗯K腑失調(diào)，陰陽(yáng)錯(cuò)亂，中氣敗壞，若不用藥常五六日不大便，腹痛納差，神疲面黃，口淡乏味，虛不勝攻，若用大黃之類的攻下藥，初則有效再用則無效，久病必加重病情。方用理中湯加減化裁，取其塞因塞用，補(bǔ)中求通之意。方中用人參，益氣生津止渴、健脾補(bǔ)肺，炙甘草甘平，緩急止痛、健脾益氣。二藥相合，補(bǔ)氣養(yǎng)陰；白術(shù)甘辛，補(bǔ)氣健脾，干姜辛溫，二藥相伍，辛以和陽(yáng)，又與人參相合，可化燥氣，溫而不傷津液，干姜鎮(zhèn)守中焦，以其辛溫之性助人參、白術(shù)之健運(yùn)，行甘草之迂緩，使補(bǔ)而不滋膩，振奮中氣，恢復(fù)機(jī)能，運(yùn)化正常，則大便可不攻自通。臨證時(shí)可適當(dāng)?shù)募訙p，療效可靠。

從所收集的文獻(xiàn)中我們看出，在治療糖尿病便秘的過程中，醫(yī)生的切入點(diǎn)各有不同。有醫(yī)生從病理產(chǎn)物進(jìn)行論治，如：血瘀、氣滯、痰凝等等；有的醫(yī)生從臟腑之間的關(guān)系進(jìn)行論治，如：肝脾失和、脾胃失和等等。但是無論是從臟腑還是從病理產(chǎn)物入手，都有一個(gè)共同點(diǎn)，就是要根據(jù)具體癥候辨證治療，針對(duì)性的遣方用藥，調(diào)節(jié)臟腑之間的關(guān)系，消除各種病理產(chǎn)物，恢復(fù)肌體的正常生理功能，從而減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，最終達(dá)到治療的目的。

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編輯/肖慧