45例踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療的臨床總結(jié)

摘要：目的 觀察踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的臨床效果。方法 對45例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，并運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡觀察踝關(guān)節(jié)病變情況。結(jié)果 術(shù)后48h 6例有關(guān)節(jié)疼痛、輕度腫脹，1w后好轉(zhuǎn)，余無明顯關(guān)節(jié)疼痛。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎近期療效滿意。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；骨折；關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性；關(guān)節(jié)鏡

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病，多繼發(fā)于骨折術(shù)后或創(chuàng)傷后，以關(guān)節(jié)軟骨退行性變與繼發(fā)軟骨增生及骨化為病理特點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要以疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及行走能力減退為主。踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上較常見，約占全部骨折4%[1]。傳統(tǒng)的治療方法，以口服消炎止痛類藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等，療效均不理想，而且大部分患者治療后會出現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我科2011年8月～2014年1月運(yùn)用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療45例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組45例，男27例，女18例；年齡28～57歲，平均 41.5歲。病變部位：左踝29例，右踝16例，均為單側(cè)。骨折至手術(shù)時(shí)間12～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月。45例均有明確踝關(guān)節(jié)外傷史，其中外踝骨折10例，內(nèi)踝骨折8例，雙踝骨折12例，雙踝骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離6例，3踝骨折6例，polin骨折3例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確外傷史及手術(shù)內(nèi)固定治療。踝關(guān)節(jié)骨折按AO分型：A型20例，B型15例，C型10例，分別接受了外踝鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)踝空心釘或張力帶內(nèi)固定，入組標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后骨折已愈合，患側(cè)踝關(guān)節(jié)有疼痛，腫脹，絞鎖和/或伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，具有典型的踝關(guān)節(jié)疼痛與僵硬，活動(dòng)后疼痛癥狀加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，表現(xiàn)在背屈、趾屈、內(nèi)、外旋、內(nèi)、外翻活動(dòng)均受限。X線檢查示：關(guān)節(jié)軟骨退變，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不平整，踝穴間距不等寬，脛距關(guān)節(jié)間隙大于3mm。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)骨折未愈合。②局部軟組織條件差，活動(dòng)性感染等。③X線檢查脛距關(guān)節(jié)間隙小于3mm，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失明顯。④雖然影像學(xué)檢查有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，但患者并沒有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀。⑤踝關(guān)節(jié)腫瘤，踝足部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等。⑥穿刺點(diǎn)局感染者。⑦凝血功能異常者。⑧其他不能合作者。在治療前向患者告知治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.4方法 患者均采取仰臥位，踝關(guān)節(jié)后墊小枕使其抬高，用繩結(jié)扣于踝關(guān)節(jié)下方，足踩持續(xù)牽引。以便于操作關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。皆采用硬膜外麻醉，選用前內(nèi)、前外側(cè)入路。術(shù)前標(biāo)記： 前外側(cè)入路位于第3腓骨肌腱外側(cè)的脛距關(guān)節(jié)水平處，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。術(shù)中用繩結(jié)扣于踝關(guān)節(jié)下方，必要時(shí)助手配合徒手牽引繩結(jié)進(jìn)行持續(xù)牽引。先用小刀在前內(nèi)、前外入路（術(shù)前標(biāo)記處）切開皮膚3mm，再用小彎鉗進(jìn)行鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，采用普通注射器針頭經(jīng)前外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔，并注入0.9%氯化鈉注射液20～30ml，使關(guān)節(jié)腔充盈。后用鈍性穿透器帶套管穿刺關(guān)節(jié)腔直到有液體流出，完成置鏡過程。在內(nèi)側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，外側(cè)入路用于進(jìn)手術(shù)器械，兩入路可互換使用。采用30°直徑4mm鏡頭的關(guān)節(jié)鏡觀察踝關(guān)節(jié)病變情況。鏡檢后分別用關(guān)節(jié)鏡刨削器對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面、軟骨損傷引起的關(guān)節(jié)面磨損和剝脫軟骨進(jìn)行刨削，直至關(guān)節(jié)面軟骨大致平整，有骨贅形成者改用磨鉆將骨贅清除，再用射頻汽化儀對軟骨面進(jìn)行裂隙修整、固縮、殘留病變滑膜切除并徹底止血。對于假性半月板形成的患者鏡下用電極棒進(jìn)行切割、汽化。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的患者常規(guī)鏡下行游離體取出。術(shù)后生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，排盡關(guān)節(jié)腔積液，皮內(nèi)縫合傷口。術(shù)中可見以下情況：①滑膜增生變性，以內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙為明顯。②脛距關(guān)節(jié)軟骨退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨損傷，剝脫，游離的骨軟骨碎片等。③內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，松弛，外側(cè)下脛腓聯(lián)合增寬，韌帶松弛等。以上病變分別在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除，游離骨軟骨碎片取出，損傷的軟骨行射頻成型術(shù)，松弛的韌帶行射頻皺縮術(shù)。沖洗閉合傷口，關(guān)節(jié)內(nèi)注入\"透明質(zhì)酸鈉\"2ml，閉合傷口。術(shù)后無菌輔料包扎傷口，麻醉清醒后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主、被動(dòng)活動(dòng)，不負(fù)重。2w后拆線。對腫脹、疼痛反應(yīng)不嚴(yán)重者可逐漸加大功能鍛煉頻率，術(shù)后3w始逐漸負(fù)重功能鍛煉。

2結(jié)果

術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡下見慢性滑膜炎性增生45例（100.0%），脛骨下端前緣骨贅19例（42.22%），距骨頸部骨贅7例（15.5%），距骨關(guān)節(jié)軟骨損傷10例（22.2%），脛骨關(guān)節(jié)軟骨損傷6例（13.3%），游離體3例（6.6%）。術(shù)后48h 6例有關(guān)節(jié)疼痛、輕度腫脹，1w后好轉(zhuǎn)，余無明顯關(guān)節(jié)疼痛。45例隨訪12～25個(gè)月，平均18.2個(gè)月。

3討論

3.1骨折后形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因 骨折后踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是指在踝關(guān)節(jié)損傷后導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)間隙邊緣骨贅形成及關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化為特征的慢性骨關(guān)節(jié)炎疾病。踝關(guān)節(jié)骨折后及手術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨不可避免地受到損傷。由于骨折后復(fù)位不佳關(guān)節(jié)面不平整進(jìn)一步導(dǎo)致畸形愈合等原因可以出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)面磨損，關(guān)節(jié)軟骨表面在承受壓力部位發(fā)生軟化、斷裂，逐漸呈片狀脫落而使軟骨變薄甚至消失，軟骨下骨質(zhì)裸露、增生硬化，最終形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是指通過關(guān)節(jié)鏡行軟骨修整，游離體、骨贅摘除，滑膜刨削等手術(shù)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變，使關(guān)節(jié)疼痛減輕，功能改善。其治療機(jī)制是不但清除軟骨、壞死組織碎屑、炎癥介質(zhì)，同時(shí)調(diào)整了關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充了電解質(zhì)，改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復(fù)[3，4]。由于創(chuàng)傷、代謝及遺傳等諸多因素影響，軟骨發(fā)生磨損或軟骨細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶和肌肉[5]?；た梢苑屎?、充血和增生，踝關(guān)節(jié)前方間隙的脂肪墊也有肥厚、炎癥及纖維變?？稍斐甚钻P(guān)節(jié)前方的壓痛并影響踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)范圍。脛骨下端前緣與距骨頸的骨質(zhì)增生均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，如骨組織或骨軟骨組織發(fā)生骨折時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變化，失去光澤，表面粗糙不平，侵蝕破壞，關(guān)節(jié)軟骨邊緣部常有滑膜血管翳侵入[6]。

3.2踝關(guān)節(jié)骨折處理要點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證 踝關(guān)節(jié)骨折臨床十分常見，我們對本組資料進(jìn)行回顧，反思踝關(guān)節(jié)骨折的治療措施，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折治療時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①重視踝穴間隙恢復(fù)。對復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)精確解剖重建踝穴，包括恢復(fù)腓骨正常長度及其在脛骨、腓骨切跡中的精確位置。②注意處理其他病變。在重視骨性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面恢復(fù)的同時(shí)，應(yīng)注意關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變的處理，如清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、取出游離體、清理滑膜、復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面等[7]。

3.3關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療要點(diǎn) 利用踝關(guān)節(jié)鏡能全面地觀察和探查關(guān)節(jié)面，能在術(shù)中進(jìn)行韌帶結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)應(yīng)力檢查并便于進(jìn)行手術(shù)操作。并可幫助確認(rèn)關(guān)節(jié)面骨折是否可解剖復(fù)位并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及游離體。①選擇最佳手術(shù)入路。踝關(guān)節(jié)較淺，關(guān)節(jié)面間隙狹窄且血管、神經(jīng)、肌腱和韌帶等組織豐富密集，本組采用前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路交替使用完成手術(shù)，效果滿意。因前內(nèi)側(cè)入路可避開大隱靜脈，前外側(cè)入路能避開腓淺神經(jīng)終末支，加之做切口時(shí)僅用刀切開皮膚、皮下至關(guān)節(jié)囊，用止血鉗頓性分離，也避免了損傷上述結(jié)構(gòu)。②手法進(jìn)行牽引。由于脛距關(guān)節(jié)間隙狹窄，在處理關(guān)節(jié)軟骨損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行人工牽引，我們認(rèn)為手法牽引足以牽開關(guān)節(jié)間隙，也可避免其他牽引法所致的副損傷。③合理取出游離體。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)體積較大游離體可將其咬碎后分次取出，不必強(qiáng)求完整取出，避免較大骨塊取出過程中損傷附近神經(jīng)和血管。④清理應(yīng)徹底。術(shù)中需特別重視對疼痛部位滑膜增生、瘢痕組織及引起撞擊骨贅的清理[8]。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療效果良好，同時(shí)早期安全的不負(fù)重的關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)組織二次損傷，保證軟骨及周圍組織營養(yǎng)代謝恢復(fù)正常，臨床效果滿意。

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