1例閉孔疝誤診分析

1臨床資料

患者，女，73歲，因臍周脹痛，肛門停止排氣排便24h為主訴于2014年5月6日入院。患者24h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為腹部隱痛不適，腹脹、腹痛逐漸加重，性質(zhì)為鈍痛；伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹稍緩解；肛門停止排氣、排便。急診考慮\"腸梗阻可能\"。心電圖示：房顫，心肌缺血；立位腹平片示：小腸梗阻。急診科以\"腹痛原因待查\"收住微創(chuàng)腹部外科?；颊呒韧w健，無外傷史，無手術(shù)史，無\"高血壓、糖尿病\"等病史，無\"肝炎、結(jié)核\"等傳染病史。查體：體溫：36.4℃ 脈搏：58次/min 呼吸：20次/min 血壓：132/58mmhg.神志清，精神可，急性痛苦面容。自主體位，查體合作，全身皮膚及黏膜無黃染。心律不齊，心音強弱不等，心臟瓣膜區(qū)可聞及病理性雜音，肺無異常，腹部膨隆，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波。腹軟，全腹壓痛，無反跳痛和肌緊張?？墼\呈鼓音，移動性濁音（-），莫菲氏征（-）。腸鳴音稍亢進，未可聞及明顯氣過水聲。腹部x線示：小腸梗阻，心臟增大原因待查。心電圖示：房顫，心肌缺血。余（一）。患者人院診斷為：腸梗阻，房顫，心臟增大原因待查，心肌缺血。入院后給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、灌腸、補充水電解質(zhì)、抗感染等常規(guī)治療。入院保守治療第3d夜間腹痛突然加劇，仍未肛門排氣及排便，腹部壓痛，以左側(cè)為主，反跳痛。行急癥CT檢查示：左側(cè)閉孔疝。建議患者及家屬急診剖腹探查，其家屬猶豫不決，未立即行剖腹探查。反復(fù)建議患者及家屬行剖腹探查術(shù)，經(jīng)其反復(fù)考慮后同意2014年5月10日行剖腹探查術(shù)。患者在全麻下行剖腹探查術(shù)，取下腹正中切口10cm，依次切開各層，開腹后，術(shù)中見小腸明顯擴張，直徑約有6cm、腸壁水腫，色澤正常，回場距回盲部約30cm處有一0.5cm*0.5cm破口，有大量小腸液流出，腹腔內(nèi)淡黃色膿液約600ml，閉孔內(nèi)疝囊組織水腫。決定行①閉孔疝修補術(shù) ；②腸破裂修補術(shù)。大量生理鹽水沖洗腹腔，擴開破口，行小腸近端減壓，1號線縫合破口，漿肌層內(nèi)翻縫合加強，確認修補處通過一指，左下腹找到閉孔，拉出疝囊，切除疝囊送病檢，4號線關(guān)閉閉孔。探查肝、膽、胰、脾、結(jié)腸、子宮附件未發(fā)現(xiàn)異常。再次大量生理鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮后，放置腹腔引流管兩根于盆底，放入術(shù)爾泰，查看導尿袋中尿液正常，逐層關(guān)腹，關(guān)腹完畢搬運患者回病房過程中發(fā)現(xiàn)導尿袋中有少許血尿，立即行膀胱沖洗發(fā)現(xiàn)沖洗液仍呈淡紅色，考慮手術(shù)過程中輸尿管損傷，未行特殊處理，繼續(xù)密切觀察尿液情況，安返病房。術(shù)后診斷：①嵌頓性閉孔；②腸破裂；③彌漫性腹膜炎。術(shù)后常規(guī)抗感染、胃腸減壓、補充水電解質(zhì)、支持等治療，術(shù)后第2d引出尿液仍呈淡紅色，左側(cè)背部有壓痛，行床旁雙腎，輸尿管，膀胱彩超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后第3d尿液顏色漸變正常，腰背部壓痛減輕。第8d切口拆線，飲食及大便正常，第9d全愈出院。

2 討論

2.1閉孔解剖復(fù)習 閉孔為閉孔膜外緣與恥骨上支之間的裂隙，能容納一指尖寬，長約2～3 cm，上下斜行，管壁由骨質(zhì)和堅韌的腱膜及肌肉邊緣組成，上界為恥骨上支的閉孔溝，下界自內(nèi)向外依次為閉孔內(nèi)肌及盆筋膜和閉孔膜的游離緣，其內(nèi)口有腹膜，外口在閉孔肌的外方、恥骨肌的深層。閉孔血管和神經(jīng)緊貼骨盆側(cè)壁經(jīng)閉孔管外上方穿出。

2.2閉孔疝的吳診斷分析及經(jīng)驗。文獻報道本病誤診率達70%以上，術(shù)前診斷率僅10%～30%[1]。本院此病例的閉孔疝誤診為腸梗阻，誤診的原因是多方面，主要有幾方面，①臨床表現(xiàn)不典型，本病例以臍周脹痛，肛門停止排氣排便24h為主訴入院。這是腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)，無閉孔疝特有臨床表現(xiàn)，如：無Howsnip-Romberg癥、閉孔神經(jīng)痛、Hanington-Kiff征等。②輔助檢查腹部平片提示腸梗阻（見圖1）。

圖1 閉孔疝的腹部正位片小腸梗阻表現(xiàn)

無法顯示閉孔疝；未及時行CT檢查是誤診重要因素；據(jù)文獻報道，隨著螺旋CT尤其MSCT廣泛應(yīng)用，CT已成為診斷閉孔疝的金標準，其診斷準確率和特異性可達100%[2]，本例突發(fā)腹痛加劇后行急癥CT檢查后才診斷明確（見圖2）。

圖2 閉孔疝CT顯示

③臨床醫(yī)師對這種病的認識不夠充分。由于閉孔疝是罕見病，閉孔疝占全部疝的0.05%～1.4%，占機械性腸梗阻的0.2%～1.6%[3] ，其發(fā)病率低，醫(yī)師對其認識不充分。其四：閉孔位置相對較深，體格檢查難以觸及包塊，本病例體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯特異陽性體征。其五：臨床醫(yī)生對本病發(fā)病特點認識不夠充分，本病好發(fā)于老年女性，疝內(nèi)容物主要為小腸，老年人不明原因的小腸梗阻要懷疑閉孔疝可能，本例患者為女性，73歲，無手術(shù)外傷史，出現(xiàn)無明顯原因的典型小腸梗阻，已提示閉孔疝可能，但未引起注意?？傊?，閉孔疝的誤診率較高，提高醫(yī)生對閉孔疝的認識，對于老年女性患者，出現(xiàn)不明原因的小腸梗阻，要懷疑閉孔疝可能，出現(xiàn)Howsnip-Romberg癥、閉孔神經(jīng)痛、Hanington-Kiff征等更要高度懷疑閉孔疝可能，積極完善CT檢查，降低誤診率。

2.3 閉孔疝的治療與經(jīng)驗 疝環(huán)修補術(shù)是惟一有效的方法，首選腹腔內(nèi)入路[4]。閉孔疝的早期外科治療是提高療效的關(guān)鍵所在。本例病例入院后3d都以腸梗阻治療，療效不佳，未行外科治療，于第3d晚上突發(fā)腹痛加劇，考慮胃腸穿孔可能，手術(shù)證實發(fā)生小腸穿孔?；颊甙l(fā)病后第3d夜間發(fā)生腸穿孔，若早期明確診斷行手術(shù)治療可有效避免穿孔。本例病例手術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿中帶血，考慮輸尿管在手術(shù)過程中損傷，輸尿管解剖位置臨近閉孔，手術(shù)過程容易出現(xiàn)輸尿管損傷并發(fā)癥，手術(shù)過程中需要插導尿管以便隨時觀察尿液情況，疝囊的切除與縫合過程中要注意保護輸尿管。

總之，閉孔疝在臨床很少見，并且大多都是年老體弱者，如果不能及時診斷、處理，將會帶來嚴重后果。

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編輯/許言