大腦中動脈瘤的顯微手術(shù)治療

摘要：目的 探討顯微手術(shù)治療大腦中動脈瘤的方法和療效。方法 回顧分析20例大腦動脈瘤的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點，手術(shù)治療方法及隨訪結(jié)果。結(jié)果 動脈瘤頸夾閉16例，夾閉+包裹1例，瘤頸夾閉后瘤體切除3例。術(shù)后隨訪6～48個月，其中恢復(fù)良好或輕殘16例，生活不能自理3例，死亡1例。結(jié)論 大腦中動脈瘤往往以出血為首發(fā)癥狀，一旦確診，盡早手術(shù)。早期手術(shù)在清除血腫的同時夾閉動脈瘤，清除血腫，消除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少腦的繼發(fā)損傷，而清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其產(chǎn)物，可以減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善該類患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：大腦中動脈；動脈瘤；顯微手術(shù)

大腦中動脈是顱內(nèi)動脈瘤最常見的好發(fā)部位之一， 占顱內(nèi)動脈瘤總數(shù)的20%～43%，由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血流量大，破裂出血后易形成顱內(nèi)血腫，大多數(shù)不適合血管內(nèi)介入治療[1]。我科于2007年1月～2013年1月年共收治了大腦中動脈瘤23例，其中20例經(jīng)開顱顯微手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性8例，女性12例，年齡17～68歲，平均47.7歲，其中有6例伴有高血壓，2例伴有糖尿病。

1.2臨床表現(xiàn) 18例首發(fā)癥狀為劇烈頭痛，2例突發(fā)神志不清，伴有嘔吐10例，偏癱6例，失語3例，癲癇4例，大小便失禁2例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例、Ⅱ級9例、Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。1例患者出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，單側(cè)瞳孔散大。

1.3影像學(xué)檢查 20例均行頭顱CT檢查，其中16例為局限性或彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例合并外側(cè)裂或顳葉血腫，1例伴有右側(cè)基底節(jié)及頂葉腦梗塞。Fisher分級：2 級10例，3級6例，4級4例。20例行DSA檢查，均明確有大腦中動脈瘤，3例位于大腦中動脈M1段，15例位于分叉部，2例位于遠端。動脈瘤最大徑<0.5 cm 10例，0.6～1.5 cm 9例，>1.5 cm 1例。

1.4方法 本組20例全部采用翼點入路，于顴弓上耳屏前1 cm切開皮膚，切口向上達顳線，再呈弧形轉(zhuǎn)向前，并于發(fā)跡內(nèi)約1 cm繼續(xù)切口至中線。注意顳部淺筋膜分兩層，淺深層之間含少量脂肪組織，保護顳淺動脈主干。骨瓣及硬膜瓣第一孔在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點，此兩孔應(yīng)盡量接近顱底，第三孔顳線內(nèi)冠狀縫之后，第四孔顳骨鱗部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達前床突處。骨瓣分離后打開硬膜，解剖分離側(cè)裂，注意不要損傷側(cè)裂靜脈，可用3種入路方法找到動脈瘤并鉗夾。本組14例不伴有腦內(nèi)血腫或側(cè)裂血腫者選擇側(cè)裂近端入路，顯微鏡直視下首先開放外側(cè)裂池，頸內(nèi)動脈池，視交叉池，顯露頸內(nèi)動脈分叉部和大腦中動脈M1段，游離大腦中動脈M2段及分叉部，顯露和夾閉動脈瘤。2例外側(cè)裂遠端入路，打開側(cè)裂，放出腦脊液和血腫，降低腦壓，顯露和夾閉動脈瘤。4例合并顳葉或側(cè)裂血腫者，首先沿外側(cè)裂方向切開顳上回皮質(zhì)，清除血腫，降低顱壓，牽開額葉和顳葉，顯露頸內(nèi)動脈、M1段及其分叉部，沿額葉側(cè)銳性切開側(cè)裂池遠端的蛛網(wǎng)膜，分離大腦中動脈M2段上下主支和動脈瘤頸，夾閉動脈瘤。本組中有6例行暫時載瘤動脈夾閉術(shù)，時間<5 min。4例術(shù)后顱內(nèi)壓仍高的患者，常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)。臨結(jié)束時用罌粟堿棉片濕敷相關(guān)血管，并用罌粟堿稀釋液沖洗腦池。1例病例術(shù)后第2d出現(xiàn)顳葉腦水腫，瞳孔散大，再次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù)。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、降顱壓、\"三H\"療法、尼莫通靜滴等。為保持呼吸道通暢，2例行氣管切開術(shù)。

2結(jié)果

本組20例患者均成功夾閉動脈瘤，其中5例行去骨瓣減壓術(shù)，死亡1例（術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅴ級），4例去骨瓣減壓術(shù)患者手術(shù)后3～6個月行顱骨修補術(shù)。術(shù)后隨訪6～48個月，平均15個月。其中恢復(fù)良好或輕殘16例，生活不能自理3例。

3討論

3.1大腦中動脈瘤的特點 大腦中動脈是顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位，其解剖關(guān)系、病理特征、臨床表現(xiàn)及治療策略均有不同于其它顱內(nèi)動脈瘤的特點，具體表現(xiàn)為：①大部分位于大腦中動脈分叉處，本組15例，占總數(shù)的15%。②常合并腦內(nèi)血腫[2]：因側(cè)裂大腦中動脈、靜脈及其分支解剖變異復(fù)雜，常伴有腦內(nèi)血腫形成。本組4例頭部CT示急性腦內(nèi)血腫。③患者臨床表現(xiàn)多為突發(fā)頭痛伴有意識障礙、肢體功能障礙及腦膜刺激征陽性，頭部CT掃描證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，尤其伴有外側(cè)裂附近的血腫，無論有無高血壓病，都因懷疑大腦中動脈瘤破裂出血的可能，宜盡快安排DSA檢查，診斷動脈瘤明確后盡早行手術(shù)治療。本組20例患者均在起病后30 min～3 h內(nèi)行頭部CT，入院1～3 d內(nèi)行DSA檢查，5 d內(nèi)手術(shù)。

3.2手術(shù)時機 大腦中動脈瘤較多并發(fā)顱內(nèi)血腫，尤其分叉部動脈瘤出血后腦內(nèi)血腫發(fā)生率高達45%，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況、影像學(xué)檢查綜合分析，盡早直接開顱手術(shù)，清除血腫，可有效改善預(yù)后[3-4]。綜合國內(nèi)外文獻結(jié)合本科臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為：①Hunt-HessI-III級的患者，診斷明確后，宜盡早安排手術(shù)，以免動脈瘤再次破裂出血，病情惡化喪失手術(shù)機會。本組17例。②Hunt-HessIV級患者盡管昏迷，有中或重度偏癱、早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，病情危重、預(yù)后差，但是積極手術(shù)清除血腫、夾閉動脈瘤，還是有可能挽救患者的生命，本組2例此類患者緊急手術(shù)清除血腫，控制出血，妥善處理動脈瘤后去除骨瓣緩解顱高壓，術(shù)后全部存活。③Hunt-HessV級患者，已處于深昏迷，瀕死狀態(tài)，病情及其危重，無論手術(shù)或保守治療預(yù)后差。本組1例66歲老年女性患者入院時出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，單側(cè)瞳孔散大，頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血并顳葉血腫、腦室出血，脫水后瞳孔回縮，行DSA示分叉部巨大動脈瘤，家屬強烈要求手術(shù)，術(shù)中清除血腫、夾閉動脈瘤后切除瘤體，因腦組織腫脹去除骨瓣，術(shù)后第2 d死亡。

3.3手術(shù)入路 本組20例患者均采取經(jīng)典或擴大翼點入路。切開硬膜后，手術(shù)入路有3種：①外側(cè)裂近端入路：從側(cè)裂前外下方接近顱底處切開蛛網(wǎng)膜，持續(xù)沿側(cè)裂底部解剖，耐心引流腦脊液，待顱內(nèi)壓下降，顱底暴露增大后后，進而解剖頸內(nèi)動脈池、視交叉池。顯露頸內(nèi)動脈分叉部和大腦中動脈M1段，游離大腦中動脈M2段及分叉部，顯露和夾閉動脈瘤。其優(yōu)點是便于控制MCA的近側(cè)端，防止和控制動脈瘤破裂出血，適用于動脈瘤位于大腦中動脈主干或分叉部，缺點是腦壓緩解不佳時，因牽拉額葉或顳葉較重，容易損傷腦組織，在分離大腦中動脈M1段時易傷及豆紋動脈和顳前動脈，也不適用于巨型動脈瘤或動脈瘤與顱底粘連者。本組共 14例選擇此入路。②外側(cè)裂遠端入路：此入路的優(yōu)點是可以打開側(cè)裂，放出腦脊液和血腫，降低腦壓，減少對腦的牽拉，利于暴露動脈瘤。缺點是先暴露動脈瘤的頂部，未能暴露動脈瘤的近端，一旦術(shù)中出血難以控制，本組2例采用此入路。③顳上回入路：適用于額葉與顳葉島蓋部粘連緊密難以進入蛛網(wǎng)膜下腔或者合并腦內(nèi)血腫者。缺點是處理血腫過程中，可能通過血凝塊進入到動脈瘤頸，且在血腫中尋找動脈瘤有一定困難，也不能先顯露動脈瘤的近側(cè)端，對術(shù)中控制出血有一定難度，本組4例采用此入路。

3.4手術(shù)技巧 ①充分降低顱內(nèi)壓：動脈瘤破裂出血合并腦血腫術(shù)中通常面臨腦高壓及動脈瘤分離困難等問題，但通過先清除部分血腫、開放腰大池或顱底腦池緩慢放腦脊液等措施多能使腦壓逐步降低。②減少腦血管痙攣：術(shù)中減少牽拉，清除血管壁周圍的積血，術(shù)畢反復(fù)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，罌粟堿稀釋液浸泡。③預(yù)防術(shù)中動脈瘤破裂出血：術(shù)中動脈瘤破裂出血可發(fā)生于麻醉到夾閉瘤頸這一過程中的任何時候，手術(shù)過程中注意以下幾點：麻醉要有足夠深度，避免血壓明顯波動，誘發(fā)出血；開顱時骨窗下緣盡量低并磨除蝶骨嵴，開顱伊始即使用脫水劑，縮小腦體積等，可以減少對腦組織的牽拉；經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔用銳性分離的技術(shù)，沿載瘤動脈的正常解剖由近及遠接近動脈瘤。④術(shù)中載瘤動脈臨時阻斷：Kassell 等在國際協(xié)作研究的3521例患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中動脈瘤的破裂出血率為26%。術(shù)中動脈瘤破裂者的死亡率和致殘率是未破裂者的3倍。載瘤動脈臨時阻斷技術(shù)不僅能減少動脈瘤內(nèi)壓力，使其張力減少，便于解剖、分離和瘤頸夾閉；而且有利于打開瘤體，清除瘤頸部位的鈣化、粥樣硬化斑塊，重建廣基瘤頸的動脈以及降低術(shù)后動脈瘤的殘留率等優(yōu)點[5]。Lavine 等[6]認(rèn)為大腦中動脈的阻斷時限為10 min，因為腦血管的解剖和側(cè)支循環(huán)的個體差異較大，每條動脈阻斷血流后的安全時限也差異很大，所以動脈阻斷的時間應(yīng)盡可能縮短，只在必要時才能應(yīng)用。而對穿通支（如Heubner 動脈和豆紋動脈） 和大腦后動脈第1 段被阻斷盡量不要超過5 min。本組中有6例行暫時載瘤動脈夾閉術(shù)，時間<5 min，術(shù)后未見不良反應(yīng)。

本組病例診治結(jié)果顯示破裂大腦中動脈瘤，早期手術(shù)在清除血腫的同時夾閉動脈瘤，清除血腫，消除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少腦的繼發(fā)損傷，而清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其產(chǎn)物，可以減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善該類患者的預(yù)后。

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編輯/張燕