剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠的臨床研究

摘要：目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠的臨床處理方法與效果。方法 收集2012年01月～2014年01月本院收治的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠患者臨床資料，按照不同的終止妊娠方法，將患者分為人工流產(chǎn)組、藥物流產(chǎn)組，每組例數(shù)均為60。結(jié)果 藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率為95.00%，明顯高于人工流產(chǎn)組患者的80.00%（P<0.05）。兩組患者胎囊排出時間、陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、陰道出血量等對比（P>0.05）。藥物流產(chǎn)組患者出現(xiàn)大出血、流產(chǎn)綜合征、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于人工流產(chǎn)組患者的18.33%（P<0.05）。結(jié)論 與人工流產(chǎn)對比，剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠采取藥物流產(chǎn)，安全性更高，無明顯并發(fā)癥，對月經(jīng)影響較小，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后；早孕；人工流產(chǎn)；藥物流產(chǎn)

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增長，不斷增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠的臨床處理難度。剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠方法大多包括：藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)等[1]。藥物流產(chǎn)安全性良好，但可能會造成殘留、出血等現(xiàn)象[2]。吸宮術(shù)操作，難免會出現(xiàn)不同程度的損傷，大多會伴隨穿孔、宮頸損失、感染等并發(fā)癥[3]，加劇患者身心痛苦程度。為了分析剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠的臨床處理方法與效果，在2012年01月～2014年01月，本院對收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠患者分為人工流產(chǎn)組、藥物流產(chǎn)組，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年01月～2014年01月本院收治的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠患者臨床資料，按照不同的終止妊娠方法，將患者分為人工流產(chǎn)組、藥物流產(chǎn)組，每組例數(shù)均為60。人工流產(chǎn)組患者年齡在22～35歲，平均年齡為（27.84±2.35）歲。體質(zhì)量在53～71kg，平均體質(zhì)量為（61.83±8.32）kg。停經(jīng)時間在41～55d，平均停經(jīng)時間為（45.67±2.35）d。距離上次剖宮產(chǎn)時間5～11個月，平均時間為（8.22±1.24）個月。藥物流產(chǎn)組患者年齡在21～36歲，平均年齡為（28.78±2.11）歲。體質(zhì)量在52～73kg，平均體質(zhì)量為（62.69±8.18）kg。停經(jīng)時間在41～55d，平均停經(jīng)時間為（45.67±2.35）d。距離上次剖宮產(chǎn)時間6～12個月，平均時間為（8.99±1.68）個月。兩組患者年齡、平均體質(zhì)量、平均停經(jīng)時間、距離上次剖宮產(chǎn)時間對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 藥物流產(chǎn)組患者口服流產(chǎn)藥物終止妊娠，藥物流產(chǎn)適應(yīng)癥包括[4]：剖宮產(chǎn)術(shù)后時間>6個月，經(jīng)B 超確診為宮內(nèi)妊娠，終止妊娠的育齡期婦女均簽署自愿書，且排除口服流產(chǎn)藥物禁忌證者。在給予患者口服流產(chǎn)藥物前，認(rèn)真詢問患者病史，進行嚴(yán)格的體格檢查、婦科檢查以及血常規(guī)、肝腎功能、陰道分泌物等實驗室檢查。同時，向患者講解服藥的方法、劑量、可能會產(chǎn)生的不良反應(yīng)等。在第1d、第2d的清晨，患者各空腹服米非司酮100 mg，服藥前后2 h 禁食水，第3d清晨來院口服米索前列醇600μg。

人工流產(chǎn)組患者采取吸宮術(shù)終止妊娠，均經(jīng)B超、血常規(guī)、分泌物檢查、心電圖檢查確診。在吸宮術(shù)前指導(dǎo)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，充分暴露宮頸并進行消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸，全面探查宮腔大小，結(jié)合患者對疼痛的耐受程度，給予其宮頸注射阿托品，吸入異丙酚與芬太尼等，擴張宮頸，選擇合適宮腔大小的吸頭吸刮宮壁，直至肌壁感，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后，常規(guī)服用抗生素、促子宮收縮藥物等。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者胎囊排出時間、陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、陰道出血量等，統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括：大出血、流產(chǎn)綜合征、術(shù)后感染等。分析患者完全流產(chǎn)率、不全流產(chǎn)率。其判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：①完全流產(chǎn)：口服米索24h 內(nèi)胎囊排出完整，無需采取清宮術(shù)；②不全流產(chǎn)：妊娠組織部分排出，出血嚴(yán)重需要實施清宮術(shù)；③失?。?4h 胎囊未排出。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 選取SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料、計量資料采??？字2、t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2結(jié)果

2.1對比兩組患者完全流產(chǎn)率 藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)57例（95.00%）、不全流產(chǎn)2例（3.33%）、失敗1例（1.67%）；人工流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)48例（80.00%）、不全流產(chǎn)7例（16.67%）、失敗5例（8.33%）；藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率明顯高于人工流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2對比兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況 兩組患者胎囊排出時間、陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、陰道出血量等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 藥物流產(chǎn)組患者出現(xiàn)大出血1 例、流產(chǎn)綜合征2 例、術(shù)后感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；人工流產(chǎn)組患者出現(xiàn)大出血3 例、流產(chǎn)綜合征5 例、術(shù)后感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%；藥物流產(chǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于人工流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后會改變子宮位置[6]，加上子宮切口瘢痕部位的肌層較為薄弱，收縮能力逐漸減弱，宮頸口較緊，導(dǎo)致擴宮困難，不利于人工流產(chǎn)操作的順利展開。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時間大多適宜在2年后[7]，因為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁口很難及時愈合，過早再次妊娠，子宮切口部位結(jié)締組織彈性較差。妊娠晚期由于胎兒發(fā)育影響，子宮壁逐漸變薄，導(dǎo)致在妊娠晚期或者分娩中，新鮮的瘢痕組織容易產(chǎn)生破裂，從而增加出血量，最終對孕產(chǎn)婦與圍生兒的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。相關(guān)文獻表明[8]，剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次妊娠時間在1年內(nèi)，其風(fēng)險較高，必須采取及時的妊娠手段。

在人工流產(chǎn)操作中，大多給予患者實施靜脈全身麻醉方式，由于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位的肌層較薄，缺乏良好的彈性，導(dǎo)致血管增生，當(dāng)瘢痕部位出現(xiàn)撕裂、穿孔現(xiàn)象，將難以及時閉合血管，提高術(shù)中大出血發(fā)生率。因此，必須在手術(shù)前將米索前列醇置于患者陰道，以達(dá)到軟化宮頸的效果[9]，保持宮口松弛，有效減少術(shù)中擴宮阻力，盡量降低術(shù)中大出血、人流綜合癥發(fā)生率。吸宮術(shù)中需要刮吸子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，不僅會延長手術(shù)的時間，還會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且對子宮內(nèi)膜的損傷比較大，甚至容易引發(fā)人工流產(chǎn)綜合征，不利于保證產(chǎn)婦的安全性，且對術(shù)后康復(fù)、再次妊娠產(chǎn)生直接的影響。

以上研究表明，兩組患者胎囊排出時間、陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、陰道出血量等對比（P>0.05）。藥物流產(chǎn)組患者出現(xiàn)大出血、流產(chǎn)綜合征、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于人工流產(chǎn)組患者的18.33% （P<0.05）。徐玉偉[10]等研究也證實這點，他們將收治的125 例終止妊振的剖宮產(chǎn)術(shù)后1 年內(nèi)早孕患者隨機分為無痛人流組、藥物流產(chǎn)組，治療后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間對比（P>0.05）。藥物流產(chǎn)組患者大出血流產(chǎn)不全、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.48%，明顯少于人工流產(chǎn)組患者的14.28%（P<0.05）?？梢?，與人工流產(chǎn)對比，藥物流產(chǎn)方式更為安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。為了及時防治人工流產(chǎn)組并發(fā)癥，必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，全面推廣剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕措施，且要求臨床醫(yī)生掌握器械進出宮腔時的操作技巧，吸宮時盡量保護子宮峽部切口部位。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠患者停經(jīng)時間大多<50d[11]，宮口較緊，對于不利于開展手術(shù)的患者，可給予其采用藥物流產(chǎn)后再實施清宮。在懷疑穿孔時必須經(jīng)B超證實[12]，結(jié)合穿孔、出血、組織嵌頓等情況，再采取可行性的操作方案，且術(shù)后給予患者使用適量的縮宮素、抗生素、抗感染方式。

術(shù)中雖然口服流產(chǎn)藥物比較簡單、方便，但和妊囊著床處于子宮切口上有關(guān)[13]，導(dǎo)致宮腔殘留率比較高，再加上產(chǎn)婦在流產(chǎn)時的出血量比較多，容易引發(fā)感染。米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)作為公認(rèn)的終止早期妊娠手段[14]，其完全流產(chǎn)率均高達(dá)90%。藥物流產(chǎn)中給予患者口服米非司酮聯(lián)合米索前列醇，在臨床應(yīng)用中必須掌握藥物使用適應(yīng)癥，將其廣泛應(yīng)用于瘢痕子宮、哺乳期早孕、多次人流史、子宮畸形等終止妊娠臨床處理中。米索前列醇作為作為一種合成的前列腺素E1 類似物，此藥物可使宮頸達(dá)到明顯的軟化作用，有效誘發(fā)宮縮，從而促進胎兒及附屬物排出等。相關(guān)研究表明[15]，米非司酮具有較好的抗孕酮作用，能有效促進蛻膜細(xì)胞變性、凋亡，且能有效促進膠原分解以及興奮子宮肌的作用。米索前列醇同樣具有興奮子宮平滑肌的作用，而兩種藥物的相互作用，能跟更好地促使脫膜細(xì)胞凋亡、剝脫以及宮頸擴張軟化、子宮節(jié)律性收縮，從而能有效避免因吸宮術(shù)而引發(fā)的宮頸擴張困難、出血以及人工流產(chǎn)綜合征，能更好地保證產(chǎn)婦的安全。

以上研究表明，藥物流產(chǎn)組患者完全流產(chǎn)率為95.00%，明顯高于人工流產(chǎn)組患者的80.00%（P<0.05）。綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止妊娠臨床處理中采取藥物流產(chǎn)方式，安全性與有效性更高，確保較高的完全流產(chǎn)率，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者恢復(fù)時間，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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編輯/申磊