尺骨冠狀突骨折的治療

摘要：目的 探索尺骨冠狀突骨折的治療，手術(shù)入路及方法。方法 自2007年1月～2013年1月治療的尺骨冠狀突骨折19例，其中保守治療1例，手術(shù)治療18例。在手術(shù)治療中，其中修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊1例（尺骨冠狀突未處理），尺骨冠狀突摘除2例，手術(shù)內(nèi)固定15例。結(jié)果 對(duì)19例患者進(jìn)行隨訪，X線顯示骨折均一期愈合，平均愈合時(shí)間為10w。結(jié)論 根據(jù)尺骨冠狀突骨折的類型采取不同的手術(shù)入路及內(nèi)固定術(shù)式治療；術(shù)后早期功能鍛煉，初期療效好。

關(guān)鍵詞：尺骨冠狀突；肘關(guān)節(jié)；骨折；內(nèi)固定

尺骨冠狀突是維持肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要骨性結(jié)構(gòu)之一，與橈骨頭共同提供前方阻擋作用，防止肘關(guān)節(jié)后脫位[1]。尺骨冠狀突骨折在臨床上不常見，常合并肘關(guān)節(jié)后脫位，肘部韌帶斷裂、關(guān)節(jié)囊損傷以及其他骨性結(jié)構(gòu)的損傷。自2007年1月～2013年1月筆者共收治尺骨冠狀突骨折19例，療效較滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組19例，男16例，女3例；年齡14～70歲，平均38歲。左側(cè)12例，右側(cè)7例。摔傷9例，交通事故傷3例，墜落傷6例，開放性骨折1例，其余均為閉合性骨折。單純尺骨冠狀突骨折4例，合并骨與軟組織損傷15例。均為新鮮骨折，未見陳舊性骨折。

1.2骨折的分型與合并的肘部損傷 根據(jù)O'Driscoll等分型[2]，Ⅰ型2例（Ⅰa型），Ⅱ型10例（Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，Ⅱc型6例），Ⅲ型7例（其中Ⅲa型5例、Ⅲb型2例）。肘部合并損傷橈骨頭骨折4例，肘關(guān)節(jié)后脫位2例，尺骨鷹嘴骨折2例，肱骨外上髁骨折2例，肱骨外髁骨折2例，橈骨頸骨折、肱骨小頭骨折各1例，肱骨內(nèi)髁骨折2例，尺神經(jīng)損傷與橈神經(jīng)損傷各1例。

1.3方法

1.3.1手術(shù)入路 肘內(nèi)側(cè)切口：自肘橫紋外側(cè)沿肘橫紋至其內(nèi)側(cè)時(shí)轉(zhuǎn)向前臂內(nèi)側(cè)，縱行切斷肱二頭肌腱腱膜，顯露肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)。游離后牽向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，自肱肌與旋前圓肌之間分離或縱行劈開肱肌，牽向兩側(cè)，即可顯露關(guān)節(jié)囊及骨折，之后切開尺骨內(nèi)側(cè)骨膜，骨膜下剝離顯露骨折。取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路時(shí)分離并保護(hù)尺神經(jīng)，對(duì)合并的肱骨內(nèi)上髁可進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療，修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶。對(duì)于后側(cè)入路主要適用于合并尺骨鷹嘴骨折的患者，并在術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)。

1.3.2內(nèi)固定方法 直視下充分顯露尺骨冠狀突，用2枚1.0mm的克氏針自尺骨冠狀突骨折塊中上部垂直于骨折線自前向后向尺骨背側(cè)穿出固定，然后在尺骨近端骨折塊兩側(cè)用1.5mm的克氏針分別打孔，然后對(duì)折鋼絲，經(jīng)孔穿出對(duì)折的鋼絲掛于尺骨背側(cè)的克氏針上，然后屈曲肘關(guān)節(jié)\"8\"字交叉打結(jié)擰緊。剪短尺背側(cè)針尾，擰彎后置于皮下。對(duì)于骨折塊較大者，可螺釘自后向前固定骨折。

1.4術(shù)后處理 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、內(nèi)固定的牢固、早期的動(dòng)能鍛煉是最主要的3個(gè)因素。所有患者術(shù)后均以屈曲肘關(guān)節(jié)長臂石膏后托固定。對(duì)于肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴尺骨冠狀突保守治療的患者，在修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織后石膏固定4w；合并橈骨頭骨折患者，石膏固定3～5w；單純性冠狀突骨折患者，石膏固定5～7d。定期復(fù)查，然后在醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)、保護(hù)下行早期功能鍛煉。

2 結(jié)果

X線顯示骨折均一期愈合，平均愈合時(shí)間為10w。本組患者均得到隨訪，平均10個(gè)月。優(yōu)10例，良7例，可1例，差1例。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)10例（52.6%），良7例（36.8%），可1例（5.3%），差1例（5.3%）。本組骨化性肌炎1例；1例合并有橈骨頭骨折的男性患者，合并有輕度的骨化性肌炎?；颊呔鶡o感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)、肘關(guān)節(jié)脫位及強(qiáng)直等并發(fā)癥。

3 討論

3.1手術(shù)切口的選擇 根據(jù)尺骨冠狀突骨折所伴隨的肘關(guān)節(jié)損傷來選擇手術(shù)切口。對(duì)單純對(duì)單純的冠突前內(nèi)側(cè)面骨折及肘內(nèi)側(cè)柱損傷可采用肘內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，建議將尺神經(jīng)牽向前側(cè)并將皮膚暫時(shí)縫合于前臂屈肌筋膜上以利于處理骨折時(shí)保護(hù)神經(jīng)。

3.2根據(jù)不同骨折分型選擇不同的手術(shù)方法 ①對(duì)于O'DriscollⅠ型冠狀突骨折，若肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定可行保守治療。若肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)手術(shù)修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶與關(guān)節(jié)囊等周圍的軟組織，冠狀突骨折可不處理；②對(duì)于O'DriscollⅡa型與Ⅱb型骨折，可行克氏針加縫線固定。Ⅱc型因骨折塊較大可行克氏針張力帶鋼絲固定。并最終修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Doornberg等建議大多數(shù)冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折行手術(shù)堅(jiān)強(qiáng)固定治療[3]；③對(duì)于O'Driscoll Ⅲ型骨折，因骨折塊較大且完整較好時(shí)，可行克氏針張力帶鋼絲加螺絲釘固定。不可修復(fù)的粉碎性冠狀突骨折，若單純冠狀突粉碎骨折可選擇用三面皮質(zhì)骨髂骨移植重建冠狀突；若同時(shí)伴有橈骨頭骨折需要切除時(shí)，推薦應(yīng)用切除的橈骨頭重建冠狀突[4]。

3.3尺骨冠狀突骨折患者治療中體會(huì) ①O'Driscoll等分型是根據(jù)骨折線的位置和骨折塊的大小，它強(qiáng)調(diào)了冠狀突內(nèi)側(cè)面的重要性，并揭示了軟組織的損傷的情況，在臨床上比Regan分型更有指導(dǎo)意義；②對(duì)于O'DriscollⅠ型骨折如肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定可保守治療，在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，可修復(fù)周圍的韌帶及關(guān)節(jié)囊，骨折處可不給予處理。對(duì)于O'DriscollⅡ型與Ⅲ型骨折需型手術(shù)治療，并修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織來增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③手術(shù)中強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作，根據(jù)不同的骨折類型選擇不同的手術(shù)入路，術(shù)中注意尺神經(jīng)與橈神經(jīng)的保護(hù)，保護(hù)血管，不要過度的剝離骨折端的軟組織與關(guān)節(jié)囊，減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)率；④出院后定期復(fù)查，在醫(yī)生的指導(dǎo)下肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)：

[1]Steinmann SP. Coronoid process fracture[J].J Am Acad Orthop Surg，2008，16：519.

[2]O'Driscoll SW，Jupiter JB，Cohen MS et al.Difficult elbow fractures：pearls and pitfalls[J].Instr Course Lect，2003，52：113-134.

[3]Han SH，Yoon HK，Rhee SY.Anterior approach for fixation of isolated type III coronoid process fracture[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013；23（4）：395-405.

[4]Manidakis N， Sperelakis I， Hackney R， et al. Fractures of the ulnar coronoid process[J].Injury Int J Care Injured，2012；43：989-998.編輯/哈濤