小骨窗開顱血腫清除術(shù)與CT引導(dǎo)穿刺引流治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

[摘要] 目的 比較小骨窗開顱血腫清除術(shù)與CT引導(dǎo)穿刺引流治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較。 方法 回顧性分析高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者90例的臨床資料。引流組在CT引導(dǎo)下采用血腫穿刺引流治療，開顱組采用小骨窗開顱手術(shù)治療。比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 開顱組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著早于穿刺引流組，術(shù)后6個(gè)月血腫清除百分比顯著高于穿刺引流組（P均<0.01）。術(shù)后6個(gè)月，兩組神經(jīng)功能缺損程度均較術(shù)前改善（P均<0.01）；術(shù)后6個(gè)月，開顱組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于穿刺引流組（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月，開顱組患者ADL評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于穿刺引流組（P<0.01）。穿刺引流組再出血、消化道出血、呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率均顯著高于開顱組（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 與CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)比較，小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后更好。

[關(guān)鍵詞] CT引導(dǎo)；穿刺引流；高血壓腦出血；小骨窗開顱血腫清除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0020-03

Comparison of the efficacy of small bone window craniotomy with CT-guided percutaneous drainage in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

LIU Yong

Neurosurgery Department， Third People's Hospital of Yibin City， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of small bone window craniotomy with CT-guided percutaneous drainage in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods Clinical data of 90 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia were respectively analyzed. Drainage group were treated with CT-guided percutaneous drainage， and craniotomy group was treated with small bone window craniotomy. Clinical data of two groups were compared. Results Consciousness recovery time of craniotomy group was earlier， and hematoma removing percent at 6 months after operation was higher（P all <0.01）. At 6 months after operation， neurological deficit of two groups improved apparently（P all <0.01）. At 6 months after operation， neurological deficit score of craniotomy group was lower（P<0.01）. At 6 months after operation， ADL of craniotomy group was better（P<0.01）. Rebleeding， gastrointestinal bleeding， respiratory infections， electrolyte imbalance incidences of drainage group were higher（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Compared with CT-guided percutaneous drainage， clinical efficacy is better with small bone window craniotomy .

[Key words] CT-guided； Percutaneous drainage； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Small bone window craniotomy

高血壓腦出血大多因血壓驟然升高引起，任何類型的高血壓、任何原因?qū)е碌难獕杭眲∩呔鶗?huì)導(dǎo)致腦出血的發(fā)生?；坠?jié)是高血壓腦出血的好發(fā)部位，具有較高的致殘率和致死率，患者通常預(yù)后較差。因?yàn)槌鲅课唤咏δ軈^(qū)，因此手術(shù)治療創(chuàng)傷較大[1]。但是開顱手術(shù)能夠在直視下操作，術(shù)中對(duì)活動(dòng)性出血止血徹底。臨床上，穿刺引流是治療腦出血的方法之一。本研究比較穿刺引流和小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年3月在我院治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者90例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病史，CT確診，基底節(jié)部位出血，CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)治療或者小骨窗開顱手術(shù)治療。其中48例采用小骨窗開顱手術(shù)治療為開顱組，42例患者采用CT引導(dǎo)下穿刺治療為穿刺引流組。開顱組男29例，女19例，年齡41～69歲，平均（52.2±11.6）歲，入院時(shí)收縮壓/舒張壓為（160～200）/（100～120）mmHg；GCS評(píng)分：13～15分11例，9～12分25例，3～8分12例；計(jì)算出血量：35～84 mL，平均（44.1±5.3）mL；7例破入腦室；發(fā)病至手術(shù)之間6 h～2 d，平均（11.5±3.7）h。穿刺引流組男25例，女17例，年齡38～71歲，平均（53.5±11.8）歲；入院時(shí)收縮壓/舒張壓為（160～200）/（95～120）mmHg；GCS評(píng)分：13～15分8例，9～12分23例，3～8分11例；5例破入腦室；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5 h～2 d，平均（10.8±3.1）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 小骨窗開顱 開顱組采用小骨窗開顱手術(shù)治療。全麻下手術(shù)，耳前直切口小骨窗手術(shù)，骨窗直徑約4 cm，“+”字切開硬腦膜，暴露顳上回、顳中回。顯微鏡下在顳上回?zé)o血管區(qū)切開腦皮質(zhì)大約1 cm，吸引器吸出腦白質(zhì)，形成直徑為1 cm的到達(dá)島葉表面的隧道，在無血管區(qū)切開皮層約1.0 cm，進(jìn)入血腫。吸引器吸出血腫，注意吸引時(shí)避免吸引器接觸血腫腔壁的腦組織，避免吸引力過大過猛。觀察是否有活動(dòng)性出血，給予相應(yīng)止血處理。生理鹽水反復(fù)沖洗后留置引流管引流。對(duì)于破入腦室的患者，血量不多者可不做特殊處理，出血量多者行腦室外引流，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 CT引導(dǎo)下穿刺引流術(shù) 穿刺引流術(shù)組局麻下手術(shù)。CT掃描，選擇血腫面積最大的層面以及距離皮層最近點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，在頭皮標(biāo)記。根據(jù)進(jìn)針深度選擇穿刺針。自標(biāo)記的穿刺點(diǎn)采用一次性穿刺針穿刺，成功后，拔出針芯，有暗紅色血液流出提示穿刺成功。5 mL空針抽吸血腫，尿激酶2萬U加生理鹽水稀釋至2 mL后向血腫腔內(nèi)注入，保留3 h，開放引流管。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，觀察血腫情況以及進(jìn)針位置。每天2次血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U，每次均保留3 h后開放引流。術(shù)后3 d再次復(fù)查頭顱CT，血腫溶解引出后，拔管。破入腦室患者如果出血量多者，則給予腦室外引流治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度[2]。術(shù)后6個(gè)月隨訪頭顱CT，比較兩組血腫清除量。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后6個(gè)月采用ADL分級(jí)[3]方法評(píng)價(jià)患者臨床療效：日常生活完全恢復(fù)為Ⅰ級(jí)；部分恢復(fù)或者可獨(dú)立完成一般家庭生活為Ⅱ級(jí)；拄拐活動(dòng)，家庭生活需他人幫助為Ⅲ級(jí)；臥床，意識(shí)清醒為Ⅳ級(jí)；植物生存或者死亡為Ⅴ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月血腫清除量比較

開顱組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著低于穿刺引流組，術(shù)后6個(gè)月血腫清除百分比顯著高于穿刺引流組（P均<0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月血腫清除量比較（x±s）

2.2 兩組治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組神經(jīng)功能缺損程度均較術(shù)前改善（P均<0.01），開顱組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于穿刺引流組（P<0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度比較（x±s，分）

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)價(jià)結(jié)果比較

術(shù)后6個(gè)月，開顱組患者ADL評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于穿刺引流組（P<0.01）。見表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)價(jià)結(jié)果比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

穿刺引流組再出血、消化道出血、呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率均顯著高于開顱組（P<0.05或P<0.01）。兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

高血壓是腦出血的常見病因。其病理生理特點(diǎn)是高血壓導(dǎo)致腦血管發(fā)生變化，微小動(dòng)脈痙攣，顱內(nèi)小動(dòng)脈改變，血管結(jié)構(gòu)較薄弱，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓腦出血和缺血兩種病理過程可同時(shí)存在或者相繼發(fā)生。腦出血的發(fā)病率高，致殘率及致死率高，目前尚沒有特別有效的治療方法。腦出血后導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞以及軸突的畸形壞死是不可逆的，任何治療措施都是無效的。腦出血血腫壓迫，血腫周圍繼發(fā)損害。大約1/3的患者在發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)仍然有進(jìn)行性中樞神經(jīng)功能惡化，提示除血腫引起的急性神經(jīng)組織損害外，還存在有血腫周邊組織的繼發(fā)性損害[4-6]。腦出血后早起以及以后的神經(jīng)功能惡化均被認(rèn)為是血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損傷。研究顯示，腦出血后血腫周圍存在一個(gè)組織損傷和水腫形成進(jìn)行性加重的區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆性的，如果能在此時(shí)間窗內(nèi)給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可使受損組織恢復(fù)功能，次區(qū)域稱血腫周邊半影區(qū)或半暗帶，即水腫帶。如何挽救腦出血后一段時(shí)間內(nèi)血腫周邊半影區(qū)內(nèi)潛在的可逆性損傷腦組織是近幾年來腦出血研究的重點(diǎn)。血腫周圍病變隨著病程延長逐步加重，這種繼發(fā)性的損害，存在一個(gè)從局部水腫、缺血到壞死的動(dòng)態(tài)過程。研究認(rèn)為產(chǎn)生這種繼發(fā)病變的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)[7-9]：①血腫占位壓迫造成微循環(huán)障礙；②血液成分及活性物質(zhì)釋放；③腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙；④再灌注期無再流現(xiàn)象。周圍組織局部血流量發(fā)生改變，發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)腦水腫，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。通過干預(yù)缺血因素對(duì)腦出血血腫周圍導(dǎo)致的繼發(fā)性損害是治療的主要思路。主要的方法是降低顱內(nèi)壓，管理血壓，缺血保護(hù)等。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的常見方法，其具有以下優(yōu)點(diǎn)[10-15]：①相較于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，其骨窗直徑小，創(chuàng)傷也相對(duì)較小，采用微創(chuàng)技術(shù)分離腦組織，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，低壓抽吸血凝塊，不會(huì)損傷腦組織；另外，其還具有進(jìn)顱速度塊、手術(shù)操作相對(duì)簡單、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短等優(yōu)點(diǎn)，清除血腫速度塊，能夠快速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫作用。②相較于穿刺引流術(shù)，小骨窗開顱手術(shù)中可直接觀察有無活動(dòng)性出血，并給予相應(yīng)止血措施，達(dá)到徹底可靠的止血效果，是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。

在本研究中，小骨窗開顱手術(shù)的再出血率顯著少于穿刺引流組，反映其在術(shù)中能夠徹底止血的優(yōu)勢(shì)。小骨窗開顱手術(shù)中清除血腫更徹底，能夠迅速接觸患者血腫對(duì)周圍組織的壓迫，因此患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間也更短，術(shù)后6個(gè)月CT隨訪結(jié)果也顯示，小骨窗開顱手術(shù)組患者血腫清除比例顯著高于穿刺引流術(shù)，也反映了其對(duì)血腫的清除效果更好。因其對(duì)血腫清除效果更好，能夠更好緩解血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫作用，因此患者預(yù)后更好，術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者神經(jīng)功能缺損程度更輕，日常生活活動(dòng)能力更強(qiáng)。

綜上所述，與CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)比較，小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后更好，并發(fā)癥也更少。

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（收稿日期：2015-03-18）