中西醫(yī)快速康復(fù)技術(shù)在闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

[摘要] 目的 研究中西醫(yī)快速康復(fù)技術(shù)（fast-track surgery，F(xiàn)TS）在闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2013年8月～2014年10月在我院接受闌尾切除術(shù)的118例急性闌尾炎患者作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組圍手術(shù)期行傳統(tǒng)方法處理，實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期行中西醫(yī)FTS方法處理；分別評(píng)價(jià)兩組的康復(fù)指標(biāo)、癥狀、并發(fā)癥、應(yīng)激指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及患者滿意度。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組快，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組間術(shù)后30 d內(nèi)門急診復(fù)診次數(shù)、再入院率和再手術(shù)率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組的疼痛、失眠、口渴、饑餓、惡心嘔吐及腹脹等癥狀均較對(duì)照組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第1天和第3天，實(shí)驗(yàn)組的白介素-6和C-反應(yīng)蛋白均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；術(shù)后第3天，實(shí)驗(yàn)組的血清白蛋白較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的患者滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)FTS技術(shù)可以有效促進(jìn)闌尾炎患者術(shù)后康復(fù)、緩解患者術(shù)后癥狀、減輕應(yīng)激反應(yīng)以及增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，而且具有良好的安全性，因此獲得患者更高的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)；快速康復(fù)外科；闌尾切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0140-06

The effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery in the perioperative period of appendectomy

HUANG Xiucha GU Yechun CHEN Zhiye YE Qile XU Yan ZHU Renwu JIANG Yi HAN Xiaochao XIA Beibei

Nursing Department， the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS） in the perioperative period of appendectomy. Methods From August 2013 to October 2014， 118 patients who received open appendectomy in our hospital because of acute appendicitis were recruited and divided randomly into a control group and a experimental group. The control group was treated with routine way in perioperative period， while the experimental group was treated with integrated traditional Chinese and western medicine FTS. Meanwhile， the first flatus after operation， length of stay， times of clinic visit， readmission rate， reoperation rate， symptoms， postoperative complications， levels of IL-6， CRP and ALB， and patient satisfaction were evaluated. Results The first flatus after operation of the experimental group was earlier than that of the control group. The length of stay of the experimental group was shorter than that of the control group. There was no difference between the two groups in the times of clinic visit， readmission rate， and reoperation rate. The pain， insomnia， thirsty， starvation， nausea and vomitting， and abdominal distension of the experimental group were lighter than those of the control group. The level of IL-6 and CRP of the experimental group were lower that those of the control group on the first and third day after operation， while the level of ALB were higher than that of the control group on the third day after operation. The degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group. Conclusion Integrated traditional Chinese and western medicine FTS in the perioperative period of appendectomy was safe， could promote recovery， reduce symptoms and operation stress， and improve nutritional support， and is more highly appreciated.

[Key words] Integrated traditional Chinese and western medicine； Fast-track surgery； Appendectomy

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）最早是由丹麥學(xué)者Kehlet等[1]提出，是指在圍手術(shù)期中采取一系列優(yōu)化措施，以減輕或減少手術(shù)患者心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。雖然FTS技術(shù)已成功應(yīng)用在腹部手術(shù)的圍手術(shù)期中，但是FTS技術(shù)的具體實(shí)施方案目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，效果也遠(yuǎn)未達(dá)到理想狀態(tài)。根據(jù)FTS的核心理念，只要是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明可以減輕患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施都可以納入FTS體系，自然也就包括經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證的對(duì)促進(jìn)手術(shù)康復(fù)行之有效的中醫(yī)藥方法。目前有關(guān)中西醫(yī)FTS的研究還很少。本研究將中西醫(yī)FTS技術(shù)應(yīng)用在普外科最常見的手術(shù)之一——闌尾切除術(shù)的圍手術(shù)期中，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行開腹闌尾切除術(shù)。②臨床和病理診斷為急性闌尾炎。③年齡18～80歲。④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。⑤有正常認(rèn)知能力。⑥同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有代謝性或免疫性疾病。②有糖尿病或糖耐量異常。③有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。④術(shù)前有腸梗阻。⑤術(shù)前有尿潴留或前列腺肥大癥狀。⑥正在接受可能延長(zhǎng)住院時(shí)間的治療。⑦合并闌尾周圍膿腫。⑧合并彌漫性腹膜炎。⑨有腹部手術(shù)史。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究將白介素-6（IL-6）作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，預(yù)實(shí)驗(yàn)中術(shù)后第3天對(duì)照組（傳統(tǒng)方案組，30例）IL-6表達(dá)水平為（64.05±20.69）ng/L，實(shí)驗(yàn)組（中西醫(yī)FTS方案組，30例）IL-6表達(dá)水平為（51.96±16.78）ng/L。兩組擬招募一樣多的研究對(duì)象，根據(jù)公式n1=n2=2[（tα+tβ）s/d]2 [8]計(jì)算得出每組所需樣本量約為51例（s2=354.82225，d=12.09，α=0.05，取雙側(cè)，tα=1.96，β=0.10，tβ=1.28）?？紤]約有15%的退出率，因此擬每組招募59例，兩組共118例。

1.3 招募和分組

2013年8月～2014年10月完成118例急性闌尾炎患者的招募工作。以納入時(shí)間先后為依據(jù)進(jìn)行編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表按1∶1隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男33例，女26例；年齡18～75歲，平均（35.08±13.10）歲；單純性闌尾炎11例，化膿性闌尾炎28例，壞疽性及穿孔性闌尾炎20例；病程（23.02±1.50）h。實(shí)驗(yàn)組男36例，女23例；年齡18～69歲，平均（33.65±13.51）歲；單純性闌尾炎10例，化膿性闌尾炎32例，壞疽性及穿孔性闌尾炎17例；病程（23.77±1.66）h。兩組患者的人口學(xué)特點(diǎn)、病理類型、病程及基礎(chǔ)疾病等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得院倫理委員會(huì)的同意。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①常規(guī)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及抗生素使用。②術(shù)前教育：常規(guī)交流。③一般進(jìn)食6 h，禁飲2 h。（2）術(shù)中管理：①麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。②置導(dǎo)尿管：連續(xù)硬膜外麻醉后部分留置，腰硬聯(lián)合麻醉后常規(guī)留置。③術(shù)中保溫：手術(shù)室環(huán)境溫度不低于25℃。④術(shù)中補(bǔ)液：未特別限制。⑤手術(shù)操作：行開腹手術(shù)，據(jù)探查需要決定切口長(zhǎng)短。⑥置引流管：?jiǎn)渭冃躁@尾炎均不留置，化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎在滲液>50 mL時(shí)常規(guī)留置，穿孔性闌尾炎常規(guī)留置。（3）術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后止痛：使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵和（或）阿片類藥物止痛。②術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后12 h鼓勵(lì)床上活動(dòng)，下床活動(dòng)依患者意愿決定，一般術(shù)后第1～2天。③促胃腸法：惡心嘔吐時(shí)用胃復(fù)安（10 mg im st）。若術(shù)后第3天肛門未排氣，開始經(jīng)肛給予促腸蠕動(dòng)劑。④術(shù)后營(yíng)養(yǎng)：常規(guī)進(jìn)行周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，肛門排氣后改半流飲食，停靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。⑤術(shù)后補(bǔ)液：未特別限制，一般2500 mL/d 左右。⑥拔引流管：一般術(shù)后第1～3天。⑦拔除尿管：一般術(shù)后第1～2天。⑧應(yīng)用抗生素：?jiǎn)渭冃躁@尾炎一般使用至術(shù)后第3～5天，化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎一般使用至術(shù)后第5～7天。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①常規(guī)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及抗生素使用。②術(shù)前教育：分析疾病的起因，詳細(xì)告知當(dāng)前的病情、可能的發(fā)展以及一般的預(yù)后；詳盡介紹擬采取的治療措施，尤其是手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施等；詳細(xì)告知康復(fù)各個(gè)階段可能需要的時(shí)間、可能出現(xiàn)的情況及原因、相關(guān)注意事項(xiàng)以及促進(jìn)康復(fù)的方法（如分析早期下床活動(dòng)及經(jīng)口進(jìn)食的益處）；介紹手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)主要流程。③一般進(jìn)食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖液250 mL。

中醫(yī)處理：由護(hù)士為患者進(jìn)行耳穴壓豆，主穴取神門、皮質(zhì)下、交感和心等。首先用酒精棉球消毒耳廓皮膚，然后用探棒在反應(yīng)區(qū)探查找到壓痛點(diǎn)，期間手法要求輕、慢、均勻，最后夾取含王不留行籽的抗過敏膠布粘在壓痛點(diǎn)。用拇指和食指對(duì)壓耳穴，手法由輕到重，使患者感到酸、麻、脹、痛即為得氣，以患者能耐受為度。單側(cè)取穴，每穴按壓5 min。

（2）術(shù)中管理：①麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。②置導(dǎo)尿管：一般不留置。③術(shù)中保溫：重視保溫。手術(shù)室環(huán)境溫度不低于25℃；45℃輸液加溫器預(yù)熱輸液；腹腔沖洗液溫度不低于40℃；必要時(shí)使用加熱毯。④術(shù)中補(bǔ)液：在不影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下控制術(shù)中輸液量，一般在500 mL以內(nèi)。⑤手術(shù)操作：在不影響顯露的情況下盡量縮短切口，減少不必要的操作，減少對(duì)腸管和腹壁的牽拉和觸摸；切口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，不需拆線；縫合前切口內(nèi)注射布比卡因以便術(shù)后鎮(zhèn)痛。⑥置引流管：?jiǎn)渭冃躁@尾炎均不留置，化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎均只在滲液>100 mL時(shí)留置。

（3）術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后止痛：術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。避免阿片類藥物使用。②術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后6～8 h鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如翻身及活動(dòng)四肢（尤其是下肢）等。術(shù)后12 h要求患者下床活動(dòng)，之后在護(hù)士指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。③促胃腸法：術(shù)后即開始口香糖假飼。術(shù)后6～8 h常規(guī)開始口服西沙比利片（10 mg bid）。對(duì)進(jìn)食后腹脹或惡心者積極行胃復(fù)安針治療。較重的化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎術(shù)后第1天口服乳果糖以刺激腸功能恢復(fù)。若肛門未排氣，則術(shù)后第2天開始經(jīng)肛給予促腸蠕動(dòng)劑，如番瀉葉15 g 浸泡后灌腸。④術(shù)后營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后6～8 h經(jīng)口攝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑或流質(zhì)飲食（20 mL/h），以后根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液攝入量。通過周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足部分。肛門排氣后改半流飲食，停靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，后逐漸改為普通飲食。⑤術(shù)后補(bǔ)液：注意限制補(bǔ)液，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持尿量1000～1500 mL即可，避免液體過載，開始每天2000 mL左右，改半流飲食后即停止靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液。⑥拔引流管：引出量<30 mL/d后即拔除，一般術(shù)后第1～2天。⑦拔導(dǎo)尿管：偶有留置者術(shù)后第1天清晨即拔除。⑧用抗生素：?jiǎn)渭冃躁@尾炎一般使用至術(shù)后1～3天，化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎一般使用至術(shù)后第3～5天。

中醫(yī)處理：①耳穴壓豆：主穴取神門、皮質(zhì)下、交感、心、賁門、胃和小腸等，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減，一般取5～6個(gè)穴。術(shù)后6～8 h開始，每日2～3次（午睡和夜睡前各1次），至術(shù)后第3天。每穴按壓5 min，單側(cè)取穴，雙耳交替。由護(hù)士和家屬合作實(shí)施。②中藥足?。杭t藤20 g、敗醬草20 g、當(dāng)歸15 g、蒲公英30 g、川芎9 g、赤芍9 g、大黃3 g、丹皮6 g、甘草6 g，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減。手術(shù)當(dāng)天開始，每日夜睡前1次，至術(shù)后第3天。③足底反射區(qū)按摩：選擇心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點(diǎn)、胃及小腸等為重點(diǎn)反射區(qū)，根據(jù)患者病情作適當(dāng)加減，一般取6～8個(gè)反射區(qū)。手術(shù)當(dāng)天開始，每日夜睡前1次，至術(shù)后第3天。由護(hù)士和中醫(yī)師合作實(shí)施。④中藥貼敷：根據(jù)患者證候，由中醫(yī)師辨證論治，開出中藥方和選擇穴位（如芒硝、木香、枳殼、白術(shù)按1.5∶1∶1∶1研磨成粉后加植物油調(diào)和成膏藥，貼于天樞等穴位，根據(jù)患者證候具體選擇），由本院中藥房進(jìn)行藥材加工，由護(hù)士實(shí)施貼敷。術(shù)后6～8 h開始，每日貼6～8 h，每日1次，至術(shù)后第3天。⑤中藥口服：根據(jù)患者證候，由中醫(yī)師辨證論治，開出健脾通腑湯（如大黃10 g、當(dāng)歸10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、丹皮10 g、木香10 g、白術(shù)10 g、萊菔子10 g、紅藤10 g、敗醬草10 g、黃芪20 g、甘草3 g，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減），由本院煎藥房制成每劑100 mL的藥液。術(shù)后6～8 h開始少量（5 mL/h）服用，術(shù)后第1天開始每日1劑（以患者耐受為度，必要時(shí)適當(dāng)減量），至肛門排氣排便。

1.4.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者執(zhí)行相同出院標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征正常。②無(wú)疼痛或輕微疼痛。③能經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。④術(shù)后至少有1次排便。⑤無(wú)任何引流管。⑥可自由活動(dòng)。⑦無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。⑧患者愿意并希望回家。

1.4.4 出院后隨訪 對(duì)兩組患者執(zhí)行相同隨訪計(jì)劃（均至術(shù)后30 d），包括電話隨訪、門診隨訪及隨時(shí)聯(lián)系等。

1.5評(píng)價(jià)方法

1.5.1 康復(fù)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、30 d內(nèi)門急診復(fù)診次數(shù)（不包括常規(guī)門診隨訪）、30 d內(nèi)再入院率及30 d內(nèi)再手術(shù)率。

1.5.2 癥狀指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后癥狀，如①疼痛：采用Prince-Henry 評(píng)分法[2]，分5級(jí)，即咳嗽時(shí)無(wú)疼痛、咳嗽時(shí)疼痛、深呼吸時(shí)疼痛、靜息時(shí)輕微疼痛（可忍受）、靜息時(shí)劇烈痛（難以忍受），計(jì)0～4分。②失眠：記錄夜間睡眠時(shí)間。③口渴感：分3級(jí)，即無(wú)口渴、一般口渴、很口渴，計(jì)0～2分。④饑餓感：分3個(gè)等級(jí)，即無(wú)饑餓、一般饑餓、很饑餓感，計(jì)0～2分。⑤惡心嘔吐：分5級(jí)，即無(wú)惡心嘔吐、有惡心無(wú)嘔吐、嘔吐1次/d、嘔吐（2～3）次/d、嘔吐3次/d以上，計(jì)0～4分。⑥腹脹：分3級(jí)，即無(wú)腹脹、一般腹脹、很腹脹，計(jì)0～2分。術(shù)后第1～3天每天評(píng)價(jià)以上指標(biāo)，取平均值。

1.5.3 并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5.4 應(yīng)激指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后第1天、術(shù)后第3天清晨空腹抽取兩組患者的靜脈血檢測(cè)白介素-6（IL-6）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。IL-6檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司），CRP檢測(cè)采用速率散射比濁法。術(shù)前和術(shù)后第3天清晨空腹抽取兩組患者的靜脈血檢測(cè)血清白蛋白（ALB）。

1.5.5 患者滿意度 在術(shù)后第30天采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組患者的滿意程度，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

因不能按研究方案接受治療、評(píng)價(jià)或隨訪，對(duì)照組有3例退出研究，實(shí)驗(yàn)組有6例。因?yàn)閮山M間未退出患者的基線資料仍然具有可比性（P>0.05），所以按照符合方案集分析（Per-protocol，PP）原則處理了退出問題——不統(tǒng)計(jì)退出患者的數(shù)據(jù)。

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件分析，正態(tài)計(jì)量資料用（x±s）描述，非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，兩組正態(tài)計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料和非正態(tài)計(jì)量資料的比較用Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

見表1。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組快，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組術(shù)后30 d內(nèi)門急診復(fù)診次數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后30 d內(nèi)均無(wú)再入院和再手術(shù)病例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組癥狀指標(biāo)比較

見表2。實(shí)驗(yàn)組的疼痛、失眠、口渴感、饑餓感、惡心嘔吐及腹脹等癥狀均較對(duì)照組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

對(duì)照組有6例切口感染、1例切口出血、2例發(fā)生腸梗阻形成，共9例，發(fā)生率為16.07%；實(shí)驗(yàn)組有5例切口感染，發(fā)生率為9.43%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組應(yīng)激指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

見表3。術(shù)前兩組間IL-6、CRP和ALB的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天，實(shí)驗(yàn)組的IL-6和CRP均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第3天，實(shí)驗(yàn)組的IL-6和CRP均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后第3 天，實(shí)驗(yàn)組的ALB較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組滿意度比較

對(duì)照組非常不滿意2例、不滿意6例、一般13例，滿意26例、非常滿意9例；實(shí)驗(yàn)組非常不滿意0例、不滿意5例、一般9例，滿意18例、非常滿意21例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.327，P=0.020）。

3 討論

FTS是指在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，包括加強(qiáng)手術(shù)前后的心理輔導(dǎo)、改進(jìn)麻醉方式、注意術(shù)中保溫、減少水鈉潴留、提前拔管和早期下床活動(dòng)等[3-5]。FTS已經(jīng)成功應(yīng)用在腫瘤外科、普外科、泌尿外科、婦科、骨科等手術(shù)的圍手術(shù)期中[6-8]，被證實(shí)具有良好的安全性和可行性，可以增加患者舒適感，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間節(jié)省治療費(fèi)用，從而獲得患者更高的滿意度[3-5]。FTS需要醫(yī)生和護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作才能順利完成。其中護(hù)士在術(shù)前教育、術(shù)中保溫、限制補(bǔ)液以及術(shù)后康復(fù)護(hù)理等方面均發(fā)揮著不可或缺的作用。就中醫(yī)FTS技術(shù)而言，同樣需要由護(hù)士來實(shí)施。目前大部分醫(yī)院的手術(shù)科室均無(wú)專有的中醫(yī)師，而且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的不確定性，很難保證讓中醫(yī)師為每個(gè)手術(shù)患者及時(shí)實(shí)施中醫(yī)診治。因此，由中醫(yī)師制定治療方案，由護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施，似乎是一種更可行的方式。中醫(yī)是我院臨床診療中一個(gè)極其重要的部分，全院所有臨床一線護(hù)士均接受了系統(tǒng)的中醫(yī)理論和操作培訓(xùn)。耳穴埋豆、中藥足浴、足底反射區(qū)按摩及中藥貼敷等中醫(yī)技術(shù)都是我院臨床日常開展的中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，而且療效和安全性均較為理想，因此本研究將這4項(xiàng)中醫(yī)技術(shù)納入本研究的FTS方案。另外由于健脾通腑方劑具有術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)等作用[9]，亦將其納入FTS方案。本研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)FTS技術(shù)可以促進(jìn)患者術(shù)后肛門排氣和縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)；可以緩解患者術(shù)后疼痛、失眠、饑餓、口渴、惡心嘔吐以及腹脹等癥狀；可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和增強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持。另外，中西醫(yī)FTS技術(shù)并未增加術(shù)后30 d內(nèi)復(fù)診次數(shù)、再入院率以及再手術(shù)率，表明中西醫(yī)FTS技術(shù)具有很好的安全性。因此，中西醫(yī)FTS技術(shù)比傳統(tǒng)圍手術(shù)期技術(shù)獲得了更高的患者滿意度。已報(bào)道的闌尾切除術(shù)FTS研究[10，11]和本研究對(duì)于FTS技術(shù)促進(jìn)肛門排氣、縮短住院時(shí)間及減輕術(shù)后癥狀等方面的發(fā)現(xiàn)是一致的，但是目前未發(fā)現(xiàn)已報(bào)道的闌尾切除術(shù)FTS研究對(duì)出院后門急診復(fù)診次數(shù)和FTS營(yíng)養(yǎng)支持等兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)研究。在門急診復(fù)診方面，在本研究中非計(jì)劃性復(fù)診主要是因?yàn)榘l(fā)生并發(fā)癥者返院接受門急診處理，實(shí)驗(yàn)組雖然發(fā)生率更低，但因?yàn)槌鲈焊纾猿鲈汉蟀l(fā)現(xiàn)率更高，而且少數(shù)無(wú)并發(fā)癥的患者也因不放心返院復(fù)診，導(dǎo)致平均復(fù)診次數(shù)在數(shù)值上更高，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后其差異無(wú)明顯意義；在營(yíng)養(yǎng)支持方面，急性闌尾炎患者往往有惡心嘔吐及納差等癥狀，一般術(shù)前病程中進(jìn)食很少或已自行禁食較長(zhǎng)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前補(bǔ)飲10%葡萄糖液，術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)，而對(duì)照組不僅術(shù)前未口服碳水化合物，術(shù)后也進(jìn)食較晚，甚至在醫(yī)囑改半流后因?yàn)槲改c道癥狀等原因?qū)嶋H進(jìn)食量也有限，而且臨床上一般是在判斷禁食時(shí)間超過5 d以上才會(huì)進(jìn)行正規(guī)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持[12]，所以對(duì)照組患者的營(yíng)養(yǎng)支持存在不足，最終導(dǎo)致兩者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異。

3.1 西醫(yī)方法促進(jìn)手術(shù)康復(fù)的作用

①術(shù)前教育：充分的術(shù)前教育可以緩解患者的恐懼和焦慮，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，也可以使患者更好地配合治療，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。②術(shù)前補(bǔ)飲：術(shù)前飲用碳水化合物可有助緩解患者術(shù)前的口渴感和焦慮，有助減少禁食引起的消耗，維持患者的抵抗力，有助減輕患者術(shù)后的胰島素抵抗，而且不會(huì)增加麻醉時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，甚至術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低[3]。③麻醉方式：硬膜外麻醉不僅可以阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，還可以保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)、減輕術(shù)后腸麻痹和更有效地進(jìn)行術(shù)后止痛等[4]。④術(shù)中保溫：術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低溫可以通過抑制血小板功能損害凝血功能，甚至可以引發(fā)低溫、凝血功能障礙以及代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征[5]。術(shù)中保溫可以有效降低術(shù)中出血、術(shù)后感染以及心臟并發(fā)癥的發(fā)生，也可以有效抑制分解代謝[4]。⑤手術(shù)方式：FTS主張盡可能采用小切口，盡量減少不必要的操作，以減輕手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。⑥引流管和導(dǎo)尿管使用：FTS不主張腹部手術(shù)后預(yù)防性留置腹腔引流管，即使留置，也建議術(shù)后早期拔除[3]。若有留置導(dǎo)尿時(shí)，F(xiàn)TS主張術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，以便于術(shù)后早期下床活動(dòng)及恢復(fù)進(jìn)食[13]，同時(shí)也可降低泌尿系感染的發(fā)生率。⑦術(shù)后止痛：術(shù)后充分止痛是FTS體系中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，既有利于早期下床活動(dòng)及進(jìn)食，也有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。神經(jīng)阻滯一方面是術(shù)后最有效的止痛方法，另一方面還能有效抑制手術(shù)引起的內(nèi)分泌和神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)。另外，F(xiàn)TS不主張使用阿片類藥物，因其可產(chǎn)生腸道反應(yīng)，影響術(shù)后早期口服進(jìn)食。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者的惡心、嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀相對(duì)較輕，未使用阿片類藥物可能就是其中一個(gè)原因。⑧早期活動(dòng)：術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體合成代謝，有利于體力恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[13]。⑨早期口服營(yíng)養(yǎng)：Zhuang CL等[14]對(duì)結(jié)直腸手術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食和傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食比較，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間，而且不會(huì)增加吻合口漏、惡心嘔吐、胃管重新留置、肺炎、切口感染及死亡率，認(rèn)為早期經(jīng)口進(jìn)食具有良好的有效性及安全性。本研究亦發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食可以發(fā)揮更有效的營(yíng)養(yǎng)支持作用，可以促進(jìn)患者更快康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。⑩控制性補(bǔ)液：FTS主張?jiān)谏w征穩(wěn)定的情況下，在圍手術(shù)期限制靜脈補(bǔ)液。Abraham-Nordling M等[15]研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期控制補(bǔ)液可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，對(duì)照組為16.07%，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能和樣本量不足有關(guān)。本研究組擬以并發(fā)癥發(fā)生率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，參照本次研究中的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用樣本量公式計(jì)算出所需的樣本量，然后補(bǔ)充樣本量進(jìn)行深入的研究來得出確切的結(jié)論。

3.2 中醫(yī)方法促進(jìn)手術(shù)康復(fù)的作用

①耳穴壓豆：中醫(yī)理論認(rèn)為，貼壓耳穴能疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)理臟腑，起到治病的作用[16]。現(xiàn)代研究表明，刺激神門穴可以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制過程，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和消炎等作用[17]；刺激皮質(zhì)下穴可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的興奮及抑制過程，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用[17]；刺激交感穴可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，能緩解煩躁、緊張和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀[18]。心主神明，取心穴可寧心神；賁門穴是止吐要穴，具有止吐的作用；刺激胃穴可發(fā)揮調(diào)中焦、和脾胃及理氣降逆的作用；刺激小腸穴可起到調(diào)節(jié)腸道功能和改善胃納的作用。所以，耳穴壓豆取神門、皮質(zhì)下、交感、心、賁門、胃和小腸等穴位，能改善睡眠以及緩解疼痛、惡心嘔吐和納差等癥狀。②中藥足?。涸诮莸倪^程中，借助藥力和熱力作用，通過毛孔吸收、經(jīng)絡(luò)傳遞，使機(jī)體氣血運(yùn)行通暢。血脈通暢后，藥物隨熱而性，乘熱吸收，通過靜脈循環(huán)，直達(dá)病所[19]。本研究方劑中紅藤、敗醬草清熱解毒、活血化瘀；蒲公英、川芎、赤勺、丹皮清熱涼血，散瘀消癰，配伍大黃用于消闌尾炎之癰腫瘡毒；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，增強(qiáng)免疫功能；甘草調(diào)和諸藥。③足底反射區(qū)按摩：足部按摩產(chǎn)生的刺激可循經(jīng)絡(luò)傳至全身，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血以及平衡陰陽(yáng)等作用，從而使生理功能恢復(fù)正常[20]。本研究中選擇心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點(diǎn)、胃和小腸作為按摩的重點(diǎn)反射區(qū)，其中按摩心和肺反射區(qū)能提高患者的心肺功能，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行；按摩脾、腎上腺和甲狀腺反射區(qū)能提高患者的免疫和內(nèi)分泌功能；按摩失眠點(diǎn)反射區(qū)，能改善患者的睡眠；按摩胃和小腸反射區(qū)能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。④中藥貼敷：中藥穴位貼敷可以直接刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，也可以通過藥物由表入里，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，發(fā)揮藥物之作用[21]。本研究選用芒硝、枳殼和木香，可起到破氣行氣的作用，白術(shù)則可起到健脾燥濕的作用。⑤健脾通腑方劑：本研究方劑中大黃祛瘀通腑；丹皮清熱涼血，活血祛瘀；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；黃芪、白術(shù)健脾燥濕；枳實(shí)、厚樸、木香、萊菔子通腸行氣；紅藤、敗醬草清熱解毒、活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏通腑解毒、理氣化瘀之功。

綜上，中西醫(yī)FTS技術(shù)可以有效促進(jìn)闌尾炎患者術(shù)后康復(fù)、緩解患者術(shù)后癥狀、減輕應(yīng)激反應(yīng)以及增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，而且具有良好的安全性，從而獲得了患者更高的滿意度，因此值得進(jìn)一步研究和推廣。

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（收稿日期：2015-02-27）