Blynch縫合與宮腔紗條填塞在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用比較

[摘要] 目的 分析比較Blynch縫合術(shù)和宮腔紗條填塞術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取我院婦產(chǎn)科2012年1月～2015年1月剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者93例，隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組51例采用Blynch縫合術(shù)，對照組42例采用宮腔紗條填塞術(shù)，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、止血時(shí)間、手術(shù)總時(shí)長及止血治療有效率。 結(jié)果 治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、止血時(shí)間、治療有效率方面均優(yōu)于對照組。 結(jié)論 Blynch縫合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血?jiǎng)?chuàng)傷小、止血快、安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；Blynch縫合術(shù)；宮腔紗條填塞術(shù)

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0032-03

Comparison of Blynch suture and uterine gauze packing in bleeding after cesarean section

DU Xingqin WANG Yadan QIN Canfeng WANG Jinfen YANG Ya'nan

Department of Gynecology and Obstetrics， Pingdingshan Maternal and Child Health Hospital in He'nan Province， Pingdingshan 467000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical application effects of Blynch suture and uterine gauze packing in the bleeding after cesarean section. Methods Ninety-three patients having postpartum bleeding after cesarean section in the department of gynecology and obstetrics of our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group. Clinical information of the two groups was not significantly different. The treatment group， consisting of 51 patients， received Blynch suture surgery， and the control group， consisting of 42 patients， received uterine gauze packing surgery. The operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hemostasis time， total operative time and effective treatment rates of hemostasis of the two groups of patients were observed and compared. Results The treatment group was better than the control group in the operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hemostasis time and effective treatment rate. Conclusion In the treatment of postpartum bleeding after cesarean section， Blynch suture causes minimal trauma， is fast in hemostasis and is safe and effective， thereby worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Postpartum bleeding； Blynch suture； Uterine gauze packing

隨著圍產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展及衛(wèi)生保健技術(shù)的普及進(jìn)步，孕產(chǎn)婦死亡率不斷下降。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的實(shí)行，可以有效降低妊娠合并癥及并發(fā)癥對孕婦及胎兒的損害，挽救眾多高危產(chǎn)婦和圍生兒的生命，但相對于順產(chǎn)產(chǎn)婦而言，其術(shù)中、術(shù)后出血及血栓形成的概率更高[1]。產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)或采取搶救措施不當(dāng)就會(huì)造成出血過多，導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血加重、休克、多臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。為搶救孕婦的生命，必要時(shí)需行子宮切除術(shù)，嚴(yán)重時(shí)甚至因大出血危及產(chǎn)婦生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血是我國產(chǎn)婦死亡的首位原因[2]。采取及時(shí)有效的止血方法可明顯改善病患預(yù)后、減低子宮切除及致死的發(fā)生，意義重大。本文回顧性分析我院婦產(chǎn)科使用Blynch縫合術(shù)和宮腔紗條填塞術(shù)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床療效，對兩種方法進(jìn)行比較總結(jié)，以找到更快、更有效的止血措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院婦產(chǎn)科病區(qū)2012年1月～2015年1月收治的剖宮產(chǎn)后出血患者93例，隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組51例采用Blynch縫合術(shù)，對照組42例采用宮腔紗條填塞術(shù)。所有患者均無剖宮產(chǎn)禁忌證，兩組患者的年齡、孕周、產(chǎn)次、胎兒體重、妊娠合并癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》產(chǎn)后出血的定義為孕婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量達(dá)到或超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 mL。如經(jīng)保守治療（經(jīng)子宮按摩、使用縮宮素、米索前列醇、卡前列素安丁三醇等）無效，出血持續(xù)存在，出血量超過1500 mL，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙和多器官功能衰竭時(shí)，則為難治性產(chǎn)后出血[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 治療組采用Blynch縫合術(shù)。將子宮托出腹腔，充分暴露子宮下段，先用兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計(jì)Blynch縫合成功止血的可能性，用1號可吸收腸線從子宮切口右下緣3 cm，距右側(cè)緣3 cm處垂直進(jìn)針，穿過宮腔自切口上方3 cm，距宮旁4 cm處出針，腸線拉至宮底，在距右側(cè)宮角3～4 cm處加壓，腸線由宮底垂直繞向子宮后壁，于宮骶韌帶起始處從后壁垂直進(jìn)針至宮腔于后壁對稱點(diǎn)出針，縫線再次繞過宮底拉至前壁，與右側(cè)縫線對應(yīng)，在子宮切口相對應(yīng)位置出針，縫線于切口下緣拉緊打結(jié)，常規(guī)縫合子宮切口。Blynch縫合術(shù)后并發(fā)癥較為罕見，但有感染及組織壞死的可能性。

1.3.2 對照組 對照組采用宮腔紗條填塞。使用長2 m、寬7～8 cm、厚6層的紗布條填塞宮腔，助手用手固定宮底，術(shù)者持卵園鉗夾持紗條一端自宮底左側(cè)向右，再自上向下“Z”字型填塞宮腔，填塞緊密不留空隙，紗條另一端自宮頸送入陰道，將紗條由下而上填至切口部位，后逐層縫合子宮肌層及漿膜層，術(shù)畢剪除多余紗條。宮腔紗條填塞后應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量、宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，紗條放置24～48 h取出，術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及止血總有效率。止血有效率的評估：①顯效：術(shù)后迅速止血，術(shù)中和術(shù)后24 h總出血量不超過1000 mL；②有效：術(shù)后24 h內(nèi)成功止血，術(shù)中和術(shù)后24 h總出血量1000～1500 mL；③無效：術(shù)后止血效果欠佳，術(shù)中和術(shù)后24 h總出血量>1500 mL。產(chǎn)后出血量的計(jì)算方法：產(chǎn)后出血量（mL）=[分娩后濕重（g）-分娩前干重（g）]×1.05[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別采用t檢驗(yàn)和Redit檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要指標(biāo)比較

治療組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組主要指標(biāo)比較（x±s）

2.2兩組止血效果比較

治療組的止血顯效率及總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組止血效果比較[n（%）]

注：u=3.4812，P<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

治療組51例無一例子宮切除，未出現(xiàn)膀胱、輸尿管損傷，未出現(xiàn)闊韌帶血腫及子宮缺血壞死，無術(shù)后感染等并發(fā)癥。對照組42例病例，出血導(dǎo)致子宮切除5例，并發(fā)術(shù)后感染3例。

3 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的死亡率。WHO估計(jì)全球范圍內(nèi)每年約發(fā)生2000萬例，約4%經(jīng)陰道分娩及6%經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦出血量>1000 mL，每年不少于12.5萬例產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血[5]。由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。本病絕大多數(shù)病例發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，產(chǎn)后出血主要受宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道損傷四個(gè)因素決定，以上原因可以合并存在，也可以互為因果[6]。其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，約占70%，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差；多次分娩致子宮肌纖維受損；子癇前期（重度）、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等原因均可導(dǎo)致宮縮乏力的產(chǎn)生[7]。

產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)多為陰道出血急而量多或持續(xù)少量出血，嚴(yán)重者可引發(fā)休克甚至產(chǎn)婦死亡，處理產(chǎn)后出血的主要措施為：開放液體通道、按摩子宮、使用宮縮類藥物[8]，如果效果不好，可采用Blynch縫合術(shù)或?qū)m腔紗條填塞術(shù)或結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支或下行支，有條件的醫(yī)院可采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[9]。如果以上處理效果仍差，宮腔持續(xù)多量出血者，為挽救產(chǎn)婦生命，必要時(shí)需行次全或全子宮切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，在確?；颊呱耐瑫r(shí)，最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生并改善患者預(yù)后，是我們產(chǎn)科工作者必須面對的嚴(yán)峻問題。尤其是在技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備相對落后的廣大偏遠(yuǎn)基層地區(qū)，尋找到一個(gè)簡便、有效、易于臨床開展的治療方法，更顯得尤為重要。

宮腔紗條填塞法是基層臨床開展最普遍的產(chǎn)后止血方法，是通過物理的方法刺激子宮體感受器，進(jìn)而反射性引起子宮收縮，同時(shí)壓迫子宮壁弓狀血管以減少血流而達(dá)到止血目的，但其手術(shù)時(shí)間長，操作過程中紗條間易形成空隙，造成感染或隱匿性出血而不宜發(fā)現(xiàn)[10]。盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作難度大，有效率低，對術(shù)者的技術(shù)水平有較高的要求，同時(shí)結(jié)扎盆腔動(dòng)脈的同時(shí)也對卵巢的血供進(jìn)行阻斷，從而導(dǎo)致卵巢功能障礙[11]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有治療適應(yīng)范圍廣、能夠?qū)崿F(xiàn)對出血部位的精確快速靶向定位治療、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[12]，但受制于醫(yī)療技術(shù)水平和硬件條件的限制，目前難以在基礎(chǔ)醫(yī)院廣泛開展；子宮切除雖能取得較好的療效，但子宮切除后產(chǎn)婦將永遠(yuǎn)喪失生育能力，對產(chǎn)婦身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。此外近年來研究表明子宮不僅為單純生育器官，還具有內(nèi)分泌的功能，可通過產(chǎn)生前列腺素、泌乳素、松弛素等激素而參與多項(xiàng)生理、生殖功能。同時(shí)子宮動(dòng)脈的卵巢支參與供應(yīng)卵巢所需一半的血液，子宮的切除勢必會(huì)影響卵巢功能，可造成患者遠(yuǎn)期骨質(zhì)疏松、冠心病發(fā)病率增高，加重更年期綜合征，因此找到一種簡便、有效、易于開展的止血方式，最大程度地確保子宮是治療的關(guān)鍵。Blynch縫合術(shù)由英國Christopher Blynch醫(yī)師在1997年首次報(bào)道的一種新的可控制產(chǎn)后出血的縫合方法，作用原理是通過縫線在子宮表面形成的牽拉力，對子宮產(chǎn)生壓迫，使子宮處于收縮狀態(tài)，壓迫子宮肌壁間血管，減緩血流速度，從而進(jìn)一步刺激子宮收縮、血竇關(guān)閉而達(dá)到止血的目的[13]，較之前述各方法，其操作簡便、止血效果迅速有效，并且?guī)缀鯚o并發(fā)癥，對術(shù)者的技巧及手術(shù)器械等硬件無特殊要求。通過本次比較，可以看出Blynch縫合術(shù)組，在術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療有效率方面均優(yōu)于宮腔紗條填塞組，術(shù)后42 d隨訪患者情況良好。

綜上所述，Blynch縫合術(shù)操作簡單、療效確切、無不良副作用，特別值得基層臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：456-470.

[2] 陳麗瑩. 子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，25（2）：89-91.

[3] 劉煒. 比較Blynch縫合與宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的療效及對卵巢功能的影響[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，12（1）：28-31.

[4] Patacchiola F，D’Alfonso A，Di Fonso A，et al. Intrauterine balloon tamponade as management of postpatum hamorrhage and prevention of haemorrhage related to low-lying placenta[J]. Clinical and Experimental Obsterics Gynecology，2012，39（4）：596-599.

[5] 羅方媛，陳錳，張力，等. 難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2012，35（8）：213-214.

[6] 陳端進(jìn). 難治性產(chǎn)后出血48例的臨床效果分析[J]. 海峽藥學(xué)，2013，25（9）：44-48.

[7] 郝敏. 產(chǎn)后出血的研究進(jìn)展[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21（10）：707-709.

[8] 劉樂飛. 102例產(chǎn)后出血患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健，2011，26（11）：1756-1757.

[9] 陸佩霞. 佛山西樵鎮(zhèn)已婚育齡婦女的產(chǎn)后出血調(diào)查分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（19）：2449-2451.

[10] 張雯. 四種止血方式治療產(chǎn)后出血的臨床效果分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（5）：612.

[11] 母曉萍. 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后難治性大出血的護(hù)理體會(huì)[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，54（9）：56-58.

[12] 張鳳榮. 改良B-Lynch 縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血11 例分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，24（6）：473-474.

[13] 金雪娥，余凌. 難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對比研究[J]. 中國保健營養(yǎng)，2012，（20）：43-45.

（收稿日期：2015-03-31）