影響宮腔內(nèi)人工授精妊娠率的相關(guān)因素分析

[摘要] 目的 探討影響宮腔內(nèi)人工授精（IUI）妊娠率的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析本中心376對(duì)夫婦715個(gè)IUI周期，按年齡分為：<30、30～35、36～40、>40歲組；按輸卵管通暢程度分為雙側(cè)輸卵管通暢、一側(cè)輸卵管通暢、雙側(cè)輸卵管通而不暢三組；按周期數(shù)分為：第1個(gè)、第2個(gè)、第3及>3個(gè)周期；按處理后注入宮腔內(nèi)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)（NMSI）分為：<2、2～5、6～10、11～20及>20×106組。分別比較各組間的妊娠率，分析各因素對(duì)IUI妊娠率的影響。結(jié)果 年齡<30、30～35、36～40、>40歲組臨床妊娠率分別為18.62%、14.20%、12.50%及4.16%；雙側(cè)輸卵管通暢、一側(cè)輸卵管通暢、雙側(cè)輸卵管通而不暢組臨床妊娠率分別為20.78%、13.27%、8.54%；第1、2、3及>3個(gè)周期臨床妊娠率分別為14.36%、19.91%、12.50%及0.00%；NMSI<2、2～5、6～10、11～20及>20×106組臨床妊娠率分別為2.70%、17.65%、16.39%、15.84%及16.83%。 結(jié)論 年齡、輸卵管通暢程度、IUI周期數(shù)及處理后NMSI均對(duì)IUI妊娠率有影響。當(dāng)年齡>40歲、雙側(cè)輸卵管通而不暢、處理后NMSI< 2×106以及3～4次IUI嘗試仍未成功的患者，不適合繼續(xù)嘗試IUI治療。

[關(guān)鍵詞] 宮腔內(nèi)人工授精；年齡；輸卵管；周期數(shù)；注入宮腔內(nèi)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)

[中圖分類號(hào)] R714.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0064-03

Preliminary analysis of the related factors affecting the clinical pregnancy rate of intrauterine insemination

LI Wenyuan HAN Yufen WANG Zhiyong WANG Yu ZHANG Chenjing ZHAO Wei

Reproductive Medical Center， Puyang Maternity and Children Health Hospital in He'nan Province， Puyang 457000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of intrauterine insemination （IUI） related factors of affecting pregnancy rate. Methods A total of 376 couples of 715 IUI cycles were divided into < 30， 30～35， 36～40， >40 groups according to the age， and they were divided into bilateral tubal patency of fallopian tube patency， unilateral， bilateral salpingitis groups according to the degree of tubal patency. The number of cycles were divided into the first， the second， the third and >3 cycles groups according to the cycle， they were divided into < 2， 2～5， 6～10， 11～20 and >20×106 groups according to NMSI.The pregnancy rates between groups were compared. Influencing factors that affected on the clinical pregnancy rate of IUI were analyzed. Results The pregnancy rates were 18.62%， 14.20%， 13.16% and 4.16% according to the age <30， 30～35， 36～40， >40 respectively.The pregnancy rates were 14.36%， 19.91%， 12.5% and 0.00% in the groups of the first， the second， the third and >3 cycles respectively.The pregnancy rates were 2.70%， 17.64%， 16.39%， 15.83% and 16.83% in the groups with NMSI<2， 2～5， 6～10， 11～20 and>20×106 respectively. Conclusion There are the influencing factors on the clinical pregnancy rate of IUI with age， the degree of tubal patency， the number of cycles and NMSI. The patients were not suitable for IUI treatment with >40 years old or bilateral salpingitis with<2×106 NMSI or with >3 IUI cycles.

[Key words] Intrauterine artificial insemination； Age； Fallopian tube； Cycles； Number of motile spermatozoa inseminated

人工授精的歷史至今已有200多年，在近40年人工授精技術(shù)取得了巨大進(jìn)展。從1785年John Hunter經(jīng)陰道注射精液的簡(jiǎn)單操作[1]，發(fā)展為經(jīng)宮頸人工授精（ICI）、經(jīng)宮腔人工授精（IUI）、經(jīng)輸卵管精子灌注（FSP）和經(jīng)腹腔人工授精（DIPI）等各種技術(shù)。宮腔人工授精（IUI）是將男性精液在體外經(jīng)過(guò)一系列的處理去除精漿，集中活動(dòng)力較強(qiáng)的精子，注入患者子宮腔內(nèi)，是一種有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的輔助生殖技術(shù)，容易被不孕不育夫婦所接受，但其臨床妊娠率徘徊在10%～20%[2]，一直困擾著患者和醫(yī)務(wù)工作者。影響IUI妊娠率的因素有很多，分析本中心2011年1月～2013年2月完成的376對(duì)夫婦715個(gè)IUI周期的臨床資料，比較其中一些重要因素對(duì)IUI妊娠率的影響，為以后IUI治療提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

376對(duì)夫婦治療前均按衛(wèi)生部要求進(jìn)行排查，不育的原因包括輕、中度少弱精、精液液化不全、性功能障礙、宮頸因素、排卵障礙、免疫性不育、不明原因不育。女方術(shù)前經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢。夫婦雙方均排除性傳播疾病、嚴(yán)重遺傳病、精神疾病及吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。按年齡分為：<30、30～35、36～40及>40歲組；按輸卵管通暢程度分為雙側(cè)輸卵管通暢、一側(cè)輸卵管通暢、雙側(cè)輸卵管通而不暢三組；按周期數(shù)分為：第1、第2、第3及>3個(gè)周期；按處理后NMSI分為：<2、2～5、6～10、11～20及>20×106組。分別比較各組間的妊娠率，分析各因素對(duì)IUI妊娠率的影響。

1.2 研究方法

1.2.1 卵泡監(jiān)測(cè) 對(duì)于有自發(fā)排卵的患者先行自然周期IUI；排卵障礙、月經(jīng)不規(guī)律、卵泡發(fā)育異?；虿糠肿匀恢芷贗UI未孕者采用藥物促排卵，優(yōu)勢(shì)卵泡控制在≤3個(gè)。通過(guò)陰道B超監(jiān)測(cè)，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm、尿黃體生成素（LH）陽(yáng)性，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 U，注射HCG后24～36 h行IUI。

1.2.2 精液制備 囑男方禁欲3～7 d，在受精日通過(guò)手淫的方法收集精液于取精杯內(nèi)。置于37℃的CO2培養(yǎng)箱內(nèi)液化約30 min，不液化精液通過(guò)機(jī)械法輔助液化。液化后的精液采用pureception梯度離心法或直接上游法優(yōu)選高活動(dòng)力的精子，精子優(yōu)化前后均用MAKLER精子計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)200個(gè)以上精子計(jì)算精子密度及活率。

1.2.3 人工授精操作 受精者取截石位，常規(guī)清洗、鋪巾。將已制備好的精子懸液（0.3～0.5）mL用一次性授精導(dǎo)管輕慢注入宮腔；停留1 min后再退出授精管。術(shù)后抬高臀部仰臥30 min后離院。授精第2天依據(jù)排卵情況決定是否行第二次IUI。

1.2.4 黃體支持及妊娠情況監(jiān)測(cè) 受精者均行黃體支持，于確定排卵日起，每日肌注黃體酮注射液20 mg。14 d后測(cè)血HCG了解是否妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)果

376對(duì)夫婦共715個(gè)周期，有112個(gè)周期獲得妊娠，臨床妊娠率為15.66%，累積妊娠率為29.79%。

2.2 年齡對(duì)IUI妊娠率的影響

376對(duì)夫婦的年齡22～43歲，妊娠組平均年齡（28.3±3.1）歲，未妊娠組平均年齡（29.2±2.7）歲，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.41，P>0.05）。按不同年齡分組后顯示，臨床妊娠率和累積妊娠率均隨年齡增長(zhǎng)而下降，>40歲組妊娠率最低。四組間臨床妊娠率及累積妊娠率分別進(jìn)行兩兩比較（χ2臨床=4.29、2.33、0.90、0.08、2.51、1.37；χ2累積=3.84、2.42、1.94、0.64、2.18、0.81）。僅年齡<30歲組與>40歲組臨床妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2臨床=4.29，P<0.05），但累積妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2累積=3.839，P>0.05），其余各組臨床妊娠率及累積妊娠率兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 年齡對(duì)妊娠率的影響[n（%）]

注：與>40組比較，*P<0.05

2.3 輸卵管通暢程度對(duì)IUI妊娠率的影響

雙側(cè)輸卵管通暢組臨床妊娠率顯著高于后兩組（χ2臨床=4.25、11.19，P均<0.05），累積妊娠率顯著高于雙側(cè)輸卵管通而不暢組（χ2累積=15.90，P<0.01），但與一側(cè)輸卵管通暢組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2累積=2.09，P>0.05）。一側(cè)輸卵管通暢組累積妊娠率顯著高于雙側(cè)輸卵管通而不暢組（χ2累積=5.46，P<0.05），但臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2臨床=2.02，P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 輸卵管通暢程度對(duì)IUI妊娠率的影響[n（%）]

注：與雙側(cè)輸卵管通暢組比較，*P<0.05，△P<0.01

2.4 周期數(shù)對(duì)IUI妊娠率的影響

第1、第2、第3個(gè)周期三組都獲得妊娠，但三組間兩兩相比，臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2臨床=3.21、0.22、2.55，P均>0.05）。>3個(gè)周期組未獲得妊娠。見(jiàn)表3。

表3 周期數(shù)對(duì)妊娠率的影響[n（%）]

2.5 處理后NMSI對(duì)IUI妊娠率的影響

處理后NMSI分為5組。NMSI<2×106組臨床妊娠率最低，且與后四組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2臨床=5.59、6.07、4.62、4.99，P均<0.05）。后四組之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2臨床=0.04、0.11、0.02、0.02、0.01、0.09，P均>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 NMSI對(duì)妊娠率的影響

注：與后四組比較，*P<0.05

3 討論

目前隨著不育癥發(fā)病率的逐年上升，要求輔助生殖技術(shù)助孕的人數(shù)也不斷增加。IUI是一個(gè)相對(duì)成熟的輔助生殖手段。本資料著重分析年齡、輸卵管通暢程度、IUI周期數(shù)及處理后NMSI對(duì)IUI妊娠率的影響。

隨著年齡的增長(zhǎng)卵巢儲(chǔ)備功能、卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性均下降，勢(shì)必會(huì)影響妊娠率。女性35歲以后IUI妊娠率開(kāi)始下降，40歲以上的婦女無(wú)論采用何種助孕技術(shù)，每周期的妊娠率約為10%。Viardot-Foucauh等[3]認(rèn)為38歲可作為影響IUI成功率的閾值。本中心完成>40歲6對(duì)夫婦12個(gè)周期助孕，僅1例妊娠且孕33周時(shí)因重度子癇早產(chǎn)。因此，臨床上不育癥應(yīng)盡早治療，以免延誤最佳治療時(shí)間。

目前IUI妊娠率相對(duì)較低，部分患者和醫(yī)務(wù)工作者會(huì)進(jìn)行多個(gè)周期的嘗試。本資料分析顯示，前1～3個(gè)周期間的妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該結(jié)果與Khalil[4]及郝翠芳等[5]的報(bào)道相符。但>3個(gè)周期組未獲得妊娠。因此對(duì)于3～4個(gè)IUI周期的嘗試后仍未妊娠者，應(yīng)考慮其他助孕方法。

輸卵管的結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)與IUI的妊娠率密切相關(guān)。本資料分析顯示，雙側(cè)輸卵管通而不暢組臨床妊娠率顯著低于雙側(cè)輸卵管通暢組（P<0.05），累積妊娠率顯著低于雙側(cè)輸卵管通暢組（P<0.01）和一側(cè)輸卵管通暢組（P<0.05）。付敏等[6]研究顯示雙側(cè)輸卵管通而不暢組的累積妊娠率并不隨IUI周期數(shù)增加而上升。分析雙側(cè)輸卵管通而不暢患者輸卵管可能因受盆腔炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥的侵犯功能嚴(yán)重受限，IUI的治療效果較差，因此建議雙側(cè)輸卵管通而不暢患者2個(gè)IUI治療周期后仍未育應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)或IVF治療。

要通過(guò)IUI實(shí)現(xiàn)成功受孕，注入一定數(shù)目的活動(dòng)精子是必需的。不同文獻(xiàn)推薦的NMSI最小值，從（0.8～10）×106不等[7-10]。本資料對(duì)NMSI<10×106的IUI周期進(jìn)行更細(xì)的分組。分析顯示NMSI<2×106組妊娠率明顯低于NMSI數(shù)目更多組，同時(shí)這一結(jié)果提示，NMSI<2×106時(shí)，IUI治療可獲得成功，但妊娠率低，與徐仰英等[11]報(bào)道相符。在對(duì)NMSI>2×106的IUI周期進(jìn)行分組比較時(shí)顯示各組間臨床妊娠率無(wú)顯著差異（P>0.05），并且NMSI>2×106時(shí)就能獲得較好的妊娠結(jié)局。因此NMSI>2×106是IUI能夠獲得穩(wěn)定妊娠的重要參考數(shù)值，而對(duì)精液質(zhì)量更差的患者，應(yīng)該嘗試體外受精（IVF）或者其他輔助生育技術(shù)。

綜上所述，患者的年齡、輸卵管功能狀態(tài)、IUI周期數(shù)及處理后NMSI對(duì)IUI妊娠率均有影響。當(dāng)年齡>40歲、雙側(cè)輸卵管通而不暢、處理后NMSI<2×106及3～4次IUI嘗試仍未成功的患者IUI的治療效果較差，應(yīng)該考慮IVF或者其他輔助生殖技術(shù)助孕。

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（收稿日期：2015-04-14）