抗骨質(zhì)疏松藥物在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的隨訪觀察

[摘要] 目的 探討抗骨質(zhì)疏松藥物在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎后骨密度（BMD）、假體周圍骨質(zhì)變化。 方法 將2008年1月～2013年12月在我院接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者78例隨機(jī)分為兩組（手術(shù)+抗骨質(zhì)疏松組和單純手術(shù)組），每組各39例。收集兩組臨床資料（年齡、性別、BMI等），平均術(shù)后隨訪2.1年，并對(duì)兩組患者的BMD進(jìn)行觀察。 結(jié)果 兩組患者在年齡、性別、BMI等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組術(shù)后BMD測(cè)定結(jié)果組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但手術(shù)+抗骨質(zhì)疏松藥物組BMD丟失量較單純手術(shù)組少。結(jié)論 對(duì)于接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)該注重骨質(zhì)疏松藥物治療，積極抗骨質(zhì)疏松治療可有效減少關(guān)節(jié)假體周圍骨質(zhì)流失。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；人工關(guān)節(jié)置換；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；骨密度

[中圖分類號(hào)] R593.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0044-03

Following-up of anti-osteoporosis drug resistance osteoporosis in arthroplasty treatment of rheumatoid arthritis

YIN Jian ZHAO Wei WANG Li SUN Jungang MIAO Xiaogang XIAO Wei YUAN Hong

Department of Orthopedics， People`s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To analyze the change of bone mineral density （BMD）， bone around implant by the anti-osteoporosis drug after arthroplasty treatment of rheumatoid arthritis. Methods A total of 78 cases of patients with rheumatoid arthritis in our hospital applied arthroplasty from January 2008 to December 2013 were randomly divided into two groups （surgery and anti-osteoporosis group， simple surgical group）， 39 cases in each group. Clinical information （age， gender， BMI， etc.） of each group was collected. There was an average follow-up of 2.1 years postoperatively， and BMD were compared of two groups of patients. Results There was no statistical difference between two groups of postoperative measurements of age， gender， BMI. The differences had no statistical significance （P>0.05）， but surgery and anti-osteoporosis drug group of BMD loss quantity was relatively simple surgical group. Conclusion For arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis， we should pay more attention to osteoporosis drug treatment. Positive anti-osteoporosis therapy can effectively reduce bone loss around the joint prosthesis.

[Key words] Osteoporosis； Arthroplasty； Rheumatoid arthritis； Bone mineral density

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松[1]。臨床上，通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，也面臨著假體周圍骨折、局部應(yīng)力導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞塌陷等問(wèn)題[2]，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及療效。為使人工關(guān)節(jié)置換在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有更好的療效，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療成為其治療方案中的重要環(huán)節(jié)[3]。因此，我院對(duì)于接受人工關(guān)節(jié)置換的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物輔助治療，提升患者骨密度，并通過(guò)定期隨訪監(jiān)測(cè)，觀察其是否可有效減少關(guān)節(jié)假體周圍骨質(zhì)流失。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年12月在我院接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者78例，其中男13例，女65例；年齡24～66歲，平均（53.8±6.5）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)（包括髖或膝關(guān)節(jié)置換），術(shù)前雙能量X線骨密度[5，6]測(cè)定提示T值<-1的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：合并有骨結(jié)核、骨腫瘤及與本病無(wú)關(guān)的其他骨病、精神病患者，合并嚴(yán)重肝腎功能不全，接受多次骨科手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)血栓、假體周圍感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，不能堅(jiān)持用藥或拒絕參與本研究的患者。

1.2 研究方法

2008年1月～2013年12月，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選在我院接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，共78例，隨機(jī)分為兩組：手術(shù)+抗骨質(zhì)疏松組和單純手術(shù)組），每組各39例。

所有患者的人工假體置換術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)+抗骨質(zhì)疏松組39例，為接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予鈣劑+活性維生素D3藥物治療[8]，鈣劑+活性維生素D3的具體治療方案為：口服鈣爾奇D片（美國(guó)惠氏-百宮制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029），每日1次，每次1片，口服羅蓋全（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100056），每日2次，每次1粒；單純手術(shù)組39例，僅接受人工關(guān)節(jié)置換治療，但術(shù)后不服用鈣劑+活性維生素D3藥物。所有患者術(shù)后均常規(guī)接受抗凝及功能鍛煉。

1.3 隨訪

手術(shù)后隨訪為術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月各一次，然后每年隨訪一次。每次隨訪均應(yīng)用雙能量X線吸收法（DXA）測(cè)定骨密度[均由雙能X線吸收骨密度儀Luna Prodigy Advance（GE公司）測(cè)量]，測(cè)量雙側(cè)髖部及假體周圍骨密度。取T值判斷骨密度是否正常：T值>-1提示骨量正常，T值在-1～-2.5之間提示骨量減少，T值<-2.5提示骨質(zhì)疏松。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，由于骨密度T值為負(fù)數(shù)，故對(duì)于骨密度T值取其絕對(duì)值后進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2008年1月～2013年12月，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選在我院接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，共78例，平均隨訪時(shí)間2.1年（12～36個(gè)月）。

2.1 一般資料

本研究共納入78例患者，隨機(jī)分為兩組，其中：手術(shù)+抗骨質(zhì)疏松組（A組），男5例，女34例，年齡24～64歲，平均（52.6±5.3）歲；單純手術(shù)組（B組），男6例，女33例，年齡27～66歲，平均（54.1±7.9）歲。兩組患者之間性別、年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 骨密度檢查

對(duì)于78例患者進(jìn)行骨密度測(cè)定，T值的絕對(duì)值比較見表2。兩組術(shù)后的骨密度檢測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療組的骨密度較單純手術(shù)組略高。單純手術(shù)組術(shù)前骨密度與術(shù)后末次骨密度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因，可能考慮研究樣本量相對(duì)較小引起。

表2 兩組骨密度T值絕對(duì)值比較（x±s）

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變最有效、最成功的手術(shù)之一[9]。但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在接受手術(shù)治療前，大多長(zhǎng)期接受內(nèi)科藥物治療，目前仍以激素及免疫抑制劑的藥物治療為主[10]。長(zhǎng)期應(yīng)用激素可導(dǎo)致患者較早出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，同時(shí)患者關(guān)節(jié)常因疼痛拒絕活動(dòng)，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)的廢用性骨質(zhì)疏松讓原本骨量較差的情況加重，因此類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多伴有骨質(zhì)疏松。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的目的之一就是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但其對(duì)置換區(qū)域的骨質(zhì)要求較高，骨質(zhì)疏松性的骨質(zhì)，因骨強(qiáng)度較差，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后很難做到充分的康復(fù)鍛煉[11]。因此，對(duì)于具有骨質(zhì)疏松性質(zhì)的關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，如不進(jìn)行積極抗骨質(zhì)疏松治療，在輕微外力作用下，很容易造成假體周圍骨折[12]，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是毀滅性的打擊。因此，對(duì)于接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，進(jìn)行相關(guān)的抗骨質(zhì)疏松治療是十分重要的，但目前對(duì)此尚未有相關(guān)報(bào)道。

骨礦密度（BMD）簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。雙能X線吸收法[13]是骨密度測(cè)量方法中最重要的非創(chuàng)傷性方法，是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測(cè)定值被作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中相關(guān)部位如脊柱、髖部和前臂BMD測(cè)量時(shí)具有準(zhǔn)確度、精度高，放射劑量低，掃描時(shí)間短，一般為5～10 min，調(diào)節(jié)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松診斷及療效評(píng)價(jià)，尤其在臨床實(shí)踐和評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松新療法效果的臨床實(shí)驗(yàn)中起著重要作用。根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后骨密度測(cè)量的變化可以看出，經(jīng)過(guò)骨質(zhì)疏松藥物積極治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的骨密度減少緩慢，而未接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者，骨量流失仍較快。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》的指導(dǎo)[14]，目前常用治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物主要為鈣劑和維生素D。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。因此，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并有骨質(zhì)疏松的患者，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，我們給予鈣劑與維生素D聯(lián)用，互相促進(jìn)吸收，可有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)假體周圍骨量的繼續(xù)大量丟失。

在本研究中，我們的鈣劑+活性維生素D3的藥物治療方案具體為：口服鈣爾奇D片，每日1次，每次1片，口服羅蓋全，每日2次，每次一粒。鈣爾奇D片的含鈣量約600 mg。根據(jù)我國(guó)國(guó)人體質(zhì)特點(diǎn)，成人每日攝入元素鈣推薦劑量約800 mg，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)增加至1000 mg，患者每日從飲食中可獲鈣量約400 mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充元素鈣量為600 mg左右，且易被人體吸收，故每日給予口服一粒鈣爾奇D片。但目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收。根據(jù)骨質(zhì)疏松指南，可在鈣爾奇的基礎(chǔ)上給予加用活性維生素D，且有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益。目前活性維生素D主要為骨化三醇與α-骨化醇，本研究選擇骨化三醇，給予每日補(bǔ)充約0.5 μg，故羅蓋全用法為每日2次，每次1粒。在這種鈣劑+活性維生素D3的治療方案中，充分考慮到補(bǔ)充足量的元素鈣與維生素D，且不易造成藥物過(guò)量引起的血鈣與尿鈣的增加，該抗骨質(zhì)疏松的藥物治療方案在我科也用于婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年骨質(zhì)疏松患者的抗骨質(zhì)疏松治療中，并通過(guò)大量隨訪觀察得出其治療的有效性與安全性[15]。

本研究仍存在一些局限性。納入的樣本量較小，隨訪時(shí)間也較短，需要更深入的前瞻性大樣本隨機(jī)臨床研究，增加隨訪時(shí)間，觀察不同抗骨質(zhì)疏松藥物方案在減少關(guān)節(jié)假體周圍骨質(zhì)流失方面的差異。

本研究結(jié)合我院多年骨質(zhì)疏松治療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)手術(shù)的方式解決類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變外，還針對(duì)合并有骨量減少或骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行積極的抗骨質(zhì)疏松治療，經(jīng)多年隨訪觀察可知，對(duì)于接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)該注重骨質(zhì)疏松藥物治療，積極抗骨質(zhì)疏松治療可有效減少關(guān)節(jié)假體周圍骨質(zhì)流失。

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（收稿日期：2015-04-22）