比伐盧定和普通肝素在STEMI患者PCI術(shù)中對凝血功能的影響及安全性比較

[摘要] 目的 對比將比伐盧定和普通肝素應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的冠狀動脈介入（PCI）術(shù)中患者的凝血功能及安全性，并分析其臨床意義。 方法 選擇2013年1月～2014年1月在我院行PCI手術(shù)的STEMI患者共78例，隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，對照組患者使用普通肝素注射抗凝，而觀察組患者采用比伐盧定注射抗凝。觀察兩組患者在用藥后5 min、術(shù)后即刻、停藥后30 min、1 h、2 h的激活凝血時(shí)間（ACT）。 結(jié)果 停藥后30 min、1 h、2 h，兩組患者的ACT均明顯下降，并且比伐盧定組的下降程度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 比伐盧定相比于普通肝素，應(yīng)用于行PCI手術(shù)的STEMI患者效果顯著，半衰期更短，且患者術(shù)后出血情況較少。

[關(guān)鍵詞] STEMI；PCI；比伐盧定；普通肝素

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0086-03

Comparison of Bivalirudin and Unfractionated heparin on their influence on coagulation function and safety in PCI surgery for STEMI patients

LIU Jieru WANG Juwen

Department of Cardiology， Xinjiang Autonomous Region Occupational Disease Hospital， Urumqi 830091，China

[Abstract] Objective To compare the application of bivalirudin and unfractionated heparin in the percutaneous coronary intervention （PCI） surgery for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and analyze their clinical significance. Methods A total of 78 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） were randomly divided into the control group and the observation group from January 2013 to January 2014 in our hospital. The control group used unfractionated heparin injection for anticoagulation and the observation group used bivalirudin for anticoagulation. The activated clotting time （ACT） 5 minutes after medication， right after surgery， and 30 minutes， 1 hour and 2 hours after drug withdrawal of the two groups were observed. Results 30 minutes， 1 hour and 2 hours after drug withdrawal， ACT of both groups decreased significantly and the decreasing degree of the bivalirudin group was larger， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the PCI surgery for STEMI patients， bivalirudin has more significant effects， shorter half-life period and less postoperative bleeding than unfractionated heparin.

[Key words] STEMI； PCI； Bivalirudin； Unfractionated heparin

STEMI是急性心肌梗死的一種，發(fā)病率高，死亡率大，患者與一般性的急性心肌梗死患者癥狀類似，常伴有胸痛、心律失常等癥狀，而最具代表性的特征為患者心電圖的ST段呈現(xiàn)明顯抬高趨勢[1]。比伐盧定是近些年臨床治療STEMI患者的一種較好的藥物，自2010年美國食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)此藥上市之后，比伐盧定越來越受到廣大醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作者的關(guān)注。據(jù)資料調(diào)查顯示，比伐盧定具有良好的治療效果，相較于臨床一般的治療藥物，起效時(shí)間快，半衰期短，且患者應(yīng)用此藥后，術(shù)后鮮有出血情況發(fā)生[2]。本文對比伐盧定的療效以及安全性等進(jìn)行了深入的研究，探討將比伐盧定和普通肝素應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的冠狀動脈介入（PCI）術(shù)中患者的凝血功能以及安全性的差異，并分析其臨床意義，取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2013年1月～2014年1月在我院行PCI手術(shù)的STEMI患者共78例。采用抽簽的方法，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組39例。對照組男19例，女20例，年齡22～78歲，平均（56.1±4.3）歲；觀察組男21例，女18例，年齡21～77歲，平均 （55.3±4.2）歲。所有患者的選取皆嚴(yán)格按照我院的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，所有患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者在我院經(jīng)診斷為STEMI，即將進(jìn)行PCI手術(shù)進(jìn)行治療；②患者及其家屬均了解研究內(nèi)容，且愿意積極配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于80歲；②PCI術(shù)前12 h內(nèi)接受過相關(guān)治療，且服用過其他類似藥物；③患者具有嚴(yán)重的高血壓、肝臟、腎臟等疾病；④患者為孕婦、哺乳期以及有生育計(jì)劃的女性；⑤患者及其家屬不了解研究內(nèi)容，或了解但不愿意積極配合。

STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物演變，其中心肌肌鈣蛋白是首選的STEMI診斷的生物標(biāo)志物；②缺血性胸痛的臨床病史；③心電圖的動態(tài)演變，包括ST段改變；④新的Q波；⑤影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常等。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前皆服用阿司匹林300 mg以及硫酸氯吡格雷300 mg，對照組患者在PCI術(shù)前注射肝素鈣（江蘇大紅鷹制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格為10000 U/支，130 U/kg），而觀察組患者采用比伐盧定（河北天河藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，規(guī)格：25 mg/瓶，0.75 mg/kg）注射抗凝。兩組患者的手術(shù)均在1 h內(nèi)完成，無需再增加藥物注射。同時(shí)兩組患者在術(shù)后4 h均需要常規(guī)注射低分子量肝素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在用藥后5 min、術(shù)后即刻、停藥后30 min、1 h、2 h的ACT以及患者的出血發(fā)生情況。記錄兩組患者的觀察結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

抗凝效果：兩組患者的抗凝效果是以導(dǎo)管室測定的ACT 為衡量抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)，儀器為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的凝血功能測試儀。安全性效果：兩組患者的安全性效果是以兩組患者行PCI后出現(xiàn)的出血情況作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中，出血情況的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者的血紅蛋白下降幅度為（20～30）g/L，且有明顯的出血癥狀，如嘔吐物帶有鮮血或呈現(xiàn)咖啡色，排泄物呈現(xiàn)深黑棕褐色等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS15.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組行PCI的STEMI患者不同時(shí)刻的ACT比較

由表1可知，兩組患者用藥后ACT均有明顯改變，且在術(shù)中一直保持在ACT>225 s，滿足手術(shù)要求，而PCI術(shù)后兩組患者的ACT均有明顯下降，并且觀察組的下降程度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組行PCI的STEMI患者術(shù)后出血情況比較

由表2可知，對照組39例患者有5例患者出現(xiàn)不同程度的出血癥狀（12.82%），而觀察組39例患者并無出現(xiàn)任何明顯的出血癥狀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組行PCI的STEMI患者術(shù)后出血情況比較

3討論

隨著人們生活水平的提高和飲食水平的改善，而且由于近些年來生活環(huán)境的改變，事物中含有各式各樣的添加劑和防腐劑，以及人們?nèi)狈w育鍛煉，工作和生活壓力的增大，使得心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，而心肌梗死是臨床上較為多發(fā)的一種心血管疾病，尤其是對于中老年人來說[5]。急性冠狀動脈綜合征可以說就是以上所說的心肌梗死中的一種，它是指動脈粥樣硬化引起的動脈血管損傷破裂等情況的出現(xiàn)，使得血管閉塞，血液無法流通的一種綜合性病癥。臨床上根據(jù)其病癥特點(diǎn)，將其分為不穩(wěn)定心絞痛與急性心肌梗死兩種類型，而急性心肌梗死又可分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）[6，7]。本文所研究的STEMI即是其中的一種，它是一種常見的嚴(yán)重心血管疾病，多發(fā)生于老人、男性以及絕經(jīng)后的女性。吸煙、喝酒、高血壓、糖尿病等疾病都會增加這種疾病的發(fā)生率。急性冠狀動脈綜合征患者常常表現(xiàn)為胸痛，呼吸不暢，可導(dǎo)致呼吸衰竭、心律失常，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[8]。

STEMI是急性冠狀動脈綜合征的一種，起病急，病情兇險(xiǎn)，是引起猝死的主要病因之一。常見的危險(xiǎn)因素有血脂異常、高血壓、糖尿病等。發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，現(xiàn)今多數(shù)學(xué)者支持內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為：各種危險(xiǎn)因素最終都是損傷動脈內(nèi)膜，動脈對損傷作出炎癥-纖維增生性反應(yīng)。動脈內(nèi)皮損傷后，血栓形成，最終完全阻塞血管，造成心肌供血供氧不足，心肌代謝障礙，急劇惡化造成急性心肌梗死[9]。急性心梗8周后稱為陳舊性心肌梗死， 陳舊性心肌梗死患者心肌功能受損，代償能力下降，容易再次發(fā)生急性心肌梗死，并且再次心梗時(shí)患者死亡率大大增加，故應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做好預(yù)防措施。心肌梗死在靜息或者運(yùn)動狀態(tài)下均可發(fā)病，癥狀以心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛為主，可向左肩、左臂放射，疼痛持續(xù)不緩解，服用硝酸甘油無效。心肌梗死如不及時(shí)確診治療，患者心臟常嚴(yán)重受損，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或者導(dǎo)致患者迅速死亡。這種疾病的發(fā)病率高，致死率高，為了改善這種狀況，很多研究者投入到改善STEMI患者的治療以及愈后中[10，11]。

PCI手術(shù)是目前臨床上用于治療STEMI的最常用的術(shù)式，通過手術(shù)的方式開通患者的冠狀動脈使疾病得到有效控制。同時(shí)，在手術(shù)的過程中，一些抗凝藥物的使用也是必不可少的，這些藥物必須具有抗凝效果好、副作用小等特點(diǎn)，輔助手術(shù)的同時(shí)，幫助患者早日康復(fù)[12]。傳統(tǒng)用于STEMI患者PCI手術(shù)治療的藥物即為普通肝素，此種用于臨床治療中往往具有較好的抗凝效果，但在長期的臨床治療過程中，患者常被發(fā)現(xiàn)術(shù)后有不同程度的出血癥狀，嚴(yán)重影響患者的疾病治療以及健康恢復(fù)[13]。近些年來，比伐盧定被發(fā)現(xiàn)具有較好的臨床效果，抗凝效果好，半衰期短以及術(shù)后副作用較少，本研究也在一定程度上證明了這一點(diǎn)。從本文結(jié)果部分的數(shù)據(jù)可以看出，表1是兩組行PCI的STEMI患者不同時(shí)刻的ACT比較，兩組患者在用藥后5 min以及術(shù)中均能保持手術(shù)的ACT要求，滿足ACT>225 s，而停藥后30 min、1 h、2 h，兩組患者的ACT均明顯下降，并且比伐盧定組的下降程度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表2是兩組行PCI的STEMI患者術(shù)后出血情況比較，對照組有5例患者出現(xiàn)不同程度的出血癥狀（12.82%），而觀察組并無出現(xiàn)任何明顯的出血癥狀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。筆者對這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因進(jìn)行了分析，總結(jié)如下：比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，抗凝作用可逆而短暫，既可滅活與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，也可滅活血中游離的凝血酶，同時(shí)也是一種包含20肽的可逆性抑制劑，它可以直接與凝血酶結(jié)合，通過這種方式來阻斷凝血酶與底物的結(jié)合并發(fā)揮作用[14]。

除了上述所述的內(nèi)容，若對患者進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理干預(yù)，往往能夠較好地改善患者的疾病狀態(tài)。比如進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍匙o(hù)理、運(yùn)動護(hù)理、心理護(hù)理以及健康教育，具體為多食用一些纖維素、維生素含量高的食物，同時(shí)一些油炸食品、辛辣食品也不能食用；積極地進(jìn)行如日光浴、空氣浴、水浴等比較緩和的運(yùn)動，增強(qiáng)自己的身體素質(zhì)；護(hù)士以及醫(yī)生給予患者積極的心理暗示，增強(qiáng)他們克服疾病的信心，用好的態(tài)度來對待疾??；保持一個樂觀年輕、積極向上的心態(tài)。這種專業(yè)的護(hù)理干預(yù)可以在一定程度上顯著改善行PCI手術(shù)的STEMI患者術(shù)后恢復(fù)期的健康狀況，當(dāng)然對于患者的心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和心絞痛發(fā)作情況不能起到特別明顯的效果[15]，但是從某種意義上來說，專業(yè)的護(hù)理干預(yù)是可以改善STEMI患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，比伐盧定相比于普通肝素，應(yīng)用于行PCI手術(shù)的STEMI患者效果顯著，半衰期更短，且患者術(shù)后出血情況較少，適合在臨床上推廣使用，應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作者的關(guān)注。

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（收稿日期：2015-03-24）