基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新財(cái)務(wù)制度實(shí)施的問題與對策

摘要：文章分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新財(cái)務(wù)制度出臺的背景，比較新舊制度的相似及差異，發(fā)現(xiàn)新制度的優(yōu)點(diǎn)。討論了新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度實(shí)施現(xiàn)狀，指出新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度實(shí)施中的主要問題。在上述基礎(chǔ)上論文結(jié)合基層醫(yī)療單位的實(shí)際情況，提出了解決實(shí)施中存在問題的對策。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療衛(wèi)生；財(cái)務(wù)制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)作為一項(xiàng)重要的民生工程，一直備受關(guān)注。近年來，隨著以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為重心的醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深入，財(cái)政預(yù)算資金的不斷增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在管理、業(yè)務(wù)內(nèi)容及資金保障都與公立醫(yī)院產(chǎn)生了很大的差別。1988版的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理模式的轉(zhuǎn)變，也無法滿足財(cái)政預(yù)算管理的需要。為此，財(cái)政部經(jīng)過反復(fù)修訂，出臺了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》（以下簡稱新制度）并在全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)施行。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施新制度存在的問題

新制度以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革為框架，適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了強(qiáng)化了預(yù)算管理，簡化了核算程序，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理水平不斷提高的基本功思路，基本運(yùn)行良好，但也存在部分薄弱環(huán)節(jié)。

（一）財(cái)務(wù)人員和會計(jì)人員總體素質(zhì)偏弱

實(shí)行集中核算后各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會計(jì)核算后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中設(shè)一名財(cái)務(wù)聯(lián)絡(luò)員，財(cái)務(wù)聯(lián)絡(luò)員缺乏應(yīng)有的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。其次很多財(cái)務(wù)工作人員年齡偏大，思想上、業(yè)務(wù)上停滯不前，不能及時掌握新的財(cái)務(wù)軟件的應(yīng)用，不能熟知財(cái)務(wù)軟件的功能和信息并熟練操作，他們的業(yè)務(wù)能力有待提高。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)新舊制度的銜接不足

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)新舊制度在內(nèi)容和執(zhí)行方面有所沖突，新舊制度在進(jìn)行銜接時也出現(xiàn)了一些問題。比如在財(cái)務(wù)核算“醫(yī)療衛(wèi)生支出”中“醫(yī)療支出”與“公共衛(wèi)生支出”的劃分沒有明確的、可參考的標(biāo)準(zhǔn)，會計(jì)工作中出現(xiàn)了賬目不清楚、賬目錄入失誤、財(cái)務(wù)報(bào)表不準(zhǔn)確等情況。這些問題在銜接的時候未轉(zhuǎn)到新的規(guī)定科目中。

（三）新制度實(shí)施后內(nèi)部牽制功能弱化

財(cái)務(wù)監(jiān)督外部加強(qiáng)，但內(nèi)部弱化。會計(jì)集中核算中心將記賬、算賬、等中心工作集中于中心管理，而對實(shí)物、資產(chǎn)、合同等需要反映的經(jīng)濟(jì)仍然分散在單位，使單位的賬務(wù)管理工作脫節(jié)，弱化了單位自身的財(cái)務(wù)管理。單位財(cái)務(wù)知情面范圍縮小，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人一支筆審批，財(cái)務(wù)支出不公開透明。會計(jì)集中核算中心雖然在記賬也履行了監(jiān)督職能，但由于置身于單位外部，對單位的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)真實(shí)性無法掌握，復(fù)雜情況難以辨別經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的真實(shí)性。每天面對大量票據(jù)，無法進(jìn)行深入研究和分析。當(dāng)出現(xiàn)虛假會計(jì)信息或遺漏核算事項(xiàng)時，由于核算中心不了解經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的實(shí)質(zhì)，就會出現(xiàn)核算中心和核算單位之間的相互推諉，責(zé)任不清的局面。

（四）新制度實(shí)施資金周轉(zhuǎn)壓力大

首先，新制度取消了藥品差價(jià)，控制了藥占比，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)的開展范疇，而基本藥物補(bǔ)償額太少，從而使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入大幅度下降。

其次，在部份地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行醫(yī)院先墊付，財(cái)政后支付的原則，然而地方財(cái)政會因各種原因不能將墊付資金及時足額補(bǔ)償?shù)轿?。患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，報(bào)銷比例最高可達(dá)80%，醫(yī)院的業(yè)務(wù)旺季，病人較多，業(yè)務(wù)量較大，醫(yī)院的60%資金，使得醫(yī)院入不敷出。新農(nóng)合報(bào)銷金一般都是由所在衛(wèi)生院先墊資，再整理每月數(shù)據(jù)上報(bào)，有關(guān)部門再按月下?lián)芮耙粋€月的報(bào)銷金。因此醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題。

二、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度應(yīng)用的對策

（一）加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)

會計(jì)核算中心就定期組織報(bào)賬員參加政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)和計(jì)算機(jī)知識培訓(xùn)，不斷提高報(bào)賬員的業(yè)務(wù)素質(zhì)并對業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)定期舉行，并考核其對各項(xiàng)支出的劃分，以便對工作中出現(xiàn)的未及時銜接的業(yè)務(wù)認(rèn)真處理。同時加強(qiáng)思想道德的學(xué)習(xí)和提高。定期召開核算中心例會，及時反饋報(bào)賬員在報(bào)賬過程中出現(xiàn)的問題，加強(qiáng)報(bào)賬與會計(jì)中心財(cái)務(wù)人員之間的溝通。其次，會計(jì)核算中心應(yīng)對報(bào)賬員工作進(jìn)行定期抽查。具體包括：審核原始憑證的真實(shí)性完整性；現(xiàn)金管理的合法性，是否有坐收坐支情況，收費(fèi)是否亂，是否日清月結(jié)。再次，要及時核查業(yè)務(wù)單位的往來款項(xiàng)是否及時入賬。最后，要核實(shí)固定資產(chǎn)是否管理建賬，是否賬實(shí)相符。報(bào)賬員在報(bào)賬過程中如發(fā)現(xiàn)中心的管理有不足之處，也應(yīng)及時指出，共同推進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作的全面提高。

（二）建立完善的內(nèi)部控制制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要有效地進(jìn)行內(nèi)部控制，從事醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，要根據(jù)自身單位的實(shí)際情況建立與其業(yè)務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的管理與控制職能。上至院長，下至單位各財(cái)務(wù)人員都要層層把關(guān)，杜絕不合理開支。建立成本核算機(jī)制，強(qiáng)化資金管理。將成本結(jié)合工作量落實(shí)到人，采取獎罰制度進(jìn)行控制績效工資。每月考核，提高醫(yī)療資源的利用，達(dá)到人人可以監(jiān)督，關(guān)系個人利益，人人愿意監(jiān)督。明確財(cái)務(wù)人員職權(quán)。在單位內(nèi)部建立一個相對獨(dú)立的審計(jì)小組，定期對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的真實(shí)性合法及財(cái)務(wù)收支的合理性進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時排查、修正。審計(jì)小組定期對資產(chǎn)的情況進(jìn)行盤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)賬實(shí)不符，及時處理。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制比較薄弱，應(yīng)注意各部門職能的科學(xué)劃分，做到簡單、高效、協(xié)調(diào)，確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。要做好思想宣傳工作，讓廣大職工培養(yǎng)堅(jiān)持內(nèi)部控制的良好習(xí)慣，堅(jiān)持按原則辦事，堅(jiān)持按制度辦事。培養(yǎng)人才，打好基礎(chǔ)，保障內(nèi)部控制的有效進(jìn)行與發(fā)揮。

（三）放慢改革的步伐，不能過度追求業(yè)績

改革應(yīng)該是循序漸進(jìn)的，而不是的所有的改革都能一步到位。現(xiàn)在有些地區(qū)一味的追求減少患者負(fù)擔(dān)，過度增加合作醫(yī)療報(bào)銷比例，然而財(cái)政撥款社保資金又不能及時足額到位，大多的資金壓力都壓在衛(wèi)生院的肩上，要想持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，必須正確面對資金不足，不能讓社保資金補(bǔ)償不到位成為衛(wèi)生院發(fā)展的絆腳石。如果財(cái)政有能力負(fù)擔(dān)合作醫(yī)療現(xiàn)階段比例標(biāo)準(zhǔn)，那么就應(yīng)足額撥付合作醫(yī)療墊付資金。再者應(yīng)增加由于藥品零差而帶來的藥品補(bǔ)助資金。從而使衛(wèi)生院的資金擺脫發(fā)展的困境。最后要嚴(yán)格基建項(xiàng)目和設(shè)備采購，如衛(wèi)生院無能力發(fā)展，禁止未經(jīng)財(cái)政審批私自增加項(xiàng)目，從而減少衛(wèi)生院負(fù)債的增加。

現(xiàn)階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理正處于改革后的初級階段，離成熟的科學(xué)管理還有相當(dāng)?shù)牟罹啵覀儜?yīng)該拋棄一些個人的想法，轉(zhuǎn)變思想，以謙遜的態(tài)度，從同行中，從企業(yè)中學(xué)習(xí)好的財(cái)務(wù)管理方法，應(yīng)用于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理工作中去。同時我們還要不斷進(jìn)取，從書上學(xué)習(xí)現(xiàn)代化的科學(xué)管理知識和方法，通過觀察和思考，總結(jié)和制定適合自身管理和發(fā)展的財(cái)務(wù)管理制度。運(yùn)用科學(xué)的控制手段對單位所有業(yè)務(wù)運(yùn)行進(jìn)行全面檢查，對各類管理制度和業(yè)務(wù)操作規(guī)程進(jìn)行清理，重新評估業(yè)務(wù)運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步完善?？傊?，新制度實(shí)施后，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作帶來了機(jī)遇，也帶來了挑戰(zhàn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，加強(qiáng)財(cái)政資金的預(yù)算和管理，以適應(yīng)醫(yī)療體制的深入改革，實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。隨著新制度以及各項(xiàng)配套政策的實(shí)施，我堅(jiān)信只要緊緊圍繞醫(yī)療改革目標(biāo)，在黨和政府醫(yī)療改革方式的指引下，全體醫(yī)療護(hù)理人員共同勤奮努力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展和建設(shè)一定會出現(xiàn)一個前所未有的蓬勃發(fā)展的新局面。

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（作者單位：徐州市賈汪區(qū)塔山鎮(zhèn)耿集醫(yī)院）