熵指數(shù)評(píng)價(jià)右美托咪定在支氣管鏡檢查清醒中的應(yīng)用

摘要：目的 評(píng)價(jià)熵指數(shù)監(jiān)測(cè)右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜患者纖維支氣管鏡檢查時(shí)刺激強(qiáng)度的可行性。方法 選擇年齡18-65歲，ASA分級(jí)I-II級(jí)的患者80例，根據(jù)實(shí)驗(yàn)隨機(jī)分為兩組：右美托咪定+表面麻醉組（A組）和單純表面麻醉組（B組），于注藥前（基礎(chǔ)值T0）、注藥開始15min后（T1）、支氣管進(jìn)入聲門即刻（T2）、檢查完成即刻（T3）、檢查完成后10min（T4）記錄兩組患者的平均無創(chuàng)血壓（MBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、鎮(zhèn)靜/警覺（MOAA/S）評(píng)分、SE和RE值。 結(jié)果 16例患者因?yàn)椴环蠗l件而退出研究。實(shí)驗(yàn)組與基礎(chǔ)值T0相比，右美托咪定組患者在T1和T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率和平均血壓均降低（P<0.05）；而B組患者在T2時(shí)間點(diǎn)上，心率，血壓較基礎(chǔ)值增加（P<0.05）。與B組相比，右美托咪定組患者在T1，T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率、血壓水平要明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 右美托咪定組（A組）患者在T1，T2時(shí)間點(diǎn)上OAA/S評(píng)分、SE、RE與T0相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與B組相比，A組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、SE、RE數(shù)值明顯較低（P<0.05）。 結(jié)論 熵指數(shù)監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜/警覺（MOAA/S）評(píng)分在評(píng)價(jià)右美托咪定在支氣管鏡檢查中鎮(zhèn)靜深度時(shí)具有良好的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：熵指數(shù)；支氣管鏡；右美托咪定；鎮(zhèn)靜

中圖分類號(hào)： R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）10（b）-0000-00

纖維支氣管鏡檢查作為一種侵入性檢查，廣泛用于臨床工作中。目前較多的采用表面麻醉下行支氣管鏡檢查，患者常常出現(xiàn)劇烈嗆咳、躁動(dòng)、支氣管痙攣、循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，甚至誘發(fā)心律失常等嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。因此，尋找一種安全有效的鎮(zhèn)靜方法尤為關(guān)鍵。右美托咪定（Dex）是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，且無呼吸抑制，能較好的抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生，可以提高侵入性檢查的舒適性和安全性。熵指數(shù)（Entropy）通過采集不同頻率的腦電和肌電信號(hào)，能夠監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度1。包括狀態(tài)熵（SE， 數(shù)值0-91）和反應(yīng)熵（RE，數(shù)值0-100）兩個(gè)模塊指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)旨在通過熵指數(shù)SE和RE指標(biāo)來評(píng)價(jià)右美托咪定在支氣管鏡檢查中清醒鎮(zhèn)靜的效果，為臨床使用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年1月-8月行纖維支氣管鏡檢查的患者80名，年齡18-65歲，ASA 分級(jí)均為 I-II級(jí)。其中男性43名，女性37名。排除標(biāo)準(zhǔn)：1，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?，長(zhǎng)期口服抗抑郁和鎮(zhèn)靜藥物等影響腦電監(jiān)測(cè)患者；3，體重指數(shù)大于30kg/m2的患者；4，有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全的患者。最終納入實(shí)驗(yàn)研究的患者為64名。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組（n=32）：右美托咪定+表面麻醉組（A組）和單純表面麻醉組（B組）。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8小時(shí)，入檢查室前予霧化吸人2%利多卡因10 ml，吸入時(shí)間15 min。入室后，予開放外周靜脈，采用Datex-OhmedaS/5監(jiān)護(hù)儀（Datex-OhmedaInc，美國(guó)）進(jìn)行心率，血壓和脈搏血氧飽和度無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)采用5%酒精棉球及磨砂膏擦拭患者前額部皮膚，待干燥后將Entropy電極放置于患者的前額正中、外眼角處、兩側(cè)眉弓上方，并連接 Entropy模塊（Datex-Ohmeda，芬蘭）監(jiān)測(cè)RE和SE。其中A組患者行支氣管鏡檢查前予右美托咪定（產(chǎn)品批號(hào)：15101232，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1μg/kg靜脈泵入，輸注時(shí)間為15min。繼以0.5μg/（kg·h）靜脈泵入維持，直至支氣管鏡檢查結(jié)束。輸注過程中如果血壓下降超過30%，予麻黃素6mg靜脈推注；如果心率<45次/分，予阿托品0.25-0.5mg靜脈推注。使用血管活性藥的患者排除外本研究。所有支氣管鏡檢查均由熟練掌握纖維支氣管鏡操作技術(shù)的呼吸內(nèi)科醫(yī)生操作。A組患者在注藥15分鐘后，B組患者在入室后，即行纖維支氣管鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 于注藥前（基礎(chǔ)值T0）、注藥開始15min后（T1）、支氣管進(jìn)入聲門即刻（T2）、檢查完成即刻（T3）、檢查完成后10min（T4）記錄兩組患者的平均無創(chuàng)血壓（MBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。鎮(zhèn)靜深度的評(píng)價(jià)按鎮(zhèn)靜/警覺（MOAA/S）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（5分：對(duì)正常 語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分：對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分：僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分：僅對(duì) 輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1分：對(duì)輕度推搖無 反應(yīng)；0分：對(duì)擠捏耳垂無反應(yīng)），每隔一分鐘評(píng)價(jià)一次，評(píng)分3-5分為意識(shí)清楚，1-2分為意識(shí)消失。同時(shí)記錄各評(píng)分時(shí)SE和RE的值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)。若為非正態(tài)分布和/或方差不齊，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成及檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況和檢查時(shí)間比較（n=32）

兩組患者在支氣管鏡檢查過程中，SpO2均維持在96%以上，各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與基礎(chǔ)值T0相比，右美托咪定組患者在T1和T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率和平均血壓均降低（P<0.05）；而B組患者在T2時(shí)間點(diǎn)上，心率，血壓較基礎(chǔ)值增加（P<0.05）。與B組相比，右美托咪定組患者在T1，T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率、血壓水平要明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在T3，T4心率和血壓與基礎(chǔ)值T0相比無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（n=32， ±s）

注：與T0比較，*P<0.05；與B組相比，△P<0.05。

2.2 右美托咪定組（A組）患者在T1，T2時(shí)間點(diǎn)上OAA/S評(píng)分、SE、RE與T0相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與B組相比，A組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、SE、RE數(shù)值明顯較低（P<0.05）。在T4時(shí)間點(diǎn)上，各組比較無差異（P>0.05）。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分和熵指數(shù)指標(biāo)的比較 （n=32， ±s）

注：與T0比較，*P<0.05；與B組相比，△P<0.05。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查作為一種侵入性檢查，通過經(jīng)鼻置入纖維支氣管鏡，下行經(jīng)鼻咽部、聲門、氣管隆突進(jìn)入支氣管進(jìn)行操作，廣泛用于呼吸內(nèi)科支氣管病變檢查及ICU支氣管肺泡灌洗等臨床工作中。目前較多的采用表面麻醉下行支氣管鏡檢查，因其刺激強(qiáng)度大，患者常常出現(xiàn)劇烈嗆咳、躁動(dòng)、支氣管痙攣、循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，甚至誘發(fā)心律失常等嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。因此找尋一種安全有效的鎮(zhèn)靜方法，使患者舒適的完成檢查顯得尤為重要。臨床操作中常規(guī)使用的鎮(zhèn)靜藥物包括安定、咪達(dá)唑侖和丙泊酚。但均有一定的局限性。安定和咪達(dá)唑侖的半衰期較長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜作用時(shí)間長(zhǎng)，檢查結(jié)束后患者神志恢復(fù)較慢；而丙泊酚雖然作用時(shí)間短，但隨著劑量的增加，容易抑制患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，加大了高?；颊咝欣w維支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。

本試驗(yàn)選用的鎮(zhèn)靜藥右美托咪定（Dex）是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，且無呼吸抑制，能較好的抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生。右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，能較好的保持患者的喚醒能力，可以降低氣道痙攣和嗆咳的發(fā)生率。由于右美托咪定的良好清醒鎮(zhèn)靜作用，在內(nèi)鏡檢查中使用能減少或避免術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)表明，右美托咪定1μg/kg靜脈泵注15分鐘后行支氣管鏡檢查，患者無明顯的嗆咳、惡心等不良反應(yīng)，能較好的耐受檢查，同時(shí)期間患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不明顯，支氣管鏡檢查后患者能較快的蘇醒，具有一定的安全性。

目前，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度主要有鎮(zhèn)靜/警覺（MOAA/S）評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分等。這些評(píng)分系統(tǒng)主要是通過檢查患者對(duì)刺激的反應(yīng)程度來判斷鎮(zhèn)靜深淺，其客觀性有一定影響。而熵指數(shù)（Entropy）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）作為鎮(zhèn)靜程度的客觀指標(biāo)受到越來越多的重視2。因此，探索客觀、可靠，適用于侵入性內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)手段具有重要的臨床價(jià)值。

腦電雙頻指數(shù)（BIS）是測(cè)定腦電圖的線性成分，把不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號(hào)進(jìn)行數(shù)字化處理后得到的一種量化指標(biāo)，能較好的監(jiān)測(cè)大腦皮層的功能狀態(tài)，是目前敏感性和特異性較好的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法之一。有實(shí)驗(yàn)表明熵指數(shù)和BIS在監(jiān)測(cè)麻醉深度時(shí)有較好的相關(guān)性3，4。而熵指數(shù)（Entropy）通過采集不同頻率的腦電和肌電信號(hào)，能夠監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度。包括狀態(tài)熵（SE， 數(shù)值0-91）和反應(yīng)熵（RE，數(shù)值0-100）兩個(gè)模塊指標(biāo)。熵指數(shù)除可監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，同時(shí)能預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，而BIS雖能監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，但不能有效的預(yù)測(cè)清醒時(shí)間5，6。熵指數(shù)中的反應(yīng)熵（RE）是反應(yīng)時(shí)間窗為1.92-15秒，能快速反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度在某一時(shí)刻的即刻變化7。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，熵指數(shù)監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜/警覺（MOAA/S）評(píng)分在評(píng)價(jià)右美托咪定在支氣管鏡檢查中鎮(zhèn)靜深度時(shí)具有良好的相關(guān)性。在MOAA/S評(píng)分為2-4分時(shí)，熵指數(shù)能更敏感、客觀、準(zhǔn)確的反映患者的鎮(zhèn)靜深度，能為微創(chuàng)內(nèi)鏡檢查提高安全保障，具有一定的臨床應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

1.Jiahai M， Xueyan W， Yonggang X， et al. Spectral entropy monitoring reduces anesthetic dosage for patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth ，2012，26（5）： 818-821.

2.Vakkuri A， Yli-Hankala A， Sandin R， et al. Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol-nitrous oxide-alfentanil anesthesia.\" Anesthesiology ，2005，103（2）： 274-279.

3. Absalom， A. R. and D. K. Menon. BIS and spectral entropy monitoring during sedation with midazolam/remifentanil and dexmedetomidine/remifentanil. Crit Care，2009，13（2）： 137.

4. Aime I， Verroust N， Masson-lefoll， et al. Does monitoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use？ Anesth Analg，2006，103（6）： 1469-1477.

5. Choi， S. R.，Lim Y， Lee S， et al. Spectral entropy monitoring allowed lower sevoflurane concentration and faster recovery in children. Acta Anaesthesiol Scand ，2010，54（7）： 859-862.

6. Rath， G. P. and H. Prabhakar. Spectral entropy monitoring in a patient undergoing awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol，2007，19（2）： 144.

7. Wu， S. C.， Wang P，Liao W，et al. Use of spectral entropy monitoring in reducing the quantity of sevoflurane as sole inhalational anesthetic and in decreasing the need for antihypertensive drugs in total knee replacement surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan，2008， 46（3）： 106-111.