醫(yī)保種類對患者就醫(yī)選擇行為影響研究

經(jīng)姍姍　李勇

摘要：為研究患者參與醫(yī)療保險(xiǎn)的種類對患者就醫(yī)選擇行為的影響，采用CHNS2011年數(shù)據(jù)，通過建立多項(xiàng)Logistic回歸方程研究醫(yī)保類型等因素對患者就醫(yī)選擇行為的影響。結(jié)果表明投保人的就醫(yī)選擇行為存在顯著差異，醫(yī)保類型對就醫(yī)行為確實(shí)存在影響。一方面三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，而報(bào)銷比例的不同又使得患者分流于各類醫(yī)院。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療作為補(bǔ)充醫(yī)療很好的滿足了人們多樣化醫(yī)療需求。

關(guān)鍵詞：就醫(yī)選擇行為；醫(yī)保種類；多項(xiàng)Logistic回歸

中圖分類號：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-3198（2015）06-0182-04

近年來，隨著衛(wèi)生體制改革的深入進(jìn)行，國家鼓勵(lì)發(fā)展民營醫(yī)院，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)層出不窮。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)為滿足居民多方位的醫(yī)療服務(wù)需求提供更多選擇。據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2013卷數(shù)據(jù)顯示，2012年度各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)為688832.9萬人次，其中各類醫(yī)院（綜合醫(yī)院、中西醫(yī)院、?？漆t(yī)院等）診療人次數(shù)為254161.6萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等）診療人次數(shù)為410920.6萬人次，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（?？萍膊》乐卧?、婦幼保健院、急診等）診療人次數(shù)為22736.4萬人次，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（療養(yǎng)院）人次數(shù)為1014.4萬人次。那么患者在面對這些層出不窮的醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，是什么因素在影響其做出理智的選擇。

根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者對就醫(yī)行為的研究，影響患者就醫(yī)選擇行為的因素主要來自兩個(gè)方面：（1）醫(yī)療服務(wù)提供方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)特性，包括機(jī)構(gòu)的可及性、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等因素都會(huì)影響患者就醫(yī)選擇；（2）醫(yī)療服務(wù)需求方，即患者特性，包括收入水平、健康自評、是否參保及人口學(xué)因素等會(huì)影響患者就醫(yī)選擇。本文將從醫(yī)療服務(wù)需求方（患者）角度展開分析。

對于是否參保這一影響因素，多數(shù)研究都是在早些年完成，一般將居民是否參與某一保險(xiǎn)作為自變量。但是醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)這么多年，醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高。據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2013卷數(shù)據(jù)顯示，截止2012年底，8.05億人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，2.71億人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2.65億人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這一數(shù)據(jù)表明我國已基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋，人人都能享受看病報(bào)銷。目前未參保的只是一小部分人群，繼續(xù)將是否參保作為影響患者就醫(yī)選擇行為的一個(gè)因素已經(jīng)不合適。同時(shí)由于在現(xiàn)有醫(yī)療市場除了三大基本醫(yī)保，還存在大量商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)保和其他的一些保險(xiǎn)類型，不同的保險(xiǎn)類型醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償率不盡相同，本文基于中國營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)庫CHNS（2011）的數(shù)據(jù)，通過一個(gè)多選項(xiàng)Logit回歸模型考察醫(yī)保種類對就醫(yī)選擇行為的影響。

1數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1數(shù)據(jù)來源

本文實(shí)證部分的數(shù)據(jù)來自CHNS數(shù)據(jù)庫，采用的是2011年數(shù)據(jù)。由于未成年人的就醫(yī)行為一般由其監(jiān)護(hù)人決定，基本不存在自主選擇，在數(shù)據(jù)整理時(shí)首先剔除18歲以下樣本數(shù)據(jù)，保留成年人的數(shù)據(jù)。在個(gè)體健康狀態(tài)下，對身體狀態(tài)滿意，不存在就醫(yī)選擇，此時(shí)如果對其就醫(yī)選擇行為進(jìn)行調(diào)研并不貼近真實(shí)情況；而在身體健康狀況不佳時(shí)，對健康需求激增，此時(shí)做出的就醫(yī)決策能反映實(shí)際情況，因此整理數(shù)據(jù)時(shí)選擇過去四周發(fā)生過生?。ò甭约膊。┗蚴軅臉颖?。對于樣本中存在邏輯錯(cuò)誤和信息缺失的情況剔除該樣本數(shù)據(jù)，最終獲得1154條記錄。

1.2變量說明

1.2.1被解釋變量

針對所有樣本，結(jié)合調(diào)查量表中“當(dāng)你感到不舒服時(shí)，你怎么做？M26”和“你在哪個(gè)醫(yī)院看的病M27b”兩個(gè)問題的作答將樣本分為六類：完全不在意、自我治療、診所就醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)、縣級醫(yī)院就醫(yī)和市級及以上醫(yī)院就醫(yī)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果上看，患者對自己的健康狀態(tài)越來越重視，身體不舒服時(shí)一般都會(huì)選擇就醫(yī)或自我治療，僅4%的患者完全不在意。

1.2.2解釋變量

保險(xiǎn)種類變量直接從CHNS原始數(shù)據(jù)中得到，從表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，以三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率更高，其他各類保險(xiǎn)覆蓋率較低，同時(shí)有部分人擁有兩種及以上保險(xiǎn)。

疾病嚴(yán)重程度變量，這里認(rèn)為是患者健康狀態(tài)自評，有三個(gè)取值水平：不嚴(yán)重、一般和相當(dāng)重，數(shù)據(jù)直接從CHNS原始數(shù)據(jù)中獲得。

根據(jù)相關(guān)研究資料，采用人均家庭收入作為收入變量引入回歸模型。在CHNS（2011）原始數(shù)據(jù)中沒有直接數(shù)據(jù)，根據(jù)家庭總收入和被調(diào)查人行號兩個(gè)問題的結(jié)果計(jì)算得到。家庭總收入可以直接從CHNS數(shù)據(jù)庫中獲得。將被調(diào)查人行號作為家庭人口數(shù)需要進(jìn)行簡單處理，根據(jù)家庭編號，找到每戶人家被調(diào)查對象中行號最大的那個(gè)，將這個(gè)數(shù)據(jù)作為家庭總?cè)丝跀?shù)。在這之前我們需要作出一個(gè)假設(shè)：假設(shè)在被調(diào)查期間，這戶人家沒有人去世也沒有因?yàn)榛橐鰻顟B(tài)改變或其他情況的戶口遷出而使得家庭人數(shù)減少。在回歸中采用人均家庭收入以10為底的對數(shù)作為變量引入模型。

控制變量中個(gè)體的社會(huì)人口學(xué)因素包括年齡、性別、戶口種類和最高學(xué)歷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。有學(xué)者研究表明患有慢性病對就醫(yī)行為會(huì)產(chǎn)生影響，但是在本研究中樣本全部來自過去四周發(fā)生過生?。ò甭约膊。┗蚴軅膫€(gè)體，即本文所研究的就醫(yī)選擇行為包括慢性病患者的就醫(yī)選擇行為，因此回歸模型中沒有引入患有慢性病這一變量。

1.3模型構(gòu)建

關(guān)于就醫(yī)選擇行為的研究方法，早期以描述性統(tǒng)計(jì)研究為主，近年來出現(xiàn)了大批模型研究方法，包括連立方程組、Probit方法、嵌套Logit方法等等，但是應(yīng)用最為廣泛的還是多選項(xiàng)Logit方法。在本研究中，采用多選項(xiàng)Logit方法進(jìn)行回歸分析。多項(xiàng)Logit模型根據(jù)被解釋變量是否有序又分為無序和有序兩種。當(dāng)平行線檢驗(yàn)（Test of Parallel Lines）P<0.050或者專業(yè)上認(rèn)為解釋變量在各方程中對被解釋變量影響不同時(shí)，我們采用無序多選項(xiàng)Logit方法。本研究認(rèn)為各種影響因素對患者就醫(yī)選擇行為的效應(yīng)不同，因此采用無序多選項(xiàng)Logit方法。

在本例中，被解釋變量有6個(gè)水平，建立5個(gè)廣義Logit模型，定義“自我治療π2”為參照水平，對8個(gè)解釋變量擬合5個(gè)廣義Logit模型如下：

在SPSS軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，得出α和β的值，α表示基線狀態(tài)下兩水平反應(yīng)變量概率比（比數(shù)）的自然對數(shù)值，β表示自變量Xi每改變一個(gè)單位，比數(shù)的自然對數(shù)值改變量。SPSS在處理數(shù)據(jù)時(shí)同時(shí)產(chǎn)生優(yōu)勢比（OR）值，OR=exp（βi），表示自變量Xi每變化一個(gè)單位，陽性結(jié)果出現(xiàn)概率與不出現(xiàn)概率的比值是變化前的相應(yīng)比值的倍數(shù)。OR的特性決定OR是否大于1可以用作兩種情形下發(fā)生概率大小的比較。

2回歸結(jié)果

2.1保險(xiǎn)類型

2.1.1商業(yè)保險(xiǎn)

根據(jù)表2的結(jié)果，當(dāng)患者購買商業(yè)保險(xiǎn)，其選擇市級及以上醫(yī)院就診的概率是無商業(yè)保險(xiǎn)者的2.365倍，結(jié)果有顯著性；患者選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率沒有表現(xiàn)出顯著差異。本研究中70人有商業(yè)保險(xiǎn)，其中34人選擇市級及以上醫(yī)院就診，比例近50%；1084人無商業(yè)保險(xiǎn)，其中228人選擇市級及以上醫(yī)院，比例為21%，驗(yàn)證了Logit回歸結(jié)果。目前商業(yè)醫(yī)保有兩類：（1）住院津貼型，保險(xiǎn)公司以每天固定金額對被保險(xiǎn)人住院期間損失進(jìn)行補(bǔ)償，此類產(chǎn)品不與社?；蚱渌悇e商業(yè)保險(xiǎn)重復(fù)。（2）費(fèi)用報(bào)銷型，可以報(bào)銷住院費(fèi)用，但報(bào)銷范圍依保險(xiǎn)種類不同。部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用須在社保報(bào)銷范圍內(nèi)才能報(bào)銷，其作用僅在于對社保報(bào)銷后，對需按比例自負(fù)的部分進(jìn)行賠償。而部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則規(guī)定，只要是實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用，都可按比例或在一定免賠額后，得到保險(xiǎn)公司賠償。對于后者保險(xiǎn)范圍，由于商業(yè)保險(xiǎn)大大降低了就醫(yī)成本，一般患者在患病需要治療時(shí)更愿意選擇醫(yī)療水平高，服務(wù)好的市級及以上醫(yī)院就診，而這一點(diǎn)與本研究結(jié)果是一致的。

2.1.2公費(fèi)醫(yī)療

當(dāng)患者購買公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，其選擇縣級醫(yī)院就診的概率是無公費(fèi)醫(yī)療患者的3.263倍，結(jié)果有顯著性；患者選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率沒有表現(xiàn)出顯著差異。

公費(fèi)醫(yī)療制度是國家為屬于享受公費(fèi)醫(yī)療人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療補(bǔ)助政策。該制度實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療策略。以南京為例，南京市公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包括省屬、市屬和區(qū)屬三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院級別涵蓋三級（22家）、二級（20家）、一級（48家）醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院。在本研究中公費(fèi)醫(yī)療患者更傾向于選擇縣級醫(yī)院就診，相當(dāng)于區(qū)內(nèi)的二級或者一級醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院，與政策引導(dǎo)大致一致。但是為什么在患者選擇市級及以上機(jī)構(gòu)就醫(yī)沒有顯示出明顯的差異性呢，筆者觀察到一個(gè)非常重要的問題。在2009年5月，北京市平谷區(qū)率先試行公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革；2010年后公費(fèi)醫(yī)療改革在全面實(shí)施；南京市也于2013年初進(jìn)行改革。本文研究的數(shù)據(jù)取自CHNS截止2011年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而截止2011年全國已有相當(dāng)一部分地區(qū)完成了公費(fèi)醫(yī)療制度的改革，享受公費(fèi)醫(yī)療的人員較之以往已是大大減少，樣本中僅49人（4.16%）享有公費(fèi)醫(yī)療，因此研究中可能會(huì)有偏移。隨著公費(fèi)醫(yī)改進(jìn)行，以后這種制度將逐漸消失。

2.1.3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

當(dāng)患者購買城職保，其選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率是無城職?；颊叩?.321倍，結(jié)果有顯著性；患者選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率沒有表現(xiàn)出顯著差異。目前，城職保醫(yī)?；鸱纸y(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶兩塊。在職人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。參保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付比例為30%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付比例為40%?；鹱罡咧Ц断揞~2000元。退休（職）人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付比例為25%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付比例為35%。基金最高支付限額3000元。在三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用基金支付比例，在職人員為90%、95%、97%；退休（職）人員為93%、97%、98%。衛(wèi)生管理部門有意通過規(guī)定各級醫(yī)院的起付線和基金支付比例引導(dǎo)患者去社區(qū)一級醫(yī)院。本研究得出的結(jié)果是患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率提高，去縣級市級醫(yī)院概率也很高但是結(jié)果不顯著，這樣的結(jié)果與政策引導(dǎo)是有關(guān)系的。

2.1.4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

當(dāng)患者購買城居保時(shí)，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率為無城居?；颊叩?.013倍，選擇診所就診的概率提高4.622倍，選擇縣級醫(yī)院的概率提高2.783倍，選擇市級及以上醫(yī)院的概率提高1.926倍，結(jié)果有顯著性。由于籌資水平低，城居保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)略低于城職保。學(xué)生兒童在門診發(fā)生的費(fèi)用，0—300元之間，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，基金支付60%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%。老年居民和其他居民在門診發(fā)生的費(fèi)用，200—800元之間，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，基金支付60%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%，80周歲以上人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，基金支付65%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付55%。本研究得出的結(jié)果與政策引導(dǎo)方向非常一致的，即引導(dǎo)患者去報(bào)銷比例高的社區(qū)就診。與自我治療相比，城居保大大提高患者對醫(yī)療服務(wù)的需求。

2.1.5新型農(nóng)村合作醫(yī)療

表1結(jié)果表明，購買新農(nóng)合的患者選擇診所的概率是未參加新農(nóng)合患者的4.318倍，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率提高4.055倍，但是選擇市級及以上醫(yī)院的概率是未參加新農(nóng)合患者0.292倍，即新農(nóng)合患者寧愿選擇自我治療不去市級及以上醫(yī)院治療，結(jié)果有顯著性。在本研究所有樣本中，43.09%的新農(nóng)合參保人選擇診所，僅14.1%的未參合患者選擇診所；18.7%的新農(nóng)合參保人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，16.9%的未參合患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院；31.1%的未參合患者選擇市級及以上醫(yī)院，僅4.3%的新農(nóng)合參保人選擇市級及以上醫(yī)院，驗(yàn)證了Logit回歸的結(jié)果。以南京市溧水區(qū)為例說明新農(nóng)合報(bào)銷水平：（1）門診。在鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（分中心）、鎮(zhèn)級定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為40%，每日限報(bào)30元；在本區(qū)級定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括所屬社區(qū)門診部）及本區(qū)外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所發(fā)生的門診費(fèi)用報(bào)銷比例為10%，每日15元封頂；本區(qū)外非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診費(fèi)用不予報(bào)銷（外出務(wù)工和急診除外）。（2）住院。鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為200元，區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為400元，省市級指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為600元，非指定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為300元；鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為85%，區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為75%，區(qū)外省市級指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在45%-65%不同，非指定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在20%。從報(bào)銷政策上可以看出，新農(nóng)合設(shè)計(jì)宗旨“大病不出縣”，報(bào)銷政策傾向本區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)區(qū)級機(jī)構(gòu)，與本研究結(jié)果一致，新農(nóng)合報(bào)銷政策很好的引導(dǎo)患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

患者購買其他保險(xiǎn)類型對就醫(yī)選擇行為影響不顯著，此處不再討論。

2.2疾病嚴(yán)重程度

當(dāng)疾病非常嚴(yán)重時(shí)，患者選擇市級及以上醫(yī)院的概率是疾病不嚴(yán)重時(shí)的14.722倍，選擇縣級醫(yī)院的概率是疾病不嚴(yán)重時(shí)的10.410倍，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率是2.012倍，結(jié)果具有顯著性；當(dāng)疾病一般嚴(yán)重時(shí)，患者選擇市級及以上醫(yī)院的概率是疾病不嚴(yán)重時(shí)的4.626倍，選擇縣級醫(yī)院的概率是3.428倍，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率是2.084，選擇診所的概率是不嚴(yán)重時(shí)的2.100倍，此時(shí)完全不在意的概率是不嚴(yán)重時(shí)的0.535倍（即患者會(huì)選擇進(jìn)行自我治療），結(jié)果具有顯著性?？偟膩碚f，疾病越嚴(yán)重，患者選擇到大醫(yī)院就診的概率越高，這一結(jié)果與很多研究結(jié)果一致。

2.3人均家庭收入

與自我治療相比，家庭人均每收入增長1%（對數(shù)形式），患者去診所的概率提高1.101倍，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率提高1.534倍，去縣級醫(yī)院的概率提高1.322倍，去市級及以上醫(yī)院的概率提高1.040，而降低了患者對自身疾病完全不在意（0.919）的概率，但是僅選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院存在顯著性，且顯著性非常明顯。

2.4社會(huì)人口學(xué)因素

2.4.1年齡

相對于自我治療組，隨著年齡增長，患者更愿意選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（1.024）和市級以上醫(yī)院（1.030），盡管差距不大但存在顯著性，與王目君等人的研究結(jié)果不一致。

2.4.2戶口類型

相對于農(nóng)村戶口患者，城市戶口選擇診所就診的概率是其0.563倍，即城市戶口更傾向于選擇自我治療，農(nóng)村戶口患者更愿意選擇診所就診。

2.4.3性別

在本研究中，性別因素對患者的就醫(yī)選擇行為并沒有顯著影響，這一結(jié)果與江金啟（2013）的研究結(jié)果一致。

2.4.4婚姻狀況

除性別外，本研究中婚姻狀況對患者的就醫(yī)選擇行為也沒有產(chǎn)生顯著影響，這一結(jié)果與王目君等人的研究結(jié)果一致。

2.4.5最高學(xué)歷

有小學(xué)學(xué)歷的患者去市級及以上醫(yī)院就診的概率是未接受正規(guī)教育患者的1.981倍，初中患者選擇市級及以上醫(yī)院的概率是未接受正規(guī)教育患者的2.106倍，高中患者選擇市級及以上醫(yī)院的概率是其2.840倍，大學(xué)生選擇市級及以上醫(yī)院的概率是其3.218倍，由此可以看出，受教育水平越高，更愿意選擇市級及以上醫(yī)院就診，不過這一結(jié)論在研究生群體中不能成立。另外大學(xué)生患者選擇診所的概率是未接受正規(guī)教育患者的0.315倍，結(jié)果具有顯著性。

3討論

從以上結(jié)果分析可以看出，一方面三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，而報(bào)銷比例的不同又使得患者分流于各類醫(yī)院。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療作為補(bǔ)充醫(yī)療很好的滿足了人民多樣化醫(yī)療需求。醫(yī)保補(bǔ)償制度引導(dǎo)方向非常明確，就是要通過補(bǔ)償率的杠桿來引導(dǎo)患者小病到社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，但是目前病人的分流依然沒有到位，大醫(yī)院仍然一號難求，小醫(yī)院也是門可羅雀。這其中的原因：首先是醫(yī)保補(bǔ)償率在三級醫(yī)院之間的區(qū)分度不是很大，例如城職保在一級醫(yī)院報(bào)銷97%三級醫(yī)院也能報(bào)銷90%，差異不大；其次，目前醫(yī)保目錄并沒有涵蓋所有的藥，許多藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)就不能報(bào)銷，在這種情況下患者選擇哪種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有政策導(dǎo)向性了。因此要想正真改變目前的狀況，在政策上，衛(wèi)生管理及相關(guān)部門還需要進(jìn)一步地推進(jìn)醫(yī)保改革。

參考文獻(xiàn)

[1]《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[EB/OL]，http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt /ptjnj/ year2013/index2013.html.

[2]謝錚，徐玲.基于計(jì)劃行動(dòng)理論的我國農(nóng)村居民就醫(yī)行為選擇分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，42（3）：270-274.

[3]劉武，楊曉飛，張進(jìn)美.居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析——以沈陽市為例[J].人口與發(fā)展，2011，17（4）：75-81.

[4]李湘君，王中華，林振平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)行為及健康的影響——基于不同收入層次的分析[J].世界經(jīng)濟(jì)文匯，2012，（3）：58-75.

[5]王翌秋，張兵.農(nóng)村居民就診單位選擇影響因素的實(shí)證分析[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2009，（2）：77-85.

[6]江金啟.新農(nóng)合政策與農(nóng)村居民的就醫(yī)地點(diǎn)選擇變化[J].南方經(jīng)濟(jì)，2013，（2）：56-66.

[7]姚兆余，張蕾.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響——基于蘇南三市的比較分析[J].南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2013，13（1）：95-102.

[8]封進(jìn)，余中央.中國農(nóng)村的收入差距與健康[J].經(jīng)濟(jì)研究，2007，（1）：79-88.

[9]呂美曄，王翌秋.基于四部模型法的中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求分析[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2012，（6）：59-71.

[10]Dongfu Qian，et al（2010）. Determinants of the use of different types of health care provider in urban China：a tracer illness study of URTI[J].Health Policy，（98）：227-235.

[11]Borah，B.J.（2006）.Econometric models of provide choice and health care use in India[J].Doctor Dissertation of Indiana University.

[12]王目君，張?jiān)?，王?我國城市居民就醫(yī)選擇行為及影響因素分析——以五城市為例[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（6）：447-450.