經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后放平患者雙下肢時(shí)對(duì)老年患者血壓的影響及干預(yù)措施

呂萍 楊文超 朱柳雪 王秀萍 劉義超

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的一種臨床進(jìn)展性良性疾病，部分患者最終需要手術(shù)來(lái)解除排尿障礙癥狀。目前，截石位下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。有報(bào)道，截石位手術(shù)術(shù)后，將患者的雙下肢立即放平時(shí)，可導(dǎo)致患者血容量發(fā)生急驟變化而出現(xiàn)頑固性低血壓、暈厥，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生猝死［2］，因此必須提高警惕，采取合理的護(hù)理干預(yù)措施，減少或杜絕該類(lèi)意外的發(fā)生。本文結(jié)合臨床探討3組不同放平患者雙下肢的方法對(duì)血壓的影響，并采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，觀(guān)察其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2012年10月至2014年12月在我院行截石位下TURP手術(shù)的老年患者82例，觀(guān)察術(shù)前及術(shù)畢放平雙下肢時(shí)的血壓、心率（P）及平均動(dòng)脈壓（MAP）差值的變化，并采取不同方式進(jìn)行術(shù)畢放平雙下肢的護(hù)理干預(yù)。將所有患者分為3組：A組（對(duì)照組）26例，年齡62.5～79.0歲，平均（67.3±5.2）歲，前列腺體積36～74g，平均（48.6±11.2）g，手術(shù)平均時(shí)間（90.1±28.3）min；B組（雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組）29例，年齡63～78歲，平均（66.4±5.7）歲，前列腺體積40～72g，平均（50.2±9.3）g，手術(shù)平均時(shí)間（90.0±30.2）min；C組（雙下肢彈力繃帶纏繞組）27例，年齡65～78歲，平均（68.1±2.5）歲，前列腺體積38～78g，平均（68.2±2.4）g，手術(shù)平均時(shí)間（92.0±26.6）min。3組患者的年齡、體重、血壓、病程、術(shù)式及平均手術(shù)時(shí)間等基線(xiàn)資料無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡＞60歲，行硬膜外麻醉，手術(shù)在1.5～2.0h內(nèi)順利完成，術(shù)中血壓穩(wěn)定，生命體征正常，無(wú)大出血，無(wú)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。82例患者中，合并高血壓17例、糖尿病11例、肝功能不良6例、卒中后輕度偏癱2例，均于術(shù)前按Orem理論［3］囑患者配合醫(yī)生進(jìn)行自我調(diào)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到或基本達(dá)到正常值，穩(wěn)定3個(gè)月后再擇期手術(shù)。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前3個(gè)月曾接受過(guò)下肢手術(shù)，下肢有嚴(yán)重水腫、靜脈炎、栓塞以及重度靜脈曲張等疾病的患者，術(shù)中應(yīng)用過(guò)血管活性藥物者及嚴(yán)重型肥胖患者亦排除在外。

四、護(hù)理干預(yù)方法

A組（對(duì)照組）：僅作常規(guī)護(hù)理，手術(shù)結(jié)束后3～5min內(nèi)立即放平雙下肢，不實(shí)施任何干預(yù)措施。B組（雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組）：術(shù)畢，在緩緩放平雙下肢的同時(shí)，先抬高雙下肢，以腘窩離開(kāi)腿架為度，2名護(hù)理人員分別為患者的左、右下肢作二組運(yùn)動(dòng)。足踝部“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)：護(hù)理人員一手先將患者的踝部固定，另一手握住患者的足前部，以15～20次／min的速度輕柔地進(jìn)行屈曲、外翻、內(nèi)翻及伸直的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，持續(xù)2min；下肢屈伸運(yùn)動(dòng)及按摩：護(hù)理人員一手支托患者腘窩，另一手緊握患者足跟部，輕柔地做2～3次完整的屈髖、伸膝運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)雙下肢肌肉予以適當(dāng)按摩及拍打，用時(shí)1～2min。然后緩慢地放平雙下肢。C組（彈力繃帶纏繞組）：完成麻醉穿刺后，將患者的下肢抬高約45°，自雙下肢足踝部開(kāi)始，使用彈力繃帶纏繞，呈螺旋狀，重疊50%，均勻用力由下往上纏繞直至膝關(guān)節(jié)上3～5cm，松緊適宜，以可插入1～2指為度；待手術(shù)結(jié)束后，放平雙下肢，5min后將彈力繃帶取下。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.分別觀(guān)察記錄3組患者術(shù)畢放平雙下肢前（T0）、放平雙下肢后1min（T1）、5min（T2）、15min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、P及 MAP值，并作對(duì)比分析。

2.計(jì)算并對(duì)比3組術(shù)畢放平雙下肢前、后（放平后15min）SBP、DBP與 MAP的差值。

3.對(duì)比3組術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并用t檢驗(yàn)比較組間差異的顯著性，用方差分析比較組內(nèi)差異的顯著性，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者不同時(shí)間段的SBP、DBP、P與MAP監(jiān)測(cè)結(jié)果

術(shù)畢，在未放下患者雙下肢前，3組SBP、DBP、P及MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雙下肢放平后1、5、15min，B、C組各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)范圍明顯小于A(yíng)組（P＜0.05），且B組小于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者不同時(shí)間段的SBP、DBP、P與MAP監(jiān)測(cè)結(jié)果［±s，mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］

表1 3組患者不同時(shí)間段的SBP、DBP、P與MAP監(jiān)測(cè)結(jié)果［±s，mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］

時(shí)間 組別 SBP DBP上肢 下肢T0 A組 139.1±15.1 138.2±15.6 87.1±6.2 61.2±7.1 101上肢 下肢 上肢 下肢 P MAP.1±7.0 91.4±8.6 71.1±9.1 B組 140.5±17.2 139.7±11.2 87.3±5.5 62.4±8.1 103.6±4.4 92.3±9.7 72.6±8.6 C組 139.6±16.6 138.3±15.7 87.6±7.2 61.7±8.4 101.4±7.2 91.6±9.2 71.2±9.2 T1 A組 130.5±13.2 140.4±13.3 82.5±0.4 60.3±7.1 106.3±7.0 82.6±9.3 70.5±7.4 B組 140.3±16.5 144.6±20.2 88.2±7.6 68.3±8.3 99.6±7.2 91.1±10.7 74.4±6.9 C組 138.5±14.5 141.6±13.1 85.3±7.0 64.1±7.5 95.2±6.8 91.6±9.2 78.5±7.8 T2 A組 130.3±11.5 140.4±15.1 80.0±7.4 62.4±5.8 92.7±7.2 80.3±11.2 70.8±8.1 B組 139.6±15.8 146.7±18.4 86.2±6.6 68.7±7.6 106.6±6.4 90.3±9.6 78.3±8.2 C組 137.4±10.5 143.1±11.5 83.4±7.2 67.6±5.8 102.5±7.1 87.1±10.4 76.5±9.2 T3 A組 130.5±14.4 132.5±12.4 76.5±6.1 62.8±5.5 96.4±6.4 82.4±9.4 72.9±8.4 B組 138.3±19.2 146.9±19.5 84.2±4.5 70.8±10.5 107.7±8.3 88.4±10.3 78.2±8.2 C組 136.4±11.8 143.9±20.2 81.6±6.6 68.5±11.0 98.1±6.9 85.1±9.7 77.6±7.6

二、3組患者術(shù)后體位改變前后SBP、DBP與MAP差值監(jiān)測(cè)結(jié)果

3組患者體位改變前后SBP、DBP及MAP差值對(duì)比顯示，B、C組SBP、DBP與MAP差值均明顯小于A(yíng)組（P＜0.05），且B組小于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后體位改變前后SBP、DBP與MAP差值對(duì)比結(jié)果（±s）

表2 3組術(shù)后體位改變前后SBP、DBP與MAP差值對(duì)比結(jié)果（±s）

DBP差值組別 SBP差值MAP差值上肢 下肢A組 －6.5±4.4 －9.7±0.5 －4.5±0.1 －4.8±0.8 －4.4±1.上肢 下肢 上肢 下肢7 －3.3±0.2 B組 －2.0±1.7 －2.3±0.4 －1.7±0.2 －2.0±0.1 －1.2±0.8 －1.0±0.8 C組 －4.3±1.5 －6.5±1.7 －3.0±1.6 －3.9±0.3 －3.3±0.2 －2.8±0.1

三、3組并發(fā)癥對(duì)比結(jié)果

術(shù)畢，3組患者出現(xiàn)的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他相關(guān)并發(fā)癥中，B、C組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于A(yíng)組（P＜0.05），且B組低于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)照［n（%）］

討 論

BPH是男性老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，表現(xiàn)為膀胱出口梗阻和下尿路排尿不暢為主的臨床癥狀，約10%的患者需要接受外科手術(shù)治療［3］。在眾多的手術(shù)方式中，截石位下的TURP仍是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該術(shù)式已日臻完善、成熟，術(shù)中大出血、水中毒等并發(fā)癥已很少發(fā)生，手術(shù)多在1.5～2.0h內(nèi)完成。

手術(shù)截石位是一種強(qiáng)迫姿勢(shì)體位，雙髖關(guān)節(jié)屈曲90°～110°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°～110°，腘窩抬高，壓架在腿架上，且超過(guò)心臟水平位。較長(zhǎng)時(shí)間的截石體位，加上手術(shù)的刺激，由于流體的靜力作用，心輸出量、心臟每搏輸出量均會(huì)發(fā)生改變［4］。術(shù)畢放平患者雙下肢時(shí)，部分患者，特別是高危老年患者，可能會(huì)出現(xiàn)頑固性低血壓、暈厥，甚至猝死，這種現(xiàn)象臨床上稱(chēng)為“截石位改變性低血壓”［5］，其發(fā)病率可高達(dá)44%［6］。其發(fā)病原因?yàn)榻厥换颊唠p下肢抬高高于心臟水平位，加上腘窩較長(zhǎng)時(shí)間受壓及麻醉后的交感神經(jīng)阻滯，外周血管擴(kuò)張，雙下肢血容量銳減而產(chǎn)生一種血液的“自發(fā)性容量波動(dòng)”，術(shù)畢放平雙下肢后，“自發(fā)性容量波動(dòng)”再次啟動(dòng)，軀干、中樞血流迅速向雙下肢分流灌注，導(dǎo)致血壓可突然降低20mmHg左右，下降幅度可超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%，而出現(xiàn)低血壓等癥狀［7］，因此必須提高警惕，采取相應(yīng)措施，避免或杜絕這類(lèi)意外發(fā)生。

有報(bào)道［8］，術(shù)后緩慢分別放平單腿，有利于降低截石位體位改變性低血壓的發(fā)生率，但效果不滿(mǎn)意。我們?cè)O(shè)計(jì)了雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及雙下肢彈力繃帶纏繞干預(yù)術(shù)畢血壓變化的方案，并與觀(guān)察組進(jìn)行對(duì)比，監(jiān)測(cè)并分析了不同時(shí)段（T0～T3）患者的SBP、DBP、P及MAP的變化，同時(shí)也監(jiān)測(cè)了3組三種壓力的差值及并發(fā)癥對(duì)照，結(jié)果顯示，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法及彈力繃帶纏繞法在減少術(shù)畢體位改變后的血壓差方面有明顯效果。通過(guò)雙下肢的被動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)及按摩雙下肢肌肉，特別是腓腸肌、比目魚(yú)肌的被動(dòng)舒縮作用，可將靜脈竇及靜脈血管中淤滯的血液泵出，令血流平穩(wěn)地向心流動(dòng)，提高回心血量，其增值平均速度可近34%［9］，從而保持了雙下肢放平后，血壓及P處于持續(xù)的平穩(wěn)狀態(tài)。運(yùn)用醫(yī)用彈力繃帶纏繞患者雙下肢也不失為一種較好的干預(yù)措施，其原理是彈力繃帶所產(chǎn)生的外部適度壓力可減少靜脈橫截面積，降低靜脈張力，減少或驅(qū)散靜脈血的淤滯而達(dá)到穩(wěn)定血壓的作用。但由于每個(gè)護(hù)理人員的纏繞手法、松緊度有差異，較長(zhǎng)時(shí)間的捆綁，可能會(huì)增加患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生［10］。我們監(jiān)測(cè)的結(jié)果也表明，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加上按摩法優(yōu)于彈力繃帶纏繞法，故對(duì)截石位TURP術(shù)后患者血壓變化的預(yù)防，我們首推被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加按摩的干預(yù)措施。

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