膀胱炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

龐翔 楊建均 莫增密 林偉文 江波 李文剛 周大慶

患兒，女，4歲1月，因“尿頻3月，發(fā)現(xiàn)下腹部包塊2月”入院。查體：膀胱區(qū)隆起，可觸及一7cm×7cm大小包塊，較固定，質(zhì)硬，輕度壓痛；B超檢查：膀胱左側(cè)壁可見一低回聲腫物；CT檢查：膀胱左側(cè)壁見一8cm×7cm大小腫物，密度不均，增強后不均勻強化，左側(cè)輸尿管受壓，左腎重度積水（圖1）；膀胱鏡檢查：膀胱內(nèi)腫物，色粉紅，較光滑，質(zhì)脆，表面有出血點，幾乎占滿膀胱，未見左側(cè)輸尿管口（圖2）；膀胱鏡取病理提示：（膀胱）炎性肉芽組織，可見壞死。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行膀胱部分切除術(shù)及左側(cè)輸尿管再植術(shù)，術(shù)中見膀胱內(nèi)巨大腫瘤，9cm×7cm大小，蒂寬，位于左側(cè)壁，游離左側(cè)輸尿管至壁段并離斷，于距腫瘤蒂部2cm連同膀胱壁切除膀胱腫瘤，左輸尿管再植于膀胱左側(cè)頂壁?；純盒g(shù)后恢復(fù)好，隨訪6個月，無復(fù)發(fā)。術(shù)后病理檢查，大體標(biāo)本：灰黃色不規(guī)則組織9cm×8cm×7cm，表面較光滑，呈半球形凸起，切面灰白、編織狀、質(zhì)硬；鏡下檢查：腫瘤主要由增生活躍的肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，但核無明顯異型性，核分裂象亦罕見，間質(zhì)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞易見，累及肌層；免疫組化：CD117、SMA、CK（－），DES部分（＋），CD34、FⅧ 血管（＋），Ki－67（＋主要為炎癥細(xì)胞表達(dá)），VIM（＋）。符合炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）診斷，低度惡性風(fēng)險（圖3、4）。

圖1 CT影像

圖2 膀胱鏡下左側(cè)壁球狀腫物

圖3 縱橫交錯的肌纖維細(xì)胞 （HE染色，×10）

圖4 漿細(xì)胞背景中見梭形紅染的肌纖維母細(xì)胞，病理性核分裂少見（HE染色，×40）

討論 IMT是一種罕見的低度惡性腫瘤，可發(fā)生于多個器官及組織，來源多樣化，發(fā)生于膀胱內(nèi)亦不多見，國內(nèi)報道為數(shù)不多，術(shù)前往往不易診斷。組織學(xué)上，在慢性炎性細(xì)胞的背景中可見活躍的纖維組織增生，但細(xì)胞無明顯異型性。目前認(rèn)為與感染、組織修復(fù)、傳染病或免疫有關(guān)，但I(xiàn)MT的真正病因尚不清楚［1－2］。IMT多年來一直未能正式命名，既往使用過的名稱有“炎性假瘤”、“炎性纖維黏液瘤”、“漿細(xì)胞肉芽腫”、“結(jié)節(jié)性筋膜炎”等。隨著研究的深入，2002年WHO將其定義為：由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞和（或）淋巴細(xì)胞的腫瘤。

IMT雖然來源多樣，但發(fā)生于膀胱內(nèi)比較罕見。近年文獻(xiàn)報道膀胱IMT可發(fā)生于任何年齡階段，病例報告最小的患者為7d，最大者88歲，常見于40～50歲，男女比例（1.33∶1）［3－4］。膀 胱IMT 最 常 見 的 臨 床 表 現(xiàn) 為 血 尿 及 尿頻，少數(shù)可出現(xiàn)尿痛、腹部疼痛、上尿路梗阻等癥狀，少見發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀。

膀胱IMT的病理改變?yōu)轲つは履[物，呈結(jié)節(jié)狀或球狀膀胱內(nèi)凸起，寬蒂，切面可呈灰白色凝膠狀，有時可見腫瘤部分區(qū)域壞死，腫瘤可累及膀胱肌層。大部分膀胱IMT小于2cm，大小范圍從1.5～13.0cm不等，可發(fā)生于膀胱各壁［5］，本例最大直徑9cm。組織病理學(xué)上膀胱IMT主要有三種亞型：①黏液型：肥胖或梭形肌纖維母細(xì)胞疏松排列，周圍為水腫黏液樣背景，其中伴大量炎性細(xì)胞浸潤。②梭形細(xì)胞密集型：增生的梭形細(xì)胞緊密束狀排列，可見正常的核分裂象，漿細(xì)胞穿插于腫瘤細(xì)胞之間，常伴淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)形成。③纖維型：瘤細(xì)胞密度低、伴膠原板層形成，并可見局灶性鈣化［6］。免疫表型：膀胱IMT和其他部位IMT顯示同樣的免疫表達(dá)譜，瘤細(xì)胞胞質(zhì)VIM彌漫（＋），梭形細(xì)胞胞質(zhì)SMA、MSA局灶至彌漫（＋），部分病例Des（＋），Myo、actin、S－100蛋白、CD117均（－）。此外，多項比較研究證實ALK極少表達(dá)于除IMT之外的其他膀胱梭形細(xì)胞腫瘤［7－8］，因此，ALK 在 膀 胱IMT 的 鑒 別 診 斷 中 具 有 應(yīng) 用 價值。

膀胱IMT臨床表現(xiàn)沒有特異性，多被誤診為膀胱癌、膀胱肉瘤等膀胱腫瘤，易造成過度治療，主要因為：①本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。②本病較罕見，醫(yī)護人員對本病了解、認(rèn)識不足。③對于本病膀胱鏡活檢準(zhǔn)確率不高。我們認(rèn)為，對于有尿路感染病史，影像學(xué)提示膀胱實質(zhì)腫瘤，呈球狀凸起，膀胱鏡檢查見表面較光滑、活檢提示炎癥性病變、疾病發(fā)展較緩慢的患者，應(yīng)高度懷疑本病。鑒別診斷：①與膀胱平滑肌肉瘤鑒別：膀胱IMT與平滑肌肉瘤最為相似，影像學(xué)上往往不易區(qū)分，有文獻(xiàn)報道，CT增強掃描時由于膀胱肉瘤微細(xì)血管密度較IMT低，故其強化程度較膀胱IMT低，且肉瘤惡性程度高，腫瘤血管壁成熟度低，血管壁不完整，對比劑容易漏出隨微小靜脈回流，導(dǎo)致延遲期病變強化迅速降低，而膀胱IMT的腫瘤血管高成熟度保證了病變延遲期持續(xù)顯著強化［9］。病理學(xué)上，平滑肌肉瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂象較多，可見病理性核分裂象，組織壞死明顯，免疫組織化學(xué)染色VIM（＋）。有些病例α－SMA、肌特異性肌纖維蛋白及結(jié)蛋白也可（＋）。②與葡萄狀橫紋肌肉瘤鑒別：本病常呈息肉狀，具有梭形及帶狀細(xì)胞和黏液性基質(zhì)等，故需和橫紋肌肉瘤鑒別。橫紋肌肉瘤的細(xì)胞形態(tài)更多樣，異型性明顯，胞質(zhì)呈強嗜酸性，帶狀細(xì)胞常有橫紋，上皮下有“形成層”，免疫組化染色ALK 可（＋）（陽性率約為20%），肌紅蛋白（＋），而IMT的ALK多呈強陽性表達(dá)（陽性率約為79%）［10］。③與膀胱癌鑒別：膀胱癌多發(fā)生于中老年人，影像學(xué)上多數(shù)膀胱癌表現(xiàn)為膀胱壁增厚、菜花狀新生物或向腔內(nèi)突出的腫塊，與膀胱IMT多呈類圓形腫塊還是有一定的區(qū)別，但膀胱IMT與較大的孤立性膀胱癌尚難鑒別。中晚期膀胱癌可浸潤周圍脂肪間隙，而膀胱IMT周圍脂肪間隙清楚，膀胱癌可有盆腔其他器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，回顧各文獻(xiàn)報道，均未見膀胱IMT患者有轉(zhuǎn)移。此外膀胱癌組織活檢、脫落細(xì)胞學(xué)檢查均較IMT易明確診斷。

膀胱IMT為真性低度惡性腫瘤，有局部生長復(fù)發(fā)傾向。有學(xué)者［11］提出經(jīng)抗炎治療，可使腫瘤縮小甚至消退，但國內(nèi)外公認(rèn)首選治療應(yīng)以手術(shù)治療為主。對于較小的腫瘤，單純行TURBT即可，腫瘤較大、蒂寬、壓迫輸尿管口時，可行膀胱部分切除術(shù)，盡量保留膀胱功能，本例行膀胱部分切除術(shù)治療。由于術(shù)前診斷困難，可考慮術(shù)中行病理冷凍檢查，進(jìn)一步明確診斷，避免過度治療，目前尚無證據(jù)證明術(shù)后化療或放療的效果。據(jù)文獻(xiàn)報道［12］，患者術(shù)后多數(shù)預(yù)后較好，膀胱IMT復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移極為罕見。我們認(rèn)為，膀胱IMT術(shù)后可不需化療及放療，但仍需長期隨訪。

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