個(gè)性化護(hù)理對提高早期糖尿病腎病患者治療依從性效果分析

安秀麗　張莉　梁麗娜

個(gè)性化護(hù)理對提高早期糖尿病腎病患者治療依從性效果分析

安秀麗張莉梁麗娜

【摘要】目的探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對提高早期糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)患者治療依從性在疾病進(jìn)展中的影響。方法選取100例早期DN患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組50例。對照組采用常規(guī)治療護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，在干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，對2組患者進(jìn)行心理狀態(tài)，治療依從性，糖化血紅蛋白(HbA1c)，尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，血壓等測定。結(jié)果干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后干預(yù)組心理狀態(tài)、治療依從性分值優(yōu)于對照組(P＜0.05)，干預(yù)后6個(gè)月干預(yù)組HbA1c、ACR、血壓值優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論對早期DN患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可明顯改善患者心理狀態(tài)，提高治療依從性，維持血糖、血壓穩(wěn)定，減少尿微量白蛋白排泄，有效延緩DN進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】個(gè)性化護(hù)理干預(yù);早期糖尿病腎病;依從性;效果

項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(編號: 20130213)

作者單位: 050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌二科

E-mail: anxiuli999@ sina.com

糖尿病是我國常見的慢性?。?］，隨著病程進(jìn)展常出現(xiàn)各種急、慢性并發(fā)癥，對人體健康造成嚴(yán)重威脅。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中對糖尿病的治療不再是單純控制血糖水平，更重要的是防止并發(fā)癥的發(fā)生，延緩并發(fā)癥的進(jìn)展。DN是糖尿病的主要微血管病變之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要因素。DN治療基本原則是控制血糖及血壓水平，加強(qiáng)低蛋白飲食管理，減少尿蛋白排泄，改善腎功能。在治療過程中需要患者長期積極配合［2］，而臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，由于患者受疾病困擾和相關(guān)知識的缺乏致使不良情緒增加，治療依從性差，未遵醫(yī)囑正確用藥、控制飲食及蛋白質(zhì)攝入量，導(dǎo)致病情加重，加速了早期DN進(jìn)展。本研究旨在DN早期階段，針對患者病情，心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為，從飲食、運(yùn)動、正確服藥、監(jiān)測血糖等方面為患者提供連續(xù)地個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，充分體現(xiàn)提高患者依從性，有效地增強(qiáng)了治療效果，對延緩疾病的進(jìn)展起到了積極作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～8月收治早期DN患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)為: (1)早期DN篩查依據(jù):糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)接受3次晨尿ACR檢測:男性2次≥2.5 mg/mmol，女性2次≥3.5 mg/mmol［3，4］，尿常規(guī)、肌酐清除率、血、尿肌酐檢測值均在正常范圍。(2)本市居住，年齡30～75歲，有生活自理能力。(3)理解研究內(nèi)容，具備一定交流書寫和認(rèn)知能力，愿意參加并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為:尿路感染、應(yīng)激狀態(tài)、創(chuàng)傷、妊娠、大量白蛋白尿＞25 mg/mmol、非糖尿病腎病、其他類型腎病、糖尿病合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者。將入選100例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組50例。其中干預(yù)組平均(53.14±11.15)歲;病程5～18年。對照組平均年齡(56.88±12.13)歲;病程6～19年，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1　2組間一般情況比較　n=50，例

1.2研究方法

1.2.12組患者住院期間均接受系統(tǒng)的治療、護(hù)理及健康教育。入院后向患者發(fā)放第二軍醫(yī)大學(xué)心理學(xué)教研室研制的“非精神科住院患者”心理狀態(tài)評定量表(MSSNS)［5］及研究人員自行設(shè)定治療依從調(diào)查問卷表，對患者全面評估，制定護(hù)理目標(biāo)及出院指導(dǎo)。干預(yù)組患者在出院后，護(hù)理人員根據(jù)測試結(jié)果，繼續(xù)予以個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2測量工具

1.2.2.1心理狀態(tài)評定表(MSSNS)設(shè)有38個(gè)問題條目，采用4分法計(jì)分，分別是:①沒有或很少有;②有時(shí)有;③相當(dāng)多時(shí)間有;④絕大部分時(shí)間有，按答題序號分別記1～4分，得分范圍38～152分。分值越高，表明患者情緒反映強(qiáng)度越高(負(fù)性情緒程度更嚴(yán)重)。

1.2.2.2治療依從性調(diào)查表包含飲食控制，運(yùn)動療法，堅(jiān)持服藥，定量用藥，監(jiān)測血糖5項(xiàng)指標(biāo)，采用4分制評分，完全做到為4分，基本做到為3分，偶爾做到為2分，未做到為1分。評定5項(xiàng)指標(biāo)總分，得分范圍4分～20分，分值越高，表示依從性越好。

1.2.3評價(jià)指標(biāo): HbA1c，尿ACR(單位: mg/mmol)(統(tǒng)一采用德國DCA Vantage糖化血紅蛋白/尿微量白蛋白分析儀測定)，血壓。

1.2.4個(gè)性化干預(yù)措施

1.2.4.1心理護(hù)理干預(yù):根據(jù)MSSNS測量結(jié)果，評估患者負(fù)性情緒程度，從患者病情，心理狀態(tài)，文化程度，社會地位等方面，科學(xué)認(rèn)真的分析影響患者心理狀態(tài)因素，做出全面評估，突出重點(diǎn)問題，并在家屬支持配合下給予針對性、個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整，有效地緩解和減輕其焦慮及抑郁情緒，改善患者消極地治療態(tài)度，樹立積極配合治療的思想觀念，從而提高患者依從性。堅(jiān)持每周1次對出院患者心理狀態(tài)的追蹤、隨訪及時(shí)給予患者心理支持。

1.2.4.2低蛋白飲食干預(yù):根據(jù)患者病情、體重、尿ACR值等，參照美國營養(yǎng)師協(xié)會建議，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD) 1～3期的患者每日蛋白質(zhì)攝入量(daily protein intake，DKI) 0.75 g·kg－1·d－1，CKD 4～5期患者DPI為0.60 g·kg－1·d－1，其中高生物價(jià)蛋白質(zhì)的比例在50%以上［6］，在保證患者熱量供應(yīng)基礎(chǔ)上，為早期DN患者制定低蛋白飲食計(jì)劃，選取優(yōu)質(zhì)蛋白的膳食，如:魚，蝦，雞蛋，脫脂牛奶，瘦肉及大豆蛋白等。①患者ACR≥15 mg·mmol－1·L－1，按照0.70～0.75·kg－1·d－1計(jì)算;②患者2.5 mg/mmol≤尿ACR≤15 mg·mmol－1·L－1，按照0.75 kg·kg－1·d－1計(jì)算;③減少食鹽攝入，控制在6 g/d以下，高血壓患者以及接受口服降壓藥物治療者，鈉鹽攝入限制在3 g/d左右，保證低鹽，高鈣，低磷富含維生素，低蛋白，多不飽和脂肪酸飲食，確保三餐營養(yǎng)攝入平衡。

1.2.4.3用藥-運(yùn)動-血糖監(jiān)測指導(dǎo):指導(dǎo)患者正確使用胰島素，防止低血糖發(fā)生。監(jiān)督患者規(guī)范應(yīng)用降壓藥，選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)類藥物，既能保護(hù)腎臟又能減少尿蛋白排出。為年老患者發(fā)放標(biāo)有早中晚字樣的分裝口服藥專用藥盒，發(fā)放自制提示牌，置于醒目處，提醒患者按時(shí)用藥。制定個(gè)性化運(yùn)動處方，在每周糖尿病健康教育活動中由專人帶領(lǐng)和輔導(dǎo)健身操運(yùn)動，贈送健身操光盤，建立糖友聯(lián)絡(luò)群，增加患者積極性。因患者病情及年齡等不同，制定因人而異的血糖監(jiān)測頻率計(jì)劃，使患者易于接受并有效實(shí)施，詳細(xì)記錄血糖值，準(zhǔn)確掌握血糖變化的影響因素，有利于指導(dǎo)患者及時(shí)調(diào)整生活方式。

1.2.4.4健康教育指導(dǎo):根據(jù)患者病情、心理、年齡、文化程度分層次進(jìn)行教育指導(dǎo)，發(fā)揮患者優(yōu)勢和特長，使患者接受更多糖尿病知識，每周組織形式多樣的糖尿病知識講座，授權(quán)于每位患者主動提出問題，相互交流宜于實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行一對一的個(gè)性化教育指導(dǎo)。每周電話隨訪3～4次、家訪1次，準(zhǔn)確了解患者遵醫(yī)行為存在的問題，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通優(yōu)化護(hù)理干預(yù)措施，糾正其不良習(xí)慣，提高患者自我管理能力。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)3、6個(gè)月后2組心理狀態(tài)(負(fù)性情緒)分值比較，干預(yù)組心理狀態(tài)分值明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2　2組心理狀態(tài)比較　n=50，分±s

表2　2組心理狀態(tài)比較　n=50，分±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別　干預(yù)前　干預(yù)后3個(gè)月　干預(yù)后6個(gè)月干預(yù)組　56.26±13.42　49.10±9.68*　44.14±6.44*對照組　55.94±12.73　53.66±12.11　53.54±11.91 t值0.122?。?.080?。?.909 P值0.903　0.040　0.000

2.2干預(yù)3、6個(gè)月后2組治療依從性分值比較干預(yù)組依從性分值明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3　2組治療依從性比較　n=50，分，±s

表3　2組治療依從性比較　n=50，分，±s

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別　干預(yù)前　干預(yù)后3個(gè)月　干預(yù)后6個(gè)月干預(yù)組　11.04±2.38　15.08±2.36*　16.98±2.82*對照組　11.30±2.25　12.60±2.18　11.56±2.67 t值0.215　0.459　9.867 P值0.830　0.000　0.000

2.3干預(yù)3個(gè)月后2組HbA1c，尿ACR，血壓比較，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但通過均數(shù)比較干預(yù)組的指標(biāo)呈下降趨勢，干預(yù)后6個(gè)月2組HbA1c，尿ACR，血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

表4　2組HbA1c、尿ACR、血壓比較n=50±s

表4　2組HbA1c、尿ACR、血壓比較n=50±s

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別　HbA1c(%)干預(yù)前　3個(gè)月　6個(gè)月尿ACR(mg/mmol)干預(yù)前　3個(gè)月　6個(gè)月收縮壓(mm Hg)干預(yù)前　3個(gè)月　6個(gè)月舒張壓(mm Hg)干預(yù)前　3個(gè)月　6個(gè)月干預(yù)組　8.82±1.52 7.75±0.66 7.33±0.44* 7.77±1.38 5.33±0.74 3.83±0.44* 142.58±11.70 136.30±10.87 131.48±10.22*　89.64±6.95　84.32±6.24 77.64±5.47*對照組　8.53±1.76 7.94±1.03 7.93±1.27　7.49±1.43 5.53±1.00 4.35±0.47　141.60±12.04 139.38±11.97 138.60±12.37　88.86±7.69　86.62±6.52 86.70±5.22 t值　0.875?。?.115?。?.153　0.996?。?.140?。?.70　0.413?。?.346?。?.136　0.532?。?.802　－8.472 P值　0.384　0.268　0.003　0.322　0.257　0.000　0.681　0.1810.002　0.596　0.075　0.000

3　討論

糖尿病是一種慢性疾病，隨著病程進(jìn)展并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者精神、心理帶來不同程度的影響，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，在相同的醫(yī)療條件下，通過健康教育可以使糖尿病患者的治療效果更為理想［7］。為了有效地延緩早期DN疾病的進(jìn)展，護(hù)理人員在遵循“五架馬車”糖尿病治療基礎(chǔ)上，更注重患者的心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為在疾病進(jìn)展的影響，對患者進(jìn)行客觀量化的心理評定，掌握患者病情及治療配合情況，確定其心理狀態(tài)及負(fù)性情緒程度，分析原因和影響因素，在家屬和親友的配合下，制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃和措施。選擇適宜的個(gè)性化心理疏導(dǎo)，實(shí)施一對一、面對面，人性化的健康教育方式，鼓勵和幫助患者建立有效地心理宣泄途徑，使患者負(fù)性情緒得到明顯改善，增進(jìn)了人際關(guān)系，增強(qiáng)了治療的積極性。相關(guān)研究表明，糖尿病患者治療依從性會對臨床治療產(chǎn)生一定影響［8］。在干預(yù)前，2組患者的病情、心理狀態(tài)、治療依從性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組間心理狀態(tài)、治療依從性比較干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

美國的糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)(DCCT)和英國前瞻性研究(UKPDS)等大型臨床試驗(yàn)，均已證實(shí)以HbA1c為目標(biāo)的強(qiáng)化血糖控制，可降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效地抗高血壓治療是延緩DN發(fā)生的最好方法，積極控制血壓也是DN治療中的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尿微量白蛋白與肌酐比值是診斷早期腎損傷的敏感指標(biāo)，可以用來監(jiān)測尿蛋白排泄情況［3，9］。動物實(shí)驗(yàn)顯示，限制蛋白飲食可以降低腎小球?yàn)V過率和腎小球內(nèi)壓，減緩各階段DN的進(jìn)展［10］。干預(yù)前2組間HbA1c、尿ACR、血壓值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。護(hù)理人員根據(jù)患者病情、心理狀態(tài)、依從性從飲食，運(yùn)動，用藥，血糖監(jiān)測、健康教育等方面，制定全面、有效的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方案，鼓勵和督促患者合理控制飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，堅(jiān)持適量運(yùn)動，保持血糖穩(wěn)定，指導(dǎo)患者堅(jiān)持低蛋白飲食治療，既不會影響患者的營養(yǎng)狀況，又可減少尿蛋白排泄及減輕腎臟負(fù)擔(dān)［11］。干預(yù)3個(gè)月后2組患者的HbA1c、尿ACR、血壓值比較(P＞0.05)，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過均數(shù)比較，干預(yù)組三項(xiàng)指標(biāo)呈下降趨勢。干預(yù)6個(gè)月后，2組間HbA1c、尿ACR、血壓值比較干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

綜上所述，在糖尿病患者出現(xiàn)尿微量白蛋白早期階段，應(yīng)盡早全面評估患者，掌握其心理狀態(tài)對治療依從性的影響，在藥物治療基礎(chǔ)上積極為患者提供連續(xù)地個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，幫助患者消除緊張焦慮等不良情緒，提高治療依從性，及時(shí)實(shí)施低蛋白飲食治療，控制血糖和血壓，有效地維持HbA1c、尿ACR及血壓的穩(wěn)定，對降低和延緩早期DN進(jìn)展，改善腎功能具有重要意義。

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(收稿日期:2014－10－09)

通訊作者:張莉，050051河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌二科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.053

【文章編號】1002－7386(2015) 08－1257－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 473.5