楊寶元教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)初探

任朝霞

楊寶元教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)初探

任朝霞

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診部，唐山063000）

老中醫(yī)藥專(zhuān)家是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的杰出代表，總結(jié)他們的臨床經(jīng)驗(yàn)，挖掘?qū)W術(shù)思想，有著重要的意義。在此對(duì)楊寶元教授治療冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了初步探討，總結(jié)如下：重視中醫(yī)整體觀念和辨證論治，從五臟論治冠心病心絞痛；重視臟腑、八綱、經(jīng)絡(luò)辯證；未病先防，既病防變；法無(wú)定法，方有常方，法有定法，方無(wú)常方；衷中參西，臨床與實(shí)驗(yàn)相結(jié)合；推崇仲景，以陽(yáng)為本，效法錫純，以氣為根。

老中醫(yī)藥專(zhuān)家；楊寶元；冠心??；心絞痛；臨床經(jīng)驗(yàn)；胸痹

中醫(yī)學(xué)是數(shù)千年來(lái)中國(guó)人民同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其發(fā)展和進(jìn)步與歷代醫(yī)家的貢獻(xiàn)密切相關(guān)。各個(gè)時(shí)代優(yōu)秀醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，是促進(jìn)中醫(yī)理論不斷完善發(fā)展和臨床療效不斷提高的保證，是中醫(yī)學(xué)保持長(zhǎng)久生命力的關(guān)鍵。

老中醫(yī)藥專(zhuān)家代表著當(dāng)前中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床發(fā)展的最高水平，是當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的杰出代表，他們的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)特點(diǎn)、理論特質(zhì)的集中體現(xiàn)，繼承和挖掘名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是保持和加快中醫(yī)發(fā)展的重要途徑，開(kāi)展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究具有十分重要的意義。

導(dǎo)師楊寶元教授有著深厚的中醫(yī)文化功底，深諳《周易》，熟識(shí)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，再結(jié)合熟練的西醫(yī)病理生理知識(shí)，致力于中西醫(yī)結(jié)合臨床工作幾十年，重視預(yù)防，辯證選方，用藥精當(dāng)，療效顯著。跟師學(xué)習(xí)，少有體會(huì)，現(xiàn)就其治療冠心病心絞痛學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

1 重視中醫(yī)整體觀念和辨證論治

整體觀念和辨證論治［1］，作為中醫(yī)理論體系的兩個(gè)基本特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病有著非常重要的作用。楊寶元教授常強(qiáng)調(diào)以此為前提認(rèn)識(shí)和治療冠心病，并提出從五臟論治冠心病心絞痛等心系疾病。楊寶元教授常說(shuō)：“人體是一個(gè)整體，五臟之間疾病的發(fā)生發(fā)展相互影響，所以治療冠心病心絞痛可以從五臟論治，辯證論治，審證求因，治療心臟疾病可達(dá)事半功倍的效果”。

1.1 從心論治《靈樞》［2］曰：“邪在心則病心痛”。《金匱要略》［3］認(rèn)為陽(yáng)微陰弦即胸陽(yáng)虛弱是胸痹心痛形成的主要原因。胸陽(yáng)不足，下焦陰寒邪氣上乘，凝聚于心胸，痹阻胸陽(yáng)，心絡(luò)不通而見(jiàn)胸痛如絞，四肢不溫等癥狀，治宜宣通心陽(yáng)，行氣化痰治療主方為瓜蔞薤白劑加減，包括瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯。

1.2 從肝論治《雜病源流犀燭》認(rèn)為心痛源是由“七情除喜之氣能散于外，余皆令肝郁而心痛”所導(dǎo)致，提出情緒不佳，肝氣不舒致血行不暢，加重心痛病的發(fā)生，治宜疏肝理氣兼活血，主方為逍遙散合枳實(shí)薤白桂枝湯加減。

1.3 從脾胃論治《金匱要略》［3］中論述：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，人參湯亦主之”，人參湯即理中湯。脾為氣血生化之源，脾胃虛弱，運(yùn)化不足，導(dǎo)致氣血生化不足，則會(huì)出現(xiàn)“胸中宗氣不足”的胸悶氣短癥狀，也就是常說(shuō)的“子病及母”。如果中焦脾胃陽(yáng)氣虧虛，陰寒之邪上逆會(huì)出現(xiàn)寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)的相關(guān)冠心病癥狀，治宜補(bǔ)脾溫陽(yáng)養(yǎng)心，主方為理中湯加減。

1.4 從肺論治《內(nèi)經(jīng)》［2］曰：“飲入于胃，游溢精氣，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。肺主氣，心主血。氣為血之帥，血為氣之母。如果病理狀態(tài)下，肺氣虛則血行緩慢，而導(dǎo)致心血瘀阻，不通則痛。若肺通調(diào)水道的功能失常，則導(dǎo)致水液運(yùn)行失常，聚而成痰，影響心血的運(yùn)行，不通則痛。治宜宣肺化飲利水，方用茯苓杏仁甘草湯加減。

1.5 從腎論治《金匱要略》［3］用烏頭赤石脂丸治療由于陽(yáng)氣衰微，陰寒痼結(jié)寒氣，前后攻沖所致“心痛徹背，背痛徹心”的癥狀。腎為先天之本，元?dú)庵?。心為五臟之神。心腎生理病理聯(lián)系密切。心氣下通于腎，而腎氣上承于心，心得腎之滋養(yǎng)始能氣血充旺，神明有主，屬于“心腎相交狀態(tài)”。如果腎精虧損，則心血不充，心脈失養(yǎng)，可導(dǎo)致心痛；若腎陽(yáng)虛衰則心陽(yáng)衰亦虛，血運(yùn)行無(wú)力，也可以導(dǎo)致心痛［4］。治宜溫通心腎陽(yáng)之陽(yáng)，主方為烏頭赤石脂丸加減。

既然五臟均可導(dǎo)致冠心病心絞痛的發(fā)生，這就對(duì)我們辯證論治，辯病因論治，辯體質(zhì)論治等多方面因素進(jìn)行多方面綜合考慮，對(duì)我們認(rèn)識(shí)和治療疾病提出了更高的要求。這也是中醫(yī)整體觀念和辨證論治的具體體現(xiàn)。

2 重視辨證

2.1 臟腑辨證楊寶元教授常說(shuō)，在冠心病和心絞痛的治療過(guò)程中，要詳查疾病的病因病機(jī)及所涉及的臟腑，預(yù)測(cè)疾病的的預(yù)后及傳遍規(guī)律，辨別出相關(guān)臟腑的陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化，是治療冠心病心絞痛的前提和依據(jù)，是治療疾病的關(guān)鍵一步。

例如冠心病心絞痛的心絞痛的治療過(guò)程中，了解到病變涉及的臟腑及其疾病傳變所涉及的臟腑，是“未病先防”與“已病防變”的思維運(yùn)用的體現(xiàn)，也為疾病的用藥及藥物的配伍提供關(guān)鍵性依據(jù)。

2.2 八綱辨證八綱辨證是根據(jù)四診取得的材料，進(jìn)行綜合分析，以探求疾病的性質(zhì)、病變部位、病勢(shì)的輕重、機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱、正邪雙方力量的對(duì)比等情況，歸納為陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類(lèi)證候，是中醫(yī)辨證的基本方法，各種辨證的總納，也是從各種辨證方法的個(gè)性中概括出的共性，在診斷疾病過(guò)程中，起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提納挈領(lǐng)作用。

八綱之間既有區(qū)別又有聯(lián)系，相互之間不可分割。例如辨表里與寒熱虛實(shí)的聯(lián)系，又辨虛實(shí)與表里寒熱之間的關(guān)系。冠心病心絞痛患者疾病性質(zhì)屬于表、屬于里、還是半表半里，屬于虛、屬于實(shí)、還是虛實(shí)錯(cuò)雜，屬于寒、屬于熱、還是寒熱錯(cuò)雜，都是以辨陰陽(yáng)為前提的。這也是用藥和治療思路確立的最重要步驟之一。

2.3 經(jīng)絡(luò)辯證經(jīng)絡(luò)辨證是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)對(duì)病人的若干癥狀體征進(jìn)行分析綜合以判斷病屬何經(jīng)、何臟、何腑從而進(jìn)一步確定發(fā)病原因病變性質(zhì)、病理機(jī)轉(zhuǎn)的一種辨證方法，是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分。

六經(jīng)病證是經(jīng)絡(luò)臟腑病理變化的反映。其中三陽(yáng)病證以六腑的病變?yōu)榛A(chǔ)，三陰病證以五臟的病變?yōu)榛A(chǔ)。所以說(shuō)六經(jīng)病證基本上概括了臟腑和十二經(jīng)的病變。運(yùn)用六經(jīng)辨證對(duì)于疾病的診斷及治療有重要的意義。該辨證同樣適用于冠心病心絞痛的診斷及治療，冠心病引起心經(jīng)不適癥狀，同時(shí)可以導(dǎo)致脾經(jīng)及小腸經(jīng)的不適，同樣脾經(jīng)及小腸經(jīng)的不適，可以考慮由心臟病變引起的。所以治療方面，心經(jīng)、脾經(jīng)、小腸經(jīng)兼顧，才能達(dá)到最好的治療效果。

2.4 提倡未病先防既病防變《內(nèi)經(jīng)》［2］提出“不治已病而治未病”的觀點(diǎn)，具有中醫(yī)特色的獨(dú)特的養(yǎng)生及保健思想。

楊寶元教授常說(shuō)，關(guān)于冠心病心絞痛及其它相關(guān)心系疾病，同樣需要“未病先防，既病防變”的“治未病”思想。他認(rèn)為，患者已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化形成，但還沒(méi)有形成冠心病的階段，屬于“未病先防”，亦可屬于“既病防變”。他指出，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的基本病機(jī)是氣虛血瘀，這是一個(gè)緩慢進(jìn)展至冠狀動(dòng)脈硬化、斑塊形成的過(guò)程，而心絞痛的發(fā)作則是在此基礎(chǔ)上由胸陽(yáng)不振而引發(fā)的，他的驗(yàn)方由唐山市中醫(yī)院制劑室制成中成藥的益氣化瘀膠囊（黃芪60 g，太子參30 g，川芎15 g，地龍10 g，赤芍10 g，雞血藤30 g），經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)［5］表明在預(yù)防冠心病心絞痛的發(fā)生和治療動(dòng)脈粥樣硬化氣虛血瘀型方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。

另外，已經(jīng)形成冠心病心絞痛疾病的，為了減少其發(fā)作次數(shù)，降低發(fā)生心肌梗塞和死亡的機(jī)率，“已病防變”尤為重要。例如楊寶元教授經(jīng)驗(yàn)方由唐山市中醫(yī)院制劑室制成中成藥溫陽(yáng)通脈膠囊（瓜蔞30 g，薤白15 g，制半夏10 g，桂枝10 g，檀香10 g，降香10 g，川芎15 g，細(xì)辛6g），經(jīng)過(guò)臨床觀察［6］，證實(shí)在治療穩(wěn)定型心絞痛方面有較好的效果，是治療穩(wěn)定型心絞痛之有效中藥方劑。

2.5 法無(wú)定法方有常方法有定法方無(wú)常方楊寶元教授常說(shuō)，在治療各種疾病的過(guò)程中，針對(duì)不同發(fā)病原因，可以采用多種治療法則去攻克一種疾病，即“法無(wú)定法”；但如果究其病機(jī)，屬于相同的證型，那就可以采取相同的治療方劑，即“方有常方”。反之，發(fā)病原因相同，可以采用相類(lèi)似的治療法則，即“法有定法”，但針對(duì)不同兼證，不同側(cè)重點(diǎn)，依然可以不同的治療方劑去治療，即“方無(wú)常方”。

這是哲學(xué)中矛盾的普遍性和特殊性的體現(xiàn)。矛盾的普遍性與特殊性的關(guān)系是共性和個(gè)性、一般和個(gè)別的關(guān)系，兩者之間是是相互區(qū)別，又是相互依存、不可分割的，在一定的條件下可以相互轉(zhuǎn)化。所以法可有定法，亦可無(wú)定法；方可有常方，亦可無(wú)常方。

上升到中醫(yī)理論的角度，與“同病異治”和“異病同治”思想的相類(lèi)似。中醫(yī)治病的法則，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)的區(qū)別。異病可以同治，既不決定于病因，也不決定于病證，關(guān)鍵在于辨識(shí)不同疾病有無(wú)共同的病機(jī)。病機(jī)相同，才可采用相同的治法。該思想認(rèn)為“法有常法，方有常方”，循證而治，而“法無(wú)定法，方有常方；法有定法，方無(wú)常方”，是對(duì)該思想的的升華及拓展，是對(duì)該思想的創(chuàng)新。

2.6 衷中參西推動(dòng)中醫(yī)中藥走向現(xiàn)代化楊寶元教授常說(shuō)，了解中藥的現(xiàn)代藥理研究是非常有必要的，因?yàn)橹挥辛私獾揭粋€(gè)藥物的優(yōu)勢(shì)及不足，并能找到抑制其不足的解決辦法，才能使疾病的治療有比較完美的結(jié)果。以炙甘草［7］為例，它是治療冠心病心絞痛非常常用和有良好效果的治療藥物，但炙甘草本身具有類(lèi)激素作用，能引起鈉水潴留，導(dǎo)致身體浮腫等副作用，所以在大劑量運(yùn)用炙甘草治療冠心病心絞痛等心系疾病及其它疾病的同時(shí)，要加入澤瀉、茯苓等利水滲濕的藥物，防止由鈉水潴留引起的浮腫的發(fā)生。

2.7 推崇仲景以陽(yáng)為本效法錫純以氣為根西漢醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》一書(shū)中，在六經(jīng)辨證中都貫穿著仲景“扶陽(yáng)”“重陽(yáng)”的思想，仲景在論述疾病的轉(zhuǎn)歸中，把陽(yáng)氣的多少，作為疾病轉(zhuǎn)歸的一個(gè)標(biāo)志，認(rèn)為“寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也”，在治療方面，也以顧護(hù)陽(yáng)氣為本，仲景創(chuàng)立經(jīng)方中多重用辛溫通陽(yáng)之品，皆體現(xiàn)了仲景“以陽(yáng)為本，時(shí)時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣”的觀點(diǎn)。仲景認(rèn)為三陽(yáng)病的治療中，應(yīng)注重陽(yáng)氣的通暢，在三陰病的治療中，應(yīng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣的不足為出發(fā)點(diǎn)，通陽(yáng)和補(bǔ)陽(yáng)始終貫穿于六經(jīng)辨證之中。其中關(guān)于炙甘草湯的論述：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，提出了治療冠心病的方劑炙甘草湯。楊寶元教授認(rèn)為心陽(yáng)不足，導(dǎo)致心氣推動(dòng)、溫運(yùn)無(wú)力，心動(dòng)失常，輕則心悸，重則怔忡；心陽(yáng)虛衰，宗氣衰少，胸陽(yáng)不展，氣滯胸中，故見(jiàn)胸悶氣短；心脈痹阻，故見(jiàn)心胸疼痛；虛寒內(nèi)生，溫煦失職，故見(jiàn)畏寒肢冷；陽(yáng)虛衛(wèi)外不固，故見(jiàn)自汗；溫運(yùn)乏力，面部血脈失充，寒凝而血行不暢，故見(jiàn)面色白或面唇青紫，舌質(zhì)紫暗，脈弱或結(jié)或代；陽(yáng)虛水濕不化，故舌淡胖嫩，苔白滑，以上癥狀也是冠心病心絞痛心陽(yáng)虛的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。

張錫純［8］先生提出大氣下陷的理論，他認(rèn)為大氣下陷的主癥為：氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻其兼證，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿(mǎn)悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)然其脈沉遲微弱，關(guān)前尤甚其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。楊寶元教授認(rèn)為，大氣下陷，是導(dǎo)致冠心病的最重要致病因素之一，所以升提下陷之氣機(jī)，是治療冠心病心絞痛的最重要的治方法之一，所以升陷湯及補(bǔ)中益氣湯亦被作為非常有治療意義的中藥方劑之一。

[1]印會(huì)河．中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005．

[2]程士德．內(nèi)經(jīng)講義[M]．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005．

[3]李克光．金匱要略[M]．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005．

[4]李小麗．從腎論治冠心病的綜述[J]．中醫(yī)臨床研究，2014(14)．

[5]陳凱．益氣化瘀膠囊治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[D]．石家莊：華北煤炭醫(yī)學(xué)院，2009．

[6]杜紅瑤．溫陽(yáng)通脈膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[D]．河北：華北煤炭醫(yī)學(xué)院，2009．

[7]張玉龍．炙甘草化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015(3)．

[8]張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．

REN Zhaoxia
(Outpatient Department， Tangshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Tangshan 063000， China)

The old expertsof TCM are outstanding representatives of the science of TCM.Summarizing their clinical experience and excavating their academic ideas have important significance.Experience of Professor Yang Baoyuan in treating angina pectoris of coronary heart disease were discussed as followed:Paying attention to the overall concept of TCM and syndrome differentiation；Treatment of the disease from the five-zang；Paying attention to the Zang-fu differentiation,eight principal syndrome differentiation and differentiation of syndromes ofmeridian；Prevention before disease,and preventing themalignant disease before disease；According to the actual situation of the patient,adjusting themethod；Combination of clinical and experiment,and combination of Chinese and Western；Praising Zhong Jing, Yang was used as the fundamental,at the same time,following the Zhang Xichun,the gaswas considered as the root.

old expertsof TCM；Yang Baoyuan；coronary heartdisease；angina pectoris；clinicalexperience；chestdiscomfort

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.016

1672-2779（2015）-18-0032-03

：楊杰本文校對(duì)：楊寶元

2015-07-23）