國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎經(jīng)驗※

李 立

國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎經(jīng)驗※

李 立

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津300120）

目的通過對張大寧教授治療慢性腎炎的學術思想及臨證經(jīng)驗進行總結(jié)，概括出慢性腎炎腎虛血瘀的病理實質(zhì)，以及補腎活血法的臨床應用。方法通過長期跟隨張大寧教授臨證學習，對張大寧教授著作、論文、講稿的收集整理，以及對其大量慢性腎炎病案的分析總結(jié)，對其治療慢性腎炎的學術思想從病因病機、治療方法、用藥特色等方面進行探討。結(jié)果以基本證型結(jié)合辨證論治的獨特治療方法治療慢性腎炎。在腎虛血瘀基礎上，進而對肺腎氣虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛等證進行治療，既強調(diào)本證的治療，又強調(diào)辨證的靈活應用。結(jié)論補腎活血法是慢性腎炎的治療大法，是在對慢性腎炎腎虛血瘀病理基礎高度概括前提下總結(jié)提出的。這也是中醫(yī)學異病同治的具體體現(xiàn)。

張大寧；慢性腎炎；補腎活血法；水腫；血淋；腎虛

慢性腎炎(CGN)，是慢性腎小球腎炎的簡稱，是由多種原因引起的，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床上常見病證遷延不愈，呈緩慢進展趨勢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭，多屬于中醫(yī)學的“腎風”“風水”“水腫”“尿血”“腰痛”等病證。

張大寧教授是我國著名的中醫(yī)腎病專家，國醫(yī)大師，國際歐亞科學院院士。主任醫(yī)師、博士生導師、博士后合作導師，中國腎病學授銜專家，首批享受國務院政府特殊津貼專家。國際天文聯(lián)合會把8311號小行星命名為“張大寧星”，這是世界上第一顆以醫(yī)學家名字命名的小行星。張大寧教授從事中醫(yī)腎病的臨床、科研、教學工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了獨特的學術思想，取得了很好的臨床療效，筆者有幸拜師學習，現(xiàn)將張大寧教授治療慢性腎炎經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

張教授認為腎虛血瘀是該病的基本病機，進而導致肺腎氣虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛等病理改變［1］，提出補腎活血為本病的基本治療大法。補腎活血法是補腎法與活血法的有機結(jié)合及高度統(tǒng)一，通過補腎促進活血，應用活血加強補腎，兩者相互協(xié)同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰平衡、邪祛正存的一種治療大法［2］。慢性腎炎患者起病緩慢，病程較長，病勢纏綿難愈，久病患者多先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，致使機體發(fā)生腎虛的病理改變，腎氣不足推動乏力，日久必致血瘀，符合“久病多虛”、“久病及腎”，“久病人絡”、“久病多瘀”的論述。王清任：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留血瘀。”說明腎虛必兼血瘀；反過來，瘀血又可作為新的致病因素，瘀血內(nèi)結(jié)，使絡脈不通，津液營氣不能滋養(yǎng)臟腑，從而又加重了腎虛的程度，造成惡性循環(huán)，形成腎虛血瘀的病理機轉(zhuǎn)，同時說明腎虛與血瘀并不是孤立存在的，而是相關并存，互為因果，腎虛與血瘀共為慢性腎炎病因病機之本，突破了腎虛為本，瘀血為標的習慣認識，因而提出補腎活血為慢性腎炎的治療大法。

2 治療方法

提出了基本證型結(jié)合辨證論治的獨特治療方法。

2.1 基本證型腎虛血瘀型：面色晦暗，倦怠乏力，腰部隱痛，喜暖畏寒，肌膚甲錯，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，脈細澀或結(jié)代。治法：補腎活血［3］。方藥：補腎活血湯：生黃芪30 g，冬蟲夏草3 g，杜仲30 g，丹參30 g，川芎30 g，三棱30 g，山茱萸30 g，白術30 g。

2.2 辨證論治

2.2.1 肺腎氣虛型兼見面浮肢腫，面色少華，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸軟，尿頻數(shù)清長或夜尿多，舌淡，苔白潤，有齒痕，脈細弱等癥。治法：補腎活血，益肺。方藥：補腎活血湯合玉屏風散加減。

2.2.2 脾腎氣虛型兼見腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢腫，納少或腹脹，少氣懶言，尿頻或夜尿多，大便溏。舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白，脈細。治法：補腎活血，健脾益氣。方藥：補腎活血湯合參苓白術散加減。

2.2.4 肝腎陰虛型兼見目睛干澀或視物模糊，頭暈，耳鳴，五心煩熱，口干咽燥，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。治法：補腎活血，滋養(yǎng)肝腎。方藥：補腎活血湯合二至丸加減。

2.2.5 氣陰兩虛型兼見面色少華，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸軟，午后低熱，或手足心熱，口干咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細數(shù)或細澀。治法：補腎活血，益氣養(yǎng)陰。方藥：補腎活血湯合生脈散加減。

3 用藥特色

3.1 蛋白尿的治療《內(nèi)經(jīng)》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”五臟六腑之精均藏于腎，腎氣充足則精氣內(nèi)守，腎氣虛弱則精關不固，收攝無權而精氣外泄，形成蛋白尿。因此，張大寧教授認為蛋白尿在中醫(yī)學中當屬“腎精流失”“腎藏精”，腎虛則“精關不固”、“腎精外泄”，故臨床上在補腎活血基礎上常常配以“補腎固澀”治法，也成取得很好的臨床效果，以大劑量生黃芪、中等劑量川芎，配以小中劑量芡實、金櫻子。

3.2 血尿的治療張教授認為精和血都由水谷精微所化生，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛，亦有賴于血液的滋養(yǎng)。肝腎母子、乙癸同源、精血互化，精能生血，血能化精。所以血即精微物質(zhì)，若腎虛失于封藏，則精關不固，導致血的外泄，尿中出現(xiàn)潛血。血尿包括肉眼血尿和鏡下血尿，后者是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證的延伸，慢性、非濕熱、非結(jié)石性血尿，同樣屬于“腎虛”的范疇，某種程度上，與“蛋白尿”有其一定的相似性。臨床上張大寧教授使用大中劑量生黃芪，小劑量川芎、丹參和大中劑量三七、仙鶴草等藥物。張教授還認為，該病病程冗長，病情纏綿，反復發(fā)作，頑固難愈，患者氣血虛弱，血行不暢而瘀血，日久瘀積生成癥瘕，一般用常法難以獲得滿意療效，常常加用蟲類藥物搜風通絡，消癥去瘕，如水蛭、地龍、僵蠶等藥［4］。

3.3 腎功能損害的治療尿毒癥為各種慢性腎臟疾病終末期的共同表現(xiàn)，是一種慢性、進行性的腎實質(zhì)損害，也同樣是慢性腎炎的歸宿。張大寧教授以“補腎活血、降濁”為大法，臨床上使用大劑量生黃芪，大劑量川芎、丹參，大劑量大黃、大黃炭。

此外，張大寧教授在尿毒癥的治療中還經(jīng)常使用失笑散，認為五靈脂苦咸甘溫，入肝經(jīng)血分，可通利血絡，散瘀利結(jié)；蒲黃甘平，行血消瘀，活絡行氣。兩藥配伍，活血化瘀，散結(jié)通絡。慢性腎功能衰竭，病癥日久，瘀血至深，瘀血又加重腎虛，故行瘀活血不可不用重劑，兩藥用量各為10～30 g［5］。

3.4 常用藥物黃芪：《本經(jīng)》：甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。健脾補中、升陽舉陷、益氣固表、利尿、托毒生肌?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主治癰疽，……補虛”?！夺t(yī)林改錯》的補陽還五湯、《醫(yī)學衷中參西錄》的升陷湯，已含有“補真氣、補元氣、補腎氣”的概念。近年來，以黃芪為主的方劑，以及各種黃芪的現(xiàn)代制劑大量地用于各種腎臟疾病的治療，其作用由“補虛”到“補脾肺氣”到“補腎氣”的延伸，也說明了中藥學的發(fā)展。根據(jù)現(xiàn)代研究成果，張教授認為黃芪有改善蛋白血脂代謝、減輕腎間質(zhì)纖維化、抑制腎小球硬化、抑制腎小球系膜細胞增殖及分泌和降壓等多方面的作用，是一味行之有效的藥物。

川芎：《本經(jīng)》認為川芎辛、溫，歸肝、心經(jīng)?；钛袣?，祛風止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主中風入腦頭痛……婦人血閉無子”。川芎在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，無明顯的毒副作用。至明代著名醫(yī)家倪純宇的《本草匯言》則發(fā)展為“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風，調(diào)一切氣”?！侗静菥V目》稱之為“血中之氣藥也”。張教授認為川芎的“辛溫香竄、行血中之氣”，川芎同時具有養(yǎng)血活血而兼理氣之功，在活血藥中獨豎一幟，中醫(yī)學言“行氣活血”，川芎一藥，氣血均行，為活血之要藥。針對慢性腎臟疾病“氣虛血瘀”“日久血瘀”“行血中之氣”的川芎，是臨床常用的藥物。

大黃：《本經(jīng)》認為大黃苦、寒，歸脾、大腸、肝、心包經(jīng)。瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有“大黃下瘀血，血閉寒熱，破徵瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”的論述。張大寧教授強調(diào)，不少西醫(yī)，甚至一些中醫(yī)都認為大黃為通利攻下之品，而忘卻其行血破血之用，例如仲景用大黃，攻下活血并存，下瘀血湯，桃核承氣湯，大黃蟄蟲丸等都是如此。張大寧教授除在口服湯劑中使用大黃外，還常常在灌腸方劑中使用。

[1]張大寧．實用中醫(yī)腎病學[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1990:301．

[2]張大寧．中醫(yī)補腎活血發(fā)研究[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1997:156．

[3]張勉之，張大寧．補腎活血法治療慢性腎小球腎炎86例．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，4(4):297-298

[4]張勉之．張大寧診治慢性腎功能衰竭的思路與方法．中醫(yī)雜志，2007，48(9): 846-848

[5]孫亞南．張大寧教授治療腎性血尿經(jīng)驗簡介．新中醫(yī)，2012，44(8):206-207.

LI Li
(Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300120， China)

Ob jective On the basis of a systemic summary on Professor Zhang Daning＇s academic thought and clinical experience in treating CGN,we summarized the pathological essence of renal deficiency and blood stasis of CGN and the clinical application of tonifying the kidney and activating the blood method.M ethods The writer has a long time clinical study with Professor Zhang Daning,and collected and analyzd Zhang Daning＇s academic writing,paper and lecture,seek for advice from Zhang Daning＇s clinical cases and at lastmade reorganization deeply on Zhang Daning＇s academic idea in treating CGN.It contained etiology and pathogenesis,therapeutic method and medicine use features.Resu lts Professor Zhang Daning treated CGN with a unique therapeutic method that combined basic syndrome type with syndrome differentiation.On the basisof renal deficiency and blood stasis,Professor Zhang Daning gave treatment to the syndrome of oideficiency of lung and kidney,oideficiency of spleen and kidney,yang deficiency of spleen and kidney,yin deficiency of liver and kidney,and deficiency of both oi and yin.It not only emphasized the treatment of primary syndrome,but also emphasized the flexible application of syndrome differentiation.Conclusion The tonifying the kidney and activating the blood method is themain therapeutic method for CGN.It is summarized and put forward in the premise of a high-level overview of the pathological basis of renal deficiency and blood stasisof CGN.It is also the concretemanifestation of same treatment for different diseases in TCM.

Zhang Daning；chronic glomerulonephritis；tonifying the kidney and activating the blood method；edema；stranguria due to hematuria；kidney deficiency

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.013

1672-2779（2015）-18-0026-03

：楊杰本文校對：楊杰

2015-08-26）

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