IgA腎病合并膜性腎病1例并文獻復習

姜曉宇，張愛涓，石書梅，王艷俠

IgA腎病和膜性腎病是人類原發(fā)性腎小球疾病常見的病理類型。兩者因發(fā)病機制不同，同時發(fā)生于同一個體極為少見［1］。近年來國內(nèi)文獻陸續(xù)見有報道?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院1例IgA腎病合并膜性腎病患者的臨床和病理特點以及治療愈后，并進行文獻復習。

1 病例資料

患者，男，23歲。因1月前出現(xiàn)尿中泡沫增多、雙下肢浮腫于2011年9月入院。病程中無肉眼血尿、皮膚出血點、發(fā)熱、光過敏、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍及脫發(fā)。發(fā)病前無咳嗽、腹瀉腹痛等病史。門診化驗尿蛋白4＋，血白蛋白14.9 g／L。未治療，以腎病綜合征收入院。既往體健。無腎病家族史。查體：T 36.5℃，P70次／min、R 18次／min，BP 150／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。皮膚未見異常。心肺腹部未查及異常，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫。入院后化驗尿常規(guī)蛋白4＋，RBC 78.5個 ／μl。24 h尿蛋白14.26 g。 血常規(guī)、肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，血白蛋白17.3g／L，球蛋白19g／L，膽固醇11.00mmol／L，三酰甘油2.77mmol／L，血肌酐95μmol／L，尿素氮3.1mmol／L，血糖正常，免疫球蛋白IgG 4.5 g／L，IgA、IgM、補體C3、C4均在正常范圍，血乙肝及丙肝標志物、艾滋病及梅毒抗體、自身抗體檢測均陰性。B超肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺、腎血管檢查未見異常，X線片胸部無異常。B超引導下行腎活檢術(shù)，病理免疫熒光示：見4個腎小球，IgA（＋＋）在系膜區(qū)沉積（圖1），IgG及C3（＋） 沿血管壁點線狀沉積 （圖2），IgM、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg均陰性。光鏡見腎小球42個，系膜區(qū)輕至中度增寬，系膜基質(zhì)增多，系膜細胞增生（圖3），基底膜增厚，可見釘突（圖4），系膜區(qū)上皮下可見嗜復紅蛋白沉積，小管無萎縮，間質(zhì)無炎性細胞浸潤，間質(zhì)血管壁未見異常。診斷：①膜性腎病（Ⅱ期）；②IgA腎?。↙eeⅡ級）。給予美卓樂40 mg口服，1次／d，3個月后逐漸減量，環(huán)磷酰胺每月1.0 g沖擊治療共用8.0 g以及纈沙坦膠囊80 mg口服1次／d，同時口服百令膠囊、黃葵膠囊、雙嘧達莫并補鈣治療。2012年5月尿蛋白＋。2012年8月查尿蛋白陰性，血壓正常，血肌酐70 μmol／L。2012年年底停藥。至今未復發(fā)。

圖1 IgA在系膜區(qū)團塊樣沉積

圖2 IgG沿血管壁點線狀沉積

圖3 系膜區(qū)增生（PAS×400）

圖4 基底膜增厚見釘突（PASM×400）

2 討 論

機體發(fā)生變態(tài)反應后體內(nèi)產(chǎn)生損傷腎小球的免疫復合物主要有兩大類：循環(huán)免疫復合物和局部形成的原位免疫復合物。前者在腎小球內(nèi)沉積的部位由其體積、溶解度、所帶電荷以及腎小球固有成分對其特殊親和性所決定。含IgA的大分子難溶性免疫復合物主要沉積于腎小球系膜區(qū)或毛細血管內(nèi)皮細胞下。血循環(huán)中一部分的小分子易溶性的循環(huán)免疫復合物以及局部形成的原位免疫復合物，主要沉積于腎小球毛細血管基底膜上皮細胞下。原發(fā)性IgA腎病發(fā)病年齡多在40歲以下，由以IgA為主的循環(huán)免疫復合物沉積于系膜區(qū)導致的腎小球病變；原發(fā)性膜性腎病多見于中老年人，是由含有IgG的免疫復合物沉積于腎小球基底膜上皮細胞側(cè)導致的腎小球基底膜病變。所以兩者有著不同的形成機制，故同時發(fā)生在同一患者身上極為少見。本例患者為年輕人，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿和鏡下血尿，腎病理既可見IgA在系膜區(qū)團塊狀沉積、系膜區(qū)增生的典型IgA腎病改變；又有IgG在血管壁沉積、基底膜增厚釘突形成的典型膜性腎病的改變。鄒萬忠［2］稱之為膜型IgA腎病，并認為是含IgG的免疫復合物沉積導致的膜型腎小球腎炎和含IgA的免疫復合物導致的系膜增生性腎小球腎炎的重疊。關(guān)于兩種疾病在發(fā)病機制上的因果關(guān)系，尚無證據(jù)支持，多數(shù)認為兩種疾病可能為分別獨立發(fā)生并共同發(fā)生于同一個體［3］。而免疫病理學檢查是診斷的首要方法。

繼發(fā)性膜性腎病由于可以通過激活體內(nèi)不同的免疫機制導致機體產(chǎn)生不同種類的免疫復合物，并在腎小球的多個部位沉積，故病理上多表現(xiàn)為不典型的膜性腎病，?？珊喜⑾的^(qū)IgA沉積，并伴有系膜區(qū)改變，甚至新月體形成。臨床上常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型和丙型病毒性肝炎、藥物及腫瘤等導致的繼發(fā)性腎病。本例患者乙肝五項陰性，腎組織標本免疫熒光HBsAg、HBcAg檢測陰性。血中自身免疫抗體譜陰性，HCV和腫瘤標記物陰性，且臨床上無系統(tǒng)性損害的表現(xiàn)，故可除外乙型肝炎和丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎以及腫瘤等所致的繼發(fā)性腎疾病。有學者［4］認為膜性腎病合并IgA腎病的患者也可能是繼發(fā)性腎病的隱匿期或潛伏期的一種表現(xiàn)狀態(tài)。故需對這類患者定期隨訪，繼續(xù)查找全身繼發(fā)性疾病的依據(jù)。

關(guān)于原發(fā)性膜性腎病合并IgA腎病的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標準。王素霞等［4］提出了原發(fā)性膜性腎病合并IgA腎病的診斷標準：①含IgG和C3的免疫復合物沉積于腎小球基底膜外側(cè)，基底膜增厚，電鏡下可見腎小球上皮細胞下多數(shù)塊狀電子密物沉積，上皮細胞足突廣泛融合；②含IgA的免疫復合物沉積于腎小球系膜區(qū)，系膜細胞和系膜基質(zhì)增生，電鏡下可見系膜區(qū)團塊狀電子致密物沉積；③免疫電鏡標記：腎小球上皮細胞下的電子致密物IgG標記陽性，系膜區(qū)的電子致密物IgA標記陽性；④除外乙肝或丙肝病毒感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤等系統(tǒng)性疾病所致繼發(fā)性腎炎。

有報道［5］顯示，在這兩種腎小球病理改變同時存在的情況下，對患者的預后未觀察到更壞的影響。本文患者應用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后病情得到完全緩解。隨訪2～3年腎功能穩(wěn)定，與報道結(jié)果相似，且未見繼發(fā)性腎病的表現(xiàn)。

［1］馬序竹，張 宏，王素霞，等.IgA腎病合并原發(fā)性膜性腎病二例并文獻復習［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，36（2）：171－174.

［2］鄒萬忠，韓志惠，王素霞，等.膜型IgA腎?。跩］.診斷病理學雜志，1994，1（1）：14－16.

［3］Miyazaki K，Miyazaki M，Tsurtani H，et al.Development of IgA nephropathy 14 years after diagnosis of membranous nephropathy［J］.Nephropalthy Dial Transplant，2002，17（2）：140－143.

［4］王素霞，鄒萬忠，楊 莉，等.膜性腎病合并IgA腎病的臨床病理特點［J］.中華病理學雜志，2007，36（3）：171－174.

［5］Stokes MB，Alpers CE.Combined membranous nephropathy and IgA ephropathy［J］.Am J Kidney Dis，1998，32（4）：649－656.