綜合醫(yī)院老年住院患者聯(lián)絡(luò)會診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)模式探討

洪 霞，趙曉暉，曾 平，史麗麗，曹錦亞，魏 鏡*

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綜合醫(yī)院老年住院患者聯(lián)絡(luò)會診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)模式探討

洪 霞1，趙曉暉1，曾 平2，史麗麗1，曹錦亞1，魏 鏡1*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1心理醫(yī)學(xué)科，2老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

通過對某三級甲等醫(yī)院老年病房的住院患者進行老年綜合評估CGA，并在此基礎(chǔ)上提供聯(lián)絡(luò)會診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)（CLPS），對如何提高綜合醫(yī)院老年住院患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性進行探索?；仡櫺缘胤治?009年9月至2012年8月期間入住該醫(yī)院老年示范病房的患者（年齡≥65歲），入院時接受CGA（Zung自評抑郁量表和Zung自評焦慮量表），必要時進行老年多學(xué)科團隊查房和精神醫(yī)學(xué)會診。由精神科醫(yī)師根據(jù)國際疾病分類標準-10（ICD-10）做出精神科診斷。經(jīng)過上述CLPS的老年患者與同期其他病房接受應(yīng)邀精神科會診的老年患者（年齡≥65歲）進行比較。老年病房共146例患者接受CLPS，其他病房共520例患者接受應(yīng)邀會診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。老年病房的會診率為28.2%，顯著高于其他病房1.5%的會診率（＝0.000）。接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因在老年病房分別為情緒問題（44.5%）、隨診問題（16.4%）和內(nèi)科疾病無法解釋的癥狀（10.3%）；在其他病房分別為情緒問題（37.9%）、精神問題（20.4%）和內(nèi)科疾病無法解釋的癥狀（10.1%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.000）。老年病房前3位精神科診斷為神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（29.7%）、情感障礙（26.9%）和器質(zhì)性精神障礙（21.4%）；其他病房為神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（35.0%）、器質(zhì)性精神障礙（28.8%）和情感障礙（16.5%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.001）。以CGA、精神科訪談和多學(xué)科治療團隊聯(lián)合查房模式進行的CLPS可提高綜合醫(yī)院老年住院患者的精神科會診率，上述醫(yī)學(xué)服務(wù)模式值得在綜合醫(yī)院推廣。

老年醫(yī)學(xué)；聯(lián)絡(luò)會診精神醫(yī)學(xué)；老年綜合評估

聯(lián)絡(luò)會診精神醫(yī)學(xué)的目的是為綜合醫(yī)院住院患者提供可及的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。目前國內(nèi)的聯(lián)絡(luò)會診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)（consultation-liaison psychiatric service，CLPS）相對滯后，大多采用院際會診或應(yīng)邀會診的形式進行[1?3]。鑒于目前國內(nèi)非精神?？漆t(yī)師對精神障礙的識別率低[4]，僅僅通過主管醫(yī)師進行識別，難以滿足綜合醫(yī)院患者的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。所謂CLPS，是指精神科醫(yī)師作為治療團隊的一員，規(guī)律地參與到非精神科病房的工作，進行精神科會診、病房查房、病例討論以及相關(guān)教學(xué)，并改善非精神科醫(yī)師的精神科基本技能[5]。國外醫(yī)院老年專科已將抑郁、焦慮、認知功能的篩查作為老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）的重要內(nèi)容并廣為應(yīng)用[6]。本研究通過在某三級甲等醫(yī)院的老年病房進行CGA、并在此基礎(chǔ)上提供CLPS，對如何提高綜合醫(yī)院老年住院患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性進行探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象與研究設(shè)計

前瞻性隊列研究，干預(yù)組為2009年8月至2012年8月期間入住某三級甲等醫(yī)院老年示范病房、年齡≥65歲的患者；對照組為同期入住該院其他普通病房、年齡≥65歲的患者。

1.2 方法

1.2.1 老年綜合評估與多學(xué)科團隊查房 干預(yù)組患者入院時接受CGA，包括認知功能、日常生活能力、跌倒風(fēng)險及心理量表篩查[7]。使用Zung自評抑郁量表（Zung’s Self-rating Depression Scale，Zung’s SDS）和Zung自評焦慮量表（Zung’s Self-rating Anxiety Scale，Zung’s SAS）進行抑郁、焦慮癥狀的篩查[8,9]。

每周舉行1次多學(xué)科團隊查房，由老年示范病房醫(yī)師根據(jù)患者CGA結(jié)果和臨床需要提出。團隊查房由老年科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、康復(fù)師共同參與，全方位處理患者的身心問題。對于提請精神科參與的患者，由精神科醫(yī)師在查房前完成精神科訪談。

1.2.2 應(yīng)邀精神科會診常規(guī)醫(yī)療模式 對照組患者的主管醫(yī)師根據(jù)臨床需求提出精神科會診申請，由精神科醫(yī)師在收到申請后完成精神科訪談。

1.2.3 精神障礙的診斷 由精神科醫(yī)師根據(jù)（國際疾病分類標準-10（the International Classification of Diseases-10，ICD-10）做出精神障礙的診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

納入統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、科室（分為手術(shù)科室和非手術(shù)科室）、邀請會診原因（由發(fā)出會診邀請的醫(yī)師記錄并解釋，會診的精神科醫(yī)師據(jù)此歸類，分類細目見表2）、精神科診斷。會診率＝會診例次/同期該科室住院人數(shù)。

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料比較采用非配對檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組間計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

干預(yù)組共納入517例患者，年齡（76.2±7.5）歲，男性占54.2%。對照組共納入35 037例患者，其中手術(shù)病房19 293例，非手術(shù)病房15 744例；年齡（72.5±5.6）歲，其中手術(shù)病房（72.5±5.7）歲，非手術(shù)病房年齡（72.4±5.6）歲；男性占51.5%，其中手術(shù)病房男性占46.2%，非手術(shù)病房男性占57.9%，與干預(yù)組比較，年齡及性別差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.000）。

2.2 會診率比較

各科室會診的患者數(shù)及會診率見表1。干預(yù)組會診率為28.2%，顯著高于對照組1.5%的會診率（＝0.000）；在對照組中，手術(shù)組會診率為0.8%，非手術(shù)組為2.3%。

2.3 會診原因

干預(yù)組接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因為情緒問題（44.5%）、隨診問題（16.4%）和內(nèi)科疾病無法解釋的癥狀（10.3%）；對照組接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因為情緒問題（37.9%）、精神問題（20.4%）和內(nèi)科疾病無法解釋的癥狀（10.1%），與干預(yù)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.000；表2）。

2.4 精神科診斷

干預(yù)組最常見的精神科診斷：神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（29.7%）、情感障礙（26.9%）和器質(zhì)性精神障礙（21.4%）；對照組：神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（35.0%）、器質(zhì)性精神障礙（28.8%）和情感障礙（16.5%）與干預(yù)組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.001；表3）。

干預(yù)組經(jīng)聯(lián)絡(luò)會診方式發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率為25.5%（132/517），其中神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙的患病率為8.3%（43/517），情感障礙患病率為7.5%（39/517），器質(zhì)性精神障礙的患病率為6.0%（31/517）。

表1 干預(yù)組與對照組會診率比較

*Compared with intervention group

表2 干預(yù)組與對照組接受會診原因比較

*Compared with intervention group

表3 干預(yù)組與對照組接受會診者的精神科診斷

*Compared with intervention group

3 討 論

3.1 聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)為老年住院患者提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的必要性

在綜合醫(yī)院，老年人的軀體疾病相對復(fù)雜、合并用藥多，因此老年人是合并精神障礙的高危人群。在老年住院患者中，精神障礙的患病率可高達60%[10]。我們前期的研究也發(fā)現(xiàn)，老年病房住院患者中情感障礙的患病率達17.4%[6]。本研究中經(jīng)聯(lián)絡(luò)會診方式發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率為25.5%。老年患者共患精神障礙將影響其生活質(zhì)量、對治療的依從性、加重健康機構(gòu)的責(zé)任，并與更差的治療結(jié)局相關(guān)[11]。因此，對老年住院患者提供可及的精神衛(wèi)生服務(wù)是老年醫(yī)學(xué)的重要組成部分[12]。這也說明，老年患者常見精神障礙的相關(guān)知識也是老年科醫(yī)師需要掌握的一項基本技能。從綜合征角度考慮，老年科醫(yī)師需要掌握譫妄、癡呆、焦慮、抑郁4組老年人常見的精神障礙綜合征。

3.2 聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)能更好地滿足老年住院患者的需求

在干預(yù)組常規(guī)CGA、焦慮抑郁篩查的基礎(chǔ)上，本研究中的精神科醫(yī)師作為多學(xué)科治療團隊的一員為老年住院患者提供CLPS；CLPS服務(wù)的會診率（28.2%）顯著高于應(yīng)邀精神科會診的會診率（1.5%，＝0.000），說明CLPS的服務(wù)模式能更好地滿足老年住院患者的精神衛(wèi)生服務(wù)的需求。且這個差別不僅存在于手術(shù)科室（會診率0.8%，＝0.000），在非手術(shù)科室也同樣存在（會診率2.3%，＝0.000）。說明會診率的差別不是因為非手術(shù)科室與手術(shù)科室精神衛(wèi)生服務(wù)需求的不同所致。

Draper[13]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的應(yīng)邀會診相比，以聯(lián)絡(luò)的方式提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，患者能獲得更為專業(yè)的系統(tǒng)評估、更多的精神科轉(zhuǎn)診、更精確的精神科診斷和訪談、對精神障礙治療有更好的依從性。1項隨機研究發(fā)現(xiàn)，患有精神障礙疾病的老年科患者，如能獲得CLPS，其重新獲得獨立生活的可能性是常規(guī)治療組的2倍[14]。因此CLPS服務(wù)模式越來越多地在歐美發(fā)達國家開展[15]。目前我國的CLPS尚處于起步階段，如何更加有效地將精神醫(yī)學(xué)服務(wù)整合在住院患者的醫(yī)療服務(wù)中，是近期該領(lǐng)域的發(fā)展方向。

3.3 在全方位老年綜合評估的基礎(chǔ)上提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)是識別老年精神障礙的有效方式

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)模式強調(diào)對老年人進行全人全程健康管理，通過CGA，強調(diào)從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面的評估。Ellis等[16]納入22個臨床試驗，包括6個國家10 315名受試者參加的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，CGA組顯著提高了老年住院患者的生存率、減少了其入住機構(gòu)的時間；在Lin等[17]的研究中，對471例入住老年病房的臺灣患者進行CGA，發(fā)現(xiàn)有54.4%的患者伴有抑郁癥狀，提示CGA是發(fā)現(xiàn)老年住院患者精神障礙的有效方式。

對于合并精神障礙的復(fù)雜老年患者，我院目前采取由精神科醫(yī)師參與在內(nèi)的老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團隊（geriatric interdisciplinary team，GIT）會診工作模式處理；GIT是應(yīng)對復(fù)雜老年患者的重要工作模式[18]。老年人在正確地接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)方面普遍存在障礙：首先人群對精神和心理疾病的認識普遍存在不足，出現(xiàn)情緒問題、尤其以軀體不適為主要表現(xiàn)時通常選擇非精神專科就診[19]；而另一個突出問題是恥感，即患者以承認自己存在精神心理問題為恥，不愿意接受精神科醫(yī)師的評估篩查以及治療[20]。從老年科醫(yī)師的角度，如能利用CGA對患者的精神障礙獲取初步的認識，在此基礎(chǔ)上給予相關(guān)的治療、轉(zhuǎn)診建議，能有效克服上述障礙，將可明顯改善老年患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性，進而改善患者的預(yù)后。

4 結(jié) 論

以老年綜合評估、量表篩查、精神科訪談和多學(xué)科治療團隊聯(lián)合查房模式進行的CLPS可提高綜合醫(yī)院老年住院患者的精神科會診率，上述模式值得在綜合醫(yī)院臨床工作中推廣。在推廣的過程中，綜合醫(yī)院其他病房醫(yī)師的可接受性以及是否有足夠的聯(lián)絡(luò)會診精神科醫(yī)師是需要克服的困難。我們的經(jīng)驗是，從小范圍開始，融入該科室的臨床工作，互相促進，在此基礎(chǔ)上逐漸推廣。另外，符合綜合醫(yī)院發(fā)展需求的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)和聯(lián)絡(luò)會診精神?？漆t(yī)師培訓(xùn)，將是今后順利開展該工作的人員保證。

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（編輯: 劉子琪，周宇紅）

Consultation-liaison psychiatric service for elderly inpatients in a general hospital

HONG Xia1, ZHAO Xiao-Hui1, ZENG Ping2, SHI Li-Li1, CAO Jin-Ya1, WEI Jing1*

(1Department of Psychological Medicine,2Department of Geriatrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

To provide consultation-liaison psychiatric service (CLPS) after comprehensive geriatric assessment (CGA) in the elderly inpatients in a general hospital in order to explore how to improve psychiatric service for these patients.All the patients over 65 years old or more hospitalized in the demonstration wards of a general hospital during September 2009 to August 2012 were recruited in this study. They were assessed with CGA by Zung’s Self-rating Depression Scale and Zung’s Self-rating Anxiety Scale at admission. Ward round by geriatric multidisciplinary team and CLPS were offered when necessary. Psychiatric diagnoses were made by a psychiatrist according to the International Classification of Diseases-10 (ICD-10). Their outcomes were compared with those of the elderly inpatients aged 65 years old or more in other wards in the same time frame (control group).There were 146 patients from geriatric ward receiving psychiatric service, with a consultation rate of 28.2%, while 520 patients from the other wards receiving the service, with a rate of 1.5% (＝0.000). In geriatric ward, the top 3 reasons for referral were emotional problems (44.5%), follow-up problems (16.4%), and medical unexplained symptoms (10.3%). But for those of other wards, the reasons were emotional problems (37.9%), psychiatric problems (20.4%) and medical unexplained symptoms (10.1%) (＝0.000). The major psychiatric diagnoses were neurosis and stress related disorders (29.7%), mood disorders (26.9%) and organic psychiatric disorders (21.4%) in geriatric ward; while, neurosis and stress related disorders (35.0%), organic psychiatric disorders (28.8%) and mood disorders (16.5%) in other wards (＝0.001).CLPS based on CGA, psychiatric consultation and ward round of multidisciplinary team can promote consultation rate for psychiatric consultation in the elderly inpatients in a general hospital, and worth of wildly application in clinical practice.

geriatrics; consultation-liaison psychiatry; comprehensive geriatric assessment

R749; R395

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.024

2015?01?04;

2015?01?11

魏 鏡, E-mail: weijing@pumch.cn