血塞通注射液對(duì)骨科下肢手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響及護(hù)理體會(huì)*

夏偉 王維浩

下肢深靜脈血栓形成（Lower limb deep vein thrombus，LDVT）是周圍血管疾病中發(fā)病率較高的疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。本病發(fā)病后會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，例如體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。當(dāng)靜脈血栓不斷滋長(zhǎng)、蔓延，累及下肢整個(gè)深靜脈、淺靜脈及其分支，甚者可引起強(qiáng)烈的動(dòng)脈痙攣，若導(dǎo)致股青腫，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹、發(fā)涼、紫癲、皮膚出現(xiàn)水泡、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，甚至有出現(xiàn)休克、肢端出現(xiàn)壞疽而需要截肢的嚴(yán)重后果，后期因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力[1]。LDVT是骨科下肢手術(shù)患者圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，其中髖關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)達(dá)48%、51%、61%[3]。骨科術(shù)后形成LDVT的主要原因是血管內(nèi)壁受損、血液高凝狀態(tài)及靜脈血流緩慢[4]，以上原因均能夠不同程度影響血液流變學(xué)指標(biāo)。本文對(duì)2013年1月-2014年2月69例骨科下肢手術(shù)患者應(yīng)用血塞通注射液，觀察其對(duì)患者血液流變學(xué)的影響，以及骨科下肢手術(shù)術(shù)后預(yù)防下肢DVT形成的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年2月下肢骨折手術(shù)住院病例69例，男36例，女33例，年齡22~60歲，平均（48.40±16.30）歲，股骨干骨折22例，股骨粗隆部骨折16例，股骨遠(yuǎn)端骨折8例，脛腓骨骨折15例，脛骨平臺(tái)骨折8例。

1.2 治療方法和檢測(cè)指標(biāo) 患者術(shù)后第1天起靜脈滴注血塞通注射液（昆明制藥），400 mg/（次·d），14 d為一療程。常規(guī)使用抗生素抗炎。所有患者術(shù)前和術(shù)后15 d凌晨空腹8 h以上經(jīng)肘靜脈使用無(wú)添加劑真空采血管采取血標(biāo)本3~5 mL左右，室溫下靜置2 h后，經(jīng)處理后進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè)，結(jié)果數(shù)據(jù)由醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

69例骨科下肢手術(shù)患者均無(wú)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，手術(shù)切口局部無(wú)滲血、無(wú)感染、無(wú)血腫或壞死，修復(fù)良好。結(jié)果顯示，骨科下肢手術(shù)患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的異常，其中全血黏度低切、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原值增高最為明顯。治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 血栓通對(duì)骨折下肢手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響（±s）

表1 血栓通對(duì)骨折下肢手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響（±s）

*與手術(shù)前比較，P<0.05

（mPa·s）紅細(xì)胞聚集指數(shù) 纖維蛋白原（g/L）手術(shù)前 17.12±3.27 10.15±1.59 6.07±0.89 1.93±0.53 4.87±2.11 5.21±1.72手術(shù)后 15 d 12.28±2.59* 6.79±1.07* 3.75±2.17* 1.12±0.87* 3.51±0.72* 3.27±1.07*時(shí)間 全血黏度低切（mPa·s）10（1/s）全血黏度中切（mPa·s）30（1/s）全血黏度高切（mPa·s）150（1/s）血漿黏度

3 護(hù)理方案

3.1 心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，心理因素在各類疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。骨科下肢手術(shù)患者的心理因素同樣也影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，故患者的心理護(hù)理在臨床護(hù)理中有著不可忽視的作用。骨科下肢手術(shù)患者，常因?yàn)樵馐芤馔馐軅笆中g(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊不能及時(shí)緩解，往往存在恐懼、急躁、抑郁以及焦慮等不良心理，對(duì)突發(fā)的軀體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙不能接受，經(jīng)常憂慮軀體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙會(huì)影響到出院后的社會(huì)工作和日常生活能力等，而不良心理因素可以加重病情，甚至導(dǎo)致各種并發(fā)癥，而疾病又影響著心理狀態(tài)，非常容易形成惡性循環(huán)，影響著疾病的正常轉(zhuǎn)歸，因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)骨科下肢手術(shù)患者的心理狀況，對(duì)其術(shù)前加強(qiáng)健康宣教及必要的心理疏導(dǎo)，盡可能的消除其不良心理障礙，并介紹本院成功的案例鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極參與活動(dòng)，制定健康活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行早期肢體功能鍛煉[5]。具體為：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)防宣教，向患者詳細(xì)講解下肢DVT發(fā)生的原因及后果，術(shù)后詳細(xì)講解靜脈血栓常見(jiàn)癥狀及術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，克服患者的抑郁、急躁、恐懼、焦慮等不良心理，讓患者以健康、向上、愉快的心情主動(dòng)積極配合治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防LDVT的發(fā)生。

3.2 飲食護(hù)理 科學(xué)合理的飲食護(hù)理是滿足患者最基本生理需要的重要護(hù)理措施之一，是實(shí)施整體護(hù)理重要環(huán)節(jié)。護(hù)士應(yīng)該在全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)與飲食狀況的基礎(chǔ)上，確定存在的健康問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助維持或恢復(fù)患者良好的身體。具體飲食護(hù)理原則為：（1）低脂、低膽固醇膳食：術(shù)后早期適當(dāng)限制葷食攝入，控制血脂在適當(dāng)水平，是預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的有效措施之一。飲食中少吃富含膽固醇的食物，脂肪占總熱量20%為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動(dòng)物脂肪不應(yīng)超過(guò)總脂量的1/3。（2）高纖維膳食：膳食中纖維可與膽汁酸結(jié)合，增加糞便中膽鹽的排泄，有減少血栓形成的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35~45 g為宜[6]。

3.3 觀察護(hù)理 骨科下肢手術(shù)術(shù)后臨床護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，包括患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血氧飽和度以及毛細(xì)血管充盈情況等；定期測(cè)量患肢周徑的變化，并同健側(cè)肢體比較，做好記錄。同時(shí)觀察患者生命體征，如血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等，應(yīng)高度警惕肺栓塞發(fā)生。

3.4 功能鍛煉護(hù)理 （1）腓腸肌擠壓：康復(fù)訓(xùn)練師左手將患者患肢抬高并固定患肢踝部，右手貼附于患肢腓腸肌做從下往上、有節(jié)律的擠壓，以不引起疼痛為度，擠壓與放開(kāi)交替進(jìn)行，頻率為20次/min左右，每次持續(xù)3~5 min，約4~6 h/次。（2）足踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：康復(fù)訓(xùn)練師左手固定患肢踝部，右手握住患肢前足做踝部關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻、外伸運(yùn)動(dòng)和內(nèi)屈、內(nèi)翻、外翻、外伸組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，頻率為10次/min左右。如患者神志清醒，應(yīng)指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，用力背伸、趾屈，配合做深呼吸鍛煉，可加速下肢靜脈回流[7]。

3.5 機(jī)械護(hù)理 （1）高?；颊呖蛇\(yùn)用循序減壓彈力長(zhǎng)襪，通過(guò)彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，預(yù)防DVT形成；（2）盡早使用間歇充氣壓力泵，通過(guò)有節(jié)律的進(jìn)行充氣膨脹擠壓、放氣，形成對(duì)肢體組織的循環(huán)壓力，達(dá)到促進(jìn)靜脈回流、加強(qiáng)動(dòng)脈灌注、改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)（包括微循環(huán)）、防止凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，增加纖溶系統(tǒng)的活性，預(yù)防深靜脈血栓（DVT）、消除水腫，促進(jìn)愈合，防止肌肉萎縮，改善周圍血管功能的療效；（3）足底靜脈泵的及時(shí)使用，根據(jù)個(gè)體差異，每天2次或3次，每次12 h，療程10 d，動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)能在瞬間產(chǎn)生高速血流，消除靜脈淤滯，促進(jìn)血液回流，形成血液湍流對(duì)靜脈瓣膜后方進(jìn)行沖刷，防止血栓在這里形成[8]。

4 討論

血液流變學(xué)（hemorheology）是研究血液宏觀流動(dòng)性質(zhì)，人和動(dòng)物體內(nèi)血液流動(dòng)和細(xì)胞變形，以及血液與血管、心臟之間相互作用，血細(xì)胞流動(dòng)性質(zhì)及生物化學(xué)成分的一門科學(xué)。血液流變學(xué)主要包括微觀血液流變學(xué)和宏觀血液流變學(xué)兩個(gè)重要方面。前者研究血液有形成分的流變學(xué)特性，如紅細(xì)胞的變形、聚集、表面電荷，血小板聚集性、血小板黏附性等，又稱為細(xì)胞流變學(xué)（cellular hemorheology）；后者有血液黏度、血漿黏度、血沉、血液及管壁應(yīng)力分布。隨著生物技術(shù)的高速發(fā)展，后者發(fā)展到從分子水平研究血液成分的流變特性，如紅細(xì)胞膜中骨架蛋白、膜磷脂對(duì)紅細(xì)胞流變性的影響，血漿分子成分對(duì)血漿黏度的影響等，故稱為分子血液流變學(xué)（molecullar hemorheology）。血液流變學(xué)在臨床中的應(yīng)用廣泛，從疾病的預(yù)測(cè)預(yù)防到疾病的診斷、治療乃至預(yù)后判斷；從相對(duì)集中于心腦血管性疾病的研究，拓展到對(duì)臨床各科疾病的探討；從宏觀逐步深入到細(xì)胞乃至分子水平[9]。

作為臨床上常見(jiàn)的血管外科疾病，深靜脈血栓形成，又稱血栓性深靜脈炎，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，臨床上輕者無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[10]。下肢深靜脈血栓形成在臨床上常?？梢苑譃閮深悾航松铎o脈血栓形成和遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成，其中，近端深靜脈血栓形成部位位于腘靜脈或以上，遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成部位位于腘靜脈以下。而下肢近端深靜脈血栓形成，是急慢性肺栓塞栓子的主要來(lái)源[11]。骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的血液流變學(xué)機(jī)制主要有：下肢靜脈血管內(nèi)皮受損，全身血液高凝狀態(tài)和下肢靜脈血流緩慢。具體為：首先，血管內(nèi)皮細(xì)胞在生理狀態(tài)下具有防治血栓形成的作用，而當(dāng)其損傷時(shí)引起血小板的聚集激活凝血系統(tǒng)，在下肢骨折病例中骨折可引起鄰近血管的直接損傷除此之外，手術(shù)牽拉對(duì)血管的刺激也能造成間接損傷；其次骨折術(shù)后機(jī)體處于高凝狀態(tài)可能是DVT形成的另一個(gè)重要原因之一，術(shù)后靜脈血D-二聚體增高是血液高凝狀態(tài)的反映；再次，靜脈血流緩慢在DVT形成中也扮演著重要角色，患者術(shù)后因?yàn)樘弁椿蛑w活動(dòng)受限導(dǎo)致臥床和不敢活動(dòng)肢體血液失去肌肉泵的泵血作用或肌肉泵的泵血作用減弱動(dòng)靜脈血流變慢甚至瘀滯，成為血栓形成的基礎(chǔ)之一[12]。

血塞通注射液主要成分為我國(guó)傳統(tǒng)名貴中藥三七的提取物——三七總皂苷，具有活血祛瘀，通脈活絡(luò)之功效。血塞通注射液廣泛應(yīng)用于臨床，目前主要用于腦梗死，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，創(chuàng)傷性腦損傷，支氣管肺炎[13-16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示其能夠顯著抑制血小板凝聚、降低血液黏稠度、抑制血栓形成的作用，臨床用于氣滯血瘀、絡(luò)脈瘀阻證[14]。曹洪等[17]采用股靜脈結(jié)扎法形成下肢深靜脈血栓模型日本大耳白兔研究血塞通注射液在預(yù)防深靜脈血栓形成的作用及其機(jī)制，結(jié)果顯示血塞通注射液可能能夠通過(guò)減輕機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化（MDA）及提高機(jī)體抗氧化能力（SOD），以達(dá)到保護(hù)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制其損傷的作用，從而起到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的作用。黃有榮等[18]通過(guò)探討靜脈注射三七總皂甙注射液對(duì)左后肢體股骨近端骨折石膏外固定模型新西蘭大耳兔創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成的影響，發(fā)現(xiàn)三七總皂甙能夠較好的降低血液黏度及改善血液流變學(xué)指標(biāo)的作用，說(shuō)明三七總皂甙具有減少創(chuàng)傷性下肢深靜脈血栓形成的作用。但是血塞通注射液應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)患者預(yù)防DVT的臨床研究尚未見(jiàn)報(bào)道。

在臨床醫(yī)學(xué)研究中，血液流變學(xué)常用的檢測(cè)指標(biāo)主要有全血黏度、血漿黏度、血清黏度、紅細(xì)胞比壓積、血沉、紅細(xì)胞變形能力（剛性/變形性）、血漿纖維蛋白原含量等7項(xiàng)，而臨床上最基本和最核心的指標(biāo)主要有4項(xiàng)：全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血漿纖維蛋白原含量[19]，而全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等作為血液流變學(xué)的重要客觀指標(biāo)，可以作為監(jiān)測(cè)病程、判斷預(yù)后、指導(dǎo)用藥的重要指標(biāo)之一[20]。本研究中，筆者擬通過(guò)觀察血塞通注射液對(duì)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血漿纖維蛋白原含量4項(xiàng)最基本和最核心的指標(biāo)，研究其對(duì)骨科下肢手術(shù)術(shù)后患者血液流變學(xué)的影響，以及預(yù)防下肢DVT形成的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血塞通注射液能夠有效地改善骨科下肢手術(shù)患者術(shù)后的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血漿纖維蛋白原含量，緩解骨科下肢手術(shù)術(shù)后患者血液的“高凝”狀態(tài)，有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。同時(shí)中藥三七具有止血之功效，不會(huì)引起血液凝固學(xué)異常，導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增加。

國(guó)內(nèi)對(duì)深靜脈血栓的形成及其可能所致的危害，大部分臨床醫(yī)護(hù)人員和高?；颊呔形匆鹱銐蛑匾?。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成研究并積極大力開(kāi)展相關(guān)知識(shí)的宣傳工作，同時(shí)針對(duì)DVT發(fā)病原因，筆者對(duì)骨科術(shù)后患者早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，從心理調(diào)護(hù)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估等不同角度最大程度地干預(yù)DVT形成的因素，達(dá)到預(yù)防DVT形成的目的，從而有利于患者肢體功能迅速的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到較為理想的治療效果。這就要求臨床護(hù)士在骨科術(shù)后患者的日常護(hù)理工作中，能夠通過(guò)不斷加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)水平，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合全面且專業(yè)性的評(píng)估，切實(shí)了解?？萍膊〉牟l(fā)癥的危險(xiǎn)因素及其可能的危害，并能夠提供正確有效的防范。

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