橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)臨床分析

趙軍娟

剖宮產(chǎn)可以有效地挽救孕婦和胎兒的生命。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，由于技術(shù)水平的提高，麻醉和手術(shù)方式的改進，產(chǎn)婦、胎兒術(shù)前各種監(jiān)護項目的開展，藥物和其他輔助治療的運用，使手術(shù)的安全性、可靠性大為提高，故剖宮產(chǎn)率逐年增高[1-2]。本院自2011年1月-2014年12月采用橫切口頂入法行腹膜外剖宮產(chǎn)600例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2014年12月本院婦產(chǎn)科孕產(chǎn)婦3810例，采用剖宮產(chǎn)娩出胎兒1200例。將1200例按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各600例。治療組600例孕產(chǎn)婦中，年齡19~42歲，平均（22.0±3.6）歲；初產(chǎn)婦539例，經(jīng)產(chǎn)婦61例；孕齡37~43周；擇期剖宮產(chǎn)149例，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)451例。對照組600例孕產(chǎn)婦中，年齡21~40歲，平均（23.3±3.1）歲；初產(chǎn)婦506例，經(jīng)產(chǎn)婦94例；孕齡37~43周；擇期剖宮產(chǎn)138例，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)462例。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周、手術(shù)指征等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組的手術(shù)指征詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與治療組相同。

1.2.2 治療組 治療組采用橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，硬膜麻醉，采用Wate頂入法[3-5]。（1）除有手術(shù)病史者，剝除原瘢痕取縱切口外，均取Ptannensties切口10~12 cm“V”字形剪開淺筋膜，銳性游離筋膜在白線粘連部分約8 cm，在白線處分離腹直肌及錐狀肌，暴露腹膜及腹膜筋膜；（2）下推膀胱打開腹膜筋膜淺層，暴露膀胱頂，在其下1.5~2.0 cm處橫行剪開膀胱前筋膜，助手用紗布卷向上提拉固定腹膜。術(shù)者仔細(xì)剪開膀胱與腹膜間腹膜橋，可見條狀膀胱肌纖維，手指纏紗布向下推膀胱（如臍中韌帶影響術(shù)野，可近膀胱肌處結(jié)扎），到膀胱腹膜反折下3.0 cm上（如兩側(cè)切口不夠大，可用拉鉤向兩側(cè)輕拉即可擴大術(shù)野，充分暴露子宮下段）；（3）取子宮下段橫切口娩出胎兒及附屬物，取子宮下段橫切口10~12 cm，娩出胎兒。如兒頭浮動，取頭困難，可用剖宮產(chǎn)小產(chǎn)鉗（如枕后位不必回轉(zhuǎn)胎頭，可直接下到胎頭兩側(cè)方提?。?。用4把鼠齒鉗分別鉗夾切口左右兩角及上下兩端，宮壁肌注催產(chǎn)素20 U，待胎盤剝離后娩出胎盤；（4）單層縫合子宮切口。用1-0號羊腸線從右側(cè)切緣外0.5 cm開始連續(xù)縫合子宮切口（盡量靠近子宮內(nèi)膜，必要時可縫合全層），至切口左側(cè)緣外0.5 cm處打結(jié)，反轉(zhuǎn)連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，子宮漿膜層包埋切口，將膀胱復(fù)位；（5）關(guān)腹。逐層關(guān)腹，皮膚用1-0絲線連續(xù)皮內(nèi)縫合。

表1 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較 例（%）

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦術(shù)中、術(shù)后各觀察指標(biāo)及并發(fā)癥情況。（1）術(shù)中指標(biāo)：切皮至胎兒出生總時間、總手術(shù)時間、術(shù)中出血量及子宮切口撕裂、娩出困難、新生兒評分（Apgar評分）5~7分例數(shù)；（2）術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后輸液時間、持續(xù)留置尿管時間、開始喂食時間、腸管排氣時間、住院時間及術(shù)后發(fā)熱例數(shù)等指標(biāo)。（3）并發(fā)癥情況：術(shù)中并發(fā)癥包括損傷腹膜及損傷膀胱，術(shù)后并發(fā)癥主要為切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 治療組術(shù)中切皮至胎兒出生總時間、總手術(shù)時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組子宮切口撕裂、娩出困難及Apgar評分5~7分所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 治療組術(shù)后輸液時間、持續(xù)留置尿管時間、開始進食時間、腸管排氣時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后發(fā)熱率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 術(shù)后輸液時間（d）持續(xù)留置尿管時間（h）開始喂食時間（h）術(shù)后發(fā)熱例（%） 腸管排氣時間（h）住院時間（d）治療組（n=600）2.0±0.6* 24.0±1.1* 7.0±1.5* 98（16.33）* 22.0±1.6* 5.0±0.9*對照組（n=600）3.0±1.2 28.0±2.6 25.0±1.8 139（23.17）29.0±2.1 6.0±1.3

2.3 兩組并發(fā)癥比較

2.3.1 術(shù)中并發(fā)癥 （1）損傷腹膜：治療組與對照組剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷腹膜發(fā)生率分別為4.33%（26/600）與7.00%（42/600），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。均為小破口，及時縫合連續(xù)操作，不影響手術(shù)效果。（2）損傷膀胱：治療組手術(shù)中剝離膀胱時誤傷3例，其中2例因膀胱頂界不清，剝破膀胱，1例為宮外孕術(shù)后膀胱與腹膜粘連。因適應(yīng)證選擇不當(dāng)引起，經(jīng)及時膀胱修補術(shù)，術(shù)后留置尿管4~6 d，均痊愈出院。對照組手術(shù)中誤傷膀胱4例，經(jīng)及時膀胱修補術(shù)均痊愈出院，兩組誤傷膀胱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 治療組切口感染3例（0.500%），對照組術(shù)后切口感染11例（1.833%），均經(jīng)消炎、局部換藥痊愈出院。兩組切口感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)對搶救母嬰生命具有實效性，同時也是衡量產(chǎn)科工作者專業(yè)技術(shù)水平和對產(chǎn)婦責(zé)任心的一種評價。但剖宮產(chǎn)有一定的合并癥，評價接產(chǎn)效果不僅以剖宮產(chǎn)高低為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)保證母嬰健康，所以恰當(dāng)掌握剖宮產(chǎn)指征和手術(shù)時機、手術(shù)方式，對提高剖宮產(chǎn)成功率、確保母嬰健康具有十分重要的臨床意義。本組600例孕產(chǎn)婦采用橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)的術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥、合并癥少，臨床效果滿意。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式繁多，歸納起來，一是從游離膀胱的入路分為頂入式、側(cè)入式及兩者聯(lián)合；二是從游離膀胱部位分為筋膜內(nèi)與筋膜外游離膀胱。近年來文獻[6]報道了改良腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式，但其區(qū)別仍是游離膀胱、暴露子宮下段的途徑不同。筆者采用的頂入法與其他腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別主要是：手術(shù)步驟避開了游離膀胱后壁、暴露子宮下段這一主要技術(shù)難點[7]。

剖宮產(chǎn)作為處理高危妊娠的重要手段之一，需要一種操作簡便、視野清晰、出血量少、并發(fā)癥少的手術(shù)方式。橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)從膀胱腹膜反折間隙進行操作，不進入腹腔，完全避免了血液、羊水、胎脂等進入腹腔，而且避免了術(shù)前可疑宮腔內(nèi)感染和胎膜早破時間過長，感染進入腹腔，因而不存在術(shù)后腸粘連的可能，克服了傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)的不足。

頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)系由膀胱前面及頂部游離，并下推膀胱，暴露子宮下段，切開子宮，取出胎兒的腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)[8]。此手術(shù)具有對腹腔無騷擾、術(shù)后腹腔無粘連、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是通過腹膜外途徑進行的不暴露腹腔及腸管的手術(shù)，羊水及血液不進入腹腔，減少腹腔的污染及干擾。傳統(tǒng)腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)最常見的并發(fā)癥就是腹腔粘連[9]。對二次剖宮產(chǎn)術(shù)的研究顯示：約80%的病例第一次術(shù)后均有比較廣泛的粘連，不縫合腹膜的粘連指數(shù)更為嚴(yán)重?？p合腹膜的經(jīng)腹剖宮產(chǎn)腹腔粘連稍有減輕卻明顯增加手術(shù)和麻醉時間，而手術(shù)其他并發(fā)癥無明顯改善[10]。

對于橫切口頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后處理至關(guān)重要，包括觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓外，特別要注意陰道流血及腹部傷口情況，定時按摩子宮，促進宮縮，壓出宮腔積血。同時每日應(yīng)用縮宮素10 U，連續(xù)2~3 d，對改善子宮收縮、促進術(shù)后恢復(fù)和減少出血均有利，對術(shù)后患者留置尿管12~24 h，在應(yīng)用抗生素預(yù)防感染原則上選用廣譜抗生素，要求量足、療程短、且在術(shù)前即用第一次，維持2~3 d即可。預(yù)防并及時處理術(shù)中并發(fā)癥對手術(shù)的成功與否起積極作用，常見的具體如下，（1）仰臥位低血壓綜合征：常發(fā)生在硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)時。當(dāng)血壓降至90/60 mm Hg或下降原值的20%時可發(fā)生胎兒窘迫，應(yīng)進行必要的升壓處理，如限制麻醉用藥，加快補液速度，使用麻黃堿15~20 mg靜脈注射等，并停止操作，待血壓回升后盡快娩出胎兒；（2）子宮異常出血：包括子宮切口出血、子宮切口裂傷及血管破裂出血、宮腔內(nèi)表面局部出血、胎盤剝離出血、子宮弛緩性出血、胎盤粘連或植入出血等，應(yīng)根據(jù)不同出血類型分別采取相應(yīng)的止血處理措施；（3）臟器損傷：常見的有膀胱損傷、腸管損傷、輸尿管損傷等損傷，本組治療組與對照組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較顯示，治療組與對照組剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷腹膜分別為4.33%與7.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。損傷膀胱分別為3、4例，兩組相比無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥比較治療組切口感染0.500%，對照組術(shù)后切口感染1.833%，均經(jīng)消炎、局部換藥痊愈出院。兩組切口感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（4）羊水栓塞：剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞為急危重癥，應(yīng)立即進行處理，否則會危及患者生命，切開子宮及破膜后，應(yīng)及時吸凈羊水，然后娩出胎頭，胎兒娩出后，待吸凈殘留羊水后再娩出胎盤。

術(shù)中、術(shù)后密切觀察病情是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者呼吸、脈搏、心率（律）等生命體征，良好的醫(yī)護配合是該術(shù)式成功的良好保證，可有效降低術(shù)中的風(fēng)險。通過本組臨床觀察，橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)具有以下優(yōu)點：（1）腹膜外操作羊水及血液不進入腹腔，避免污染及干擾腸管，進食早，排氣快，尤其適合產(chǎn)前感染的病例；（2）術(shù)野寬敞，取兒較易，從切皮至胎兒娩出僅需10 min左右；（3）子宮切口采用1-0羊腸線單層連續(xù)縫合反轉(zhuǎn)連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合漿肌層包埋創(chuàng)口，切緣對齊縫合，縫合速度快，手術(shù)時間短。筆者用該法縫合數(shù)千例，未發(fā)現(xiàn)感染、出血等合并癥；（4）橫切口皮內(nèi)縫合創(chuàng)口美觀，滿足患者心理需求；（5）因手術(shù)是經(jīng)腹膜外途徑進行的，手術(shù)波及范圍小，一般術(shù)后飲食早，輸液少，對產(chǎn)婦體力恢復(fù)和乳汁分泌有利；（6）此術(shù)式簡單易行，只要了解腹膜、膀胱、子宮的解剖關(guān)系，有子宮下段剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)，很容易掌握；（7）手術(shù)關(guān)鍵在于游離膀胱至膀胱腹膜反折下，要充分打開膀胱淺筋膜，正確辨認(rèn)膀胱與腹膜界限[11-14]。

通過橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式娩出胎兒觀察研究顯示，此種橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)具有操作方法簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后排氣早、進食早、身體恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。橫切口損傷小、術(shù)后不用拆線、切口美觀，且孕婦住院時間短、花費少。所以，該術(shù)有較好的臨床推廣運用的價值，尤其是在胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)程延長等存在潛在感染的病例中，更具臨床應(yīng)用價值[15-16]。而對子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、剖宮產(chǎn)術(shù)中要求結(jié)扎者，應(yīng)選擇經(jīng)腹剖宮產(chǎn)手術(shù)。值得注意的是，如前次為頂入法剖宮產(chǎn)或其他術(shù)式引起膀胱與腹膜粘連，此次不適合此法。

綜上所述，橫切口頂入法腹膜外剖宮產(chǎn)具有子宮切口縫合容易、出血少、器官損傷幾率小、住院時間短等優(yōu)點，可最大限度降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具有顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，有廣闊的臨床治療應(yīng)用前景。

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