內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥采用聯(lián)合用藥治療的臨床價(jià)值探析*

楊杏娟 陳寶瓊

內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥是臨床上常見(jiàn)的一種婦科疾病，其主要是指婚后夫妻性生活正常，且未采取任何措施進(jìn)行避孕，但兩年內(nèi)仍未受孕的現(xiàn)象。該病具有較高的發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥的發(fā)生率占據(jù)了全部不孕癥的20%~40%左右，而且近些年來(lái)其發(fā)生率也呈逐漸升高趨勢(shì)，不僅給患者自身健康造成威脅，而且對(duì)其家庭和諧幸福造成影響。因此，及時(shí)采取探尋行之有效的治療方式已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。為探討內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥采用聯(lián)合用藥治療的臨床價(jià)值，本院對(duì)接收的110例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥展開(kāi)人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬聯(lián)合治療，并對(duì)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)聯(lián)合用藥在內(nèi)分泌失調(diào)性不育癥患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析總結(jié)，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年6月在本院就診的110例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者作為研究對(duì)象，所收集的患者均采用人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬聯(lián)合用藥治療，且所有患者接受聯(lián)合用藥治療前均接受3~6個(gè)周期的克羅米芬治療，且均未受孕；所有研究對(duì)象均經(jīng)輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡檢查或子宮輸卵管碘油造影顯示輸卵管通暢，且所有患者子宮形態(tài)均無(wú)異常現(xiàn)象，孕激素實(shí)驗(yàn)結(jié)果均呈陽(yáng)性，并排除因男性因素不孕的患者。患者年齡24~35歲，平均（27.8±3.6）歲；其中70例患者為原發(fā)型不孕，40例患者為繼發(fā)型不孕。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②所有患者治療前均有克羅米芬治療史，且所有患者均未受孕；③所有患者治療前均經(jīng)相關(guān)檢查顯示子宮形態(tài)正常；④所有患者孕激素實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性；⑤所有患者均無(wú)精神病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除因男性因素等其他因素不孕的患者；②排除子宮形態(tài)異常的患者；③排除孕激素實(shí)驗(yàn)呈陰性的患者；④排除有精神病的患者；⑤排除合并心、腦、腎等重要臟器疾病的患者。

1.2 方法 本次研究中收集的110例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者均展開(kāi)人絕經(jīng)促性腺激素（HMG）、絨毛膜促性腺素（hCG）及克羅米芬（CC）聯(lián)合治療，并對(duì)其治療效果進(jìn)行分析總結(jié)。本組患者均在月經(jīng)開(kāi)始后第3天行口服50 mg克羅米芬治療，1次/d，每晚服用，連續(xù)用藥5 d。囑咐患者定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行B超檢查，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，并以監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)給予患者肌注70~150 U人絕經(jīng)促性腺激素治療。自月經(jīng)周期第10天起利用B超對(duì)患者子宮內(nèi)膜發(fā)育情況及卵泡情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；若子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩則應(yīng)給予患者0.625 mg補(bǔ)佳樂(lè)治療。待B超顯示優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)卵泡直徑>16 mm，內(nèi)膜厚度>9 mm，且宮頸黏液評(píng)分>8分時(shí)則可停止使用人絕經(jīng)促性腺激素治療；同時(shí)給予患者肌注10000 U絨毛膜促性腺激素治療；24 h后若未排卵則可繼續(xù)注射6000 U絨毛膜促性腺激素，同時(shí)囑咐患者在此期間應(yīng)進(jìn)行性生活。若患者仍未排卵則應(yīng)在下一周期重新開(kāi)始治療。排卵后以患者基礎(chǔ)體溫上升情況為依據(jù)隔日給予患者2000~4000 U絨毛膜促性腺激素治療，待患者基礎(chǔ)體溫上升1周后隔日給予患者40 mg黃體酮注射治療。若患者尿絨毛膜促性腺激素呈陽(yáng)性則表示可能妊娠，應(yīng)繼續(xù)給予患者黃體酮注射治療；若絨毛膜促性腺激素呈陰性則應(yīng)停止使用黃體酮，待月經(jīng)來(lái)潮后行下一周期治療，每一周期起始時(shí)間均為月經(jīng)開(kāi)始后第3天，連續(xù)治療5 d，故每周期的時(shí)間間隔為患者一個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 排卵依據(jù)：經(jīng)B超檢查顯示卵泡消失或顯著縮??；卵泡壁塌陷，且形態(tài)不規(guī)則，壁厚；卵泡內(nèi)有密集光點(diǎn)，且邊緣呈鋸齒狀或斷續(xù)；有盆腔積液。妊娠：經(jīng)B超檢查可見(jiàn)宮腔內(nèi)有胚芽或胎心搏動(dòng)現(xiàn)象為臨床妊娠[1-2]。

2 結(jié)果

本組110例患者共進(jìn)行233周期的治療，其中110例患者均進(jìn)行第1周期治療，74例患者進(jìn)行第2周期治療，49例患者進(jìn)行第3周期治療。其中203周期有排卵現(xiàn)象，其排卵率為87.1%（203/233）；本組110例患者中共68例患者成功妊娠，其妊娠率為61.8%（68/110）；且本組110患者中僅6例患者發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征，占5.5%（6/110），見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合用藥對(duì)內(nèi)分泌失調(diào)性不孕的治療效果 例（%）

3 討論

排卵障礙是當(dāng)下女性不孕的主要誘因，據(jù)統(tǒng)計(jì)約超過(guò)25%的不孕婦女不孕原因均源于此因素。通常，由排卵障礙導(dǎo)致的女性不孕會(huì)并發(fā)另外一些臨床癥狀，比如月經(jīng)失調(diào)、肥胖、閉經(jīng)以及多毛癥等[3]。月經(jīng)是子宮內(nèi)膜發(fā)生的周期性變化，而隨之出現(xiàn)的周期性子宮出血，是正常月經(jīng)建立和維持的表現(xiàn)，這依賴于機(jī)體下丘腦-垂體前葉-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，以及靶器官子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的周期性反應(yīng)，一旦在這一連續(xù)過(guò)程中，任何一環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題，便會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，嚴(yán)重的甚至發(fā)生閉經(jīng)。所以，對(duì)排卵障礙患者通常采用藥物治療的方式以促進(jìn)其排卵，而對(duì)于伴有明顯的內(nèi)分泌失調(diào)患者，則在促進(jìn)其排卵之前給予內(nèi)分泌失調(diào)藥物進(jìn)行治療，通常，這類(lèi)患者在內(nèi)分泌失調(diào)治療后，部分均可實(shí)現(xiàn)自然排卵。對(duì)于內(nèi)分泌失調(diào)治療排卵不理想者，則給予促排卵藥物治療。

不孕癥是臨床上常見(jiàn)的一種婦科疾病，內(nèi)分泌失調(diào)是導(dǎo)致女性不孕的一項(xiàng)重要因素，正常排卵周期的建立通常需要下丘腦、垂體、卵巢軸等均正常運(yùn)行，其中任何一個(gè)部位出現(xiàn)功能障礙均可能會(huì)對(duì)女性正常排卵造成影響，從而可導(dǎo)致無(wú)月經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、功血等現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)而可引起不孕癥[4]。這種因內(nèi)分泌因素所致的不孕癥即內(nèi)分泌性不孕癥，其占據(jù)了全部不孕癥的20%~40%左右[5-6]。導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥的發(fā)生原因較多，內(nèi)分泌作為人體生理機(jī)能的調(diào)控者，其主要是通過(guò)分泌激素對(duì)人體的生理機(jī)能進(jìn)行調(diào)控的，一旦某種因素導(dǎo)致內(nèi)分泌腺分泌激素量異常，使得新陳代謝功能發(fā)生紊亂，就可能會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而可誘發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)性疾病。臨床研究表明營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、心理問(wèn)題、環(huán)境因素、生理紊亂等可能會(huì)對(duì)女性的內(nèi)分泌造成影響，進(jìn)而可引起內(nèi)分泌失調(diào)疾病。排卵障礙及黃體功能不足則是導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥發(fā)生的主要誘發(fā)因素，黃體功能不足極易對(duì)患者宮內(nèi)膜發(fā)育情況造成影響，進(jìn)而使得孕卵難以著床，進(jìn)而可引起不孕癥。據(jù)調(diào)查，黃體功能不足所引起的不孕癥約占據(jù)了全部不孕癥病因的3%~5%。近些年來(lái)，我國(guó)不孕癥發(fā)生率逐漸增多，其極易給患者及其家庭造成嚴(yán)重的影響[7]。因此，及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療，促進(jìn)患者妊娠顯得尤為重要。

藥物治療是臨床上治療內(nèi)分泌性不孕癥的常用方式，克羅米芬是臨床上常用的一種促排卵藥物，其治療不孕癥的妊娠率可達(dá)到30%~40%，雖可取得一定的效果，但療效并不理想。人絕經(jīng)促性腺激素在促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)方面也有較高的作用，可促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，但其單獨(dú)使用時(shí)劑量較大，故而單純采用一種藥物治療通常難以取得理想的效果，因而臨床上逐漸開(kāi)始將聯(lián)合用藥應(yīng)用于該病的治療中[8]。

hCG、CC以及HMG這些藥物對(duì)治療女性內(nèi)分泌失調(diào)性不孕患者療效顯著，且不同的藥物治療時(shí)發(fā)揮作用不盡相同[9]。其中，HMG和LH的結(jié)構(gòu)近似，在大劑量（5000~10 000 U）使用時(shí)，模擬內(nèi)源性LH峰值作用，會(huì)誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟分裂和排卵發(fā)生，HMG內(nèi)含F(xiàn)SH和LH，可有效促卵泡發(fā)育成熟。但此藥物的治療效果有一定的限制性，只有很大的劑量才能達(dá)到較好的治療效果，所以單獨(dú)使用此藥物無(wú)論成本上，還是治療效果上，均非理想的治療方案。而CC通過(guò)和雌激素受體結(jié)合產(chǎn)生低雌激素效應(yīng)，反饋性誘導(dǎo)內(nèi)源性促性腺激素分泌，進(jìn)而促使卵泡生長(zhǎng)，此藥物主要是促進(jìn)女性排卵，可有效達(dá)到排卵目的，該藥物多用于臨床不孕不育患者的治療，但治療效果有限，成功率僅在30%左右[10]。

克羅米芬作為臨床上常用的一種促排卵藥，該藥物可作用于下丘腦，并具有良好的拮抗雌激素的效果，可有效的解除雌激素反饋，并可促進(jìn)內(nèi)源性GnRH釋放，同時(shí)還促進(jìn)垂體釋放LH及FSH，從而可有效的促進(jìn)卵泡發(fā)育，進(jìn)而可達(dá)到促進(jìn)患者排卵的效果[11]。排卵后給予患者絨毛膜促性腺激素或黃體酮治療則可有效的促進(jìn)黃體發(fā)育，有利于孕卵植入子宮及胚胎早期發(fā)育[12]。黃體酮還可有促使LH濃度降低，并可合并存儲(chǔ)FSH，進(jìn)而可為排卵創(chuàng)造有利的條件[13]。此外，人絕經(jīng)促性腺激素也是臨床上治療常用的一種促排卵藥物，該藥物在刺激卵泡生長(zhǎng)及發(fā)育方面有著非常重要的作用，但其單獨(dú)使用時(shí)通常需較大藥量[14]。因而，臨床上著逐漸將其和克羅米芬、絨毛膜促性腺激素聯(lián)合使用，從而可有效的減少人絕經(jīng)促性腺激素用量，預(yù)防黃體生成素水平過(guò)高現(xiàn)象發(fā)生，且人絕境促性腺激素用藥量的減少還可避免內(nèi)源性黃體生成素峰過(guò)早出現(xiàn)，并可有效的防止卵泡發(fā)育異?，F(xiàn)象出現(xiàn)，從而可有效的提高卵子質(zhì)量，降低副反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而可有效的提高治療效果[15]。

筆者認(rèn)為采用聯(lián)合用藥方式對(duì)內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者進(jìn)行治療時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)卵泡發(fā)育及排卵監(jiān)測(cè)的重視，并以監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)為患者制定針對(duì)性的用藥方式，以有效的促進(jìn)卵泡發(fā)育，使其各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到最佳范圍，同時(shí)盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。臨床上通常采用血雌激素、孕激素及LH測(cè)定相結(jié)合的方式對(duì)卵泡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，然而血液激素測(cè)定時(shí)需要的設(shè)備較為復(fù)雜，且費(fèi)用較高，因而未得到廣泛的普及及應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)及完善，臨床上逐漸開(kāi)始以B超監(jiān)測(cè)為主，進(jìn)行綜合判斷。在B超監(jiān)測(cè)下以基礎(chǔ)體溫、卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜情況、宮頸黏液評(píng)分等為依據(jù)合理的對(duì)用藥情況進(jìn)行調(diào)整，以有效的促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)將卵泡期控制在13~16 d，和自然月經(jīng)周期相似，從而有效的避免卵子老化或成熟不足現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)可為排卵、受精、種植、胚胎發(fā)育提供有利的內(nèi)分泌環(huán)境，進(jìn)而有效的提高妊娠率。

本組110例患者共進(jìn)行233周期的治療，其中203周期有排卵現(xiàn)象，其排卵率為87.1%（203/233）。110例患者均進(jìn)行第1周期治療，36例成功妊娠；74例患者進(jìn)行第2周期治療，25例成功妊娠；49例患者進(jìn)行第3周期治療，7例成功妊娠，本組110例患者中共68例患者成功妊娠，其妊娠率為61.8%（68/110）。本組110患者中僅6例患者發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征，占5.5%（6/110）。相關(guān)學(xué)者采用人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬聯(lián)合用藥的方式對(duì)收治的55例內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者進(jìn)行治療，其結(jié)果和本次研究結(jié)果相符。這就表明采用人絕經(jīng)促性腺激素、絨毛膜促性腺素及克羅米芬三種藥物聯(lián)合用藥的方式對(duì)內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥患者進(jìn)行治療可取的較好的效果，有利于促進(jìn)患者排卵及妊娠，且不良反應(yīng)少，臨床價(jià)值顯著，應(yīng)推廣應(yīng)用。

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