腹腔鏡脾切除的手術(shù)技巧(附156例報告)

劉亞輝 張威 王英超

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·論 著·(脾臟外科專題)

腹腔鏡脾切除的手術(shù)技巧(附156例報告)

劉亞輝 張威 王英超

目的 探討腹腔鏡脾切除(laproscopic splenectomy，LS)手術(shù)技巧。方法 回顧分析2008年1月至2013年1月診治156例腹腔鏡脾切除的臨床資料。分析腹腔鏡脾切除的手術(shù)技巧。結(jié)果 156例病人，包括血液病脾113例，脾良性腫瘤21例，脾惡性腫瘤5例，門靜脈高壓癥脾切除10例，脾囊腫5例，脾破裂2例。脾臟長徑11～29 cm,平均16.7 cm。腹腔鏡脾切除中轉(zhuǎn)開腹3例，其余150例均在完全腹腔鏡下完成脾切除，采用解剖脾門，分別處理，離斷脾蒂二級以上血管的方法，另外3例行腹腔鏡下脾部分切除。平均手術(shù)時間65 min，術(shù)中平均失血50 ml，平均住院時間5.3 d。術(shù)后2例出現(xiàn)胰瘺，5例出現(xiàn)術(shù)后脾靜脈血栓。結(jié)論 腹腔鏡脾切除是安全有效的手術(shù)方式。手術(shù)成功的關(guān)鍵是熟悉脾門解剖和熟練的手術(shù)技術(shù)。解剖脾門和分別處理，離斷脾蒂二級以上血管的方法可靠、易行和有效。

腹腔鏡脾切除；手術(shù)技巧

腹腔鏡脾切除(laproscopic splerectomy,LS)具有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，在國內(nèi)外的很多大醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)[1-3]。但手術(shù)中出血的控制和避免術(shù)后胰瘺的發(fā)生仍是需要解決的難點[4-5]。如能清晰了解脾門解剖，熟練手術(shù)技術(shù)和掌握手術(shù)技巧和方法，可明顯降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率及術(shù)后并發(fā)癥。本文總結(jié)2008年1月至2013年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科156例腹腔鏡脾切除的臨床資料，分析手術(shù)中的一些技巧和方法。

資料與方法

一、一般資料

腹腔鏡脾切除病例共156例，男性75例,女性81例，年齡5～73歲,其中血液病脾113例，脾良性腫瘤21例，脾惡性腫瘤5例，門靜脈高壓癥脾切除10例，脾囊腫5例，脾破裂2例。脾臟長徑9～29 cm,平均15.7 cm。

二、手術(shù)方法

手術(shù)采用氣管插管，全身麻醉。病人采用仰臥位，頭高右側(cè)斜30°，術(shù)者及第一助手在病人右側(cè)，第二助手在病人左側(cè)。①穿刺孔選擇：在臍部作為觀察孔，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下根據(jù)脾下緣的位置決定高低。輔助操作孔位于左腋中線肋緣下，及左側(cè)劍突下。②氣腹：腹腔穿刺后建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。③探查腹腔：注意有無其他病變，同時注意有無副脾。④手術(shù)開始，首先應(yīng)用LigaSure離斷部分胃結(jié)腸韌帶，脾胃韌帶，在胰腺上緣找到脾動脈主干，予以結(jié)扎。游離脾腎韌帶，脾膈韌帶將脾臟背側(cè)充分游離，使脾蒂伸展。應(yīng)用電刀打開脾蒂表面的漿膜，小心游離二級脾蒂血管。首先處理脾下極血管，近心端應(yīng)用Hem-o-lok夾畢，遠心端應(yīng)用LigaSure離斷。然后處理脾上極血管，最后處理中間三支脾蒂血管。切除脾臟，應(yīng)用根據(jù)脾臟大小選用自制的取脾袋在主操作孔開一大小5 cm橫切口將脾在袋內(nèi)搗碎取出。查無活動性出血，在脾窩內(nèi)留置膠管引流一根。術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素治療10 d，之后口服阿司匹林治療。術(shù)后隨訪觀察血小板變化。

結(jié) 果

全組156例腹腔鏡完成150例，中轉(zhuǎn)3例，其中2例為脾淋巴瘤，脾臟極脆，輕輕牽拉即出現(xiàn)脾撕裂。1例為脾栓塞術(shù)后，脾周粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)手術(shù)。3例脾囊腫，在完全腹腔鏡下行脾部分切除。其余病人完全在腹腔鏡下完成脾切除。平均手術(shù)時間65 min，術(shù)中平均失血50 ml，平均住院時間5.3 d。術(shù)后2例出現(xiàn)胰瘺，5例出現(xiàn)術(shù)后脾靜脈血栓，無明顯臨床癥狀，術(shù)后給予抗凝治療。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

1991年Delaitre[6]完成首例腹腔鏡脾切除之后，腹腔鏡脾切除已經(jīng)在國內(nèi)外諸多大醫(yī)院內(nèi)廣發(fā)開展，成為常規(guī)手術(shù)[7-10]。但術(shù)中及術(shù)后仍然存在一些問題需要進一步探討解決[11-13]。

體位的選擇。關(guān)于體位有很多種方式，歸納一下最常用的有三種，①仰臥位左側(cè)頭高足低位；②右側(cè)臥位；③改良截石位。選用什么體位根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，沒有優(yōu)劣之分，但筆者更傾向于改良截石位，這樣操作起來三名操作者手術(shù)過程不互相干擾。

戳卡的位置選擇。這非常重要，有的時候可以決定手術(shù)的成敗，觀察孔一般選擇臍部，在巨脾的病人，需要將觀察孔建立在臍右側(cè)，而且需要直視下建立，否則易將脾穿破。主操作孔的選擇要根據(jù)脾下緣的位置決定高低。一般建立在左腋中線附近，在觀察孔與脾蒂中心支的連線位置偏左2 cm。否則觀察孔與主操作孔互相干擾，影響手術(shù)進程。其余兩個操作孔劍突下與左側(cè)腋后線平臍，根據(jù)脾大小有所調(diào)整。

脾蒂的處理。 首先盡量應(yīng)該找到脾動脈，予以結(jié)扎，但有時脾動脈在胰腺背面很難分離，不能強求，同時沿脾動脈走行有時有較大淋巴結(jié)，極易出血，應(yīng)小心用超聲刀分離，不可動作過大。脾動脈結(jié)扎后應(yīng)觀察脾的顏色變化，有的時候結(jié)扎的是脾動脈分支不是主支。遇到脾靜脈暫時不要分離結(jié)扎，結(jié)扎后脾臟充血，手術(shù)增加難度。脾蒂分離，目前國內(nèi)外采取的方法很多，有Endo-GIA離斷[14]，LigaSure兩步離斷[15]二級脾蒂分支離斷等方法，Endo-GIA方法離斷手術(shù)簡單易掌握[16]，但手術(shù)費用增加，手術(shù)易出現(xiàn)胰瘺和出血，有其弊端。LigaSure離斷手術(shù)費用低，操作相對簡單，但是由于國內(nèi)LigaSure多是反復(fù)應(yīng)用，較粗血管閉合不確切，容易出血。筆者多數(shù)采用二級脾蒂血管分支離斷，應(yīng)用Hem-o-lok在近心端二級脾蒂血管夾，在近脾處應(yīng)用LigaSure或超聲刀離斷血管。分離脾蒂時多數(shù)采用電刀分離，電刀操作靈活，小巧而準(zhǔn)確，不易引起出血。脾蒂處理之前要將脾周韌帶充分游離使脾蒂可以松弛延長。首先處理下極脾蒂血管，然后處理上極脾蒂血管。在處理脾上極時，脾胃韌帶靠近上極非常緊，易出血，需要將脾上極抬起，然后再分離上極脾胃韌帶，靠近胃側(cè)血管夾閉，近脾側(cè)血管應(yīng)用超聲刀離斷。處理靠近脾門的三支脾蒂血管,應(yīng)首先用電鉤打開表面漿膜,將脾腎韌帶盡量打開,脾蒂充分延長,逐支離斷。如果胰尾過于靠近脾門，應(yīng)盡量靠近脾臟離斷脾蒂血管，否則術(shù)后易出現(xiàn)胰瘺。

脾部分切除[17-18]，以往認為脾是不可能部分切除，隨著技術(shù)進步，和對脾臟的理解，位于脾臟上極或下極的良性腫瘤，可以選擇脾臟部分切除，首先離斷脾臟上極或下極脾蒂血管，應(yīng)用超聲刀離斷脾臟內(nèi)與腫瘤相關(guān)血管，切除腫瘤，縫合脾被膜。

取脾。應(yīng)用自制的取脾袋，改變病人體位取脾。首先采用頭高位，將脾向下推離脾窩，將取物袋置于脾窩內(nèi)，然后改為頭低位，將脾滑入取物袋內(nèi)。將脾在袋內(nèi)搗碎取出。

留置引流管一根，置于脾窩，術(shù)后第一天測淀粉酶，如果陰性拔除引流管。引流管留置時間過長易逆行感染，出現(xiàn)脾窩膿腫。

本組150例病人，完全在腹腔鏡下完成脾切除，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素10 d，術(shù)后2例出現(xiàn)胰瘺，2周后自愈。5例出現(xiàn)術(shù)后脾靜脈血栓，無明顯臨床癥狀。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時間65 min，術(shù)中平均失血50 ml，平均住院時間5.3 d。3例脾部分切除，術(shù)后未常規(guī)抗凝治療，無術(shù)后并發(fā)癥。

腹腔鏡脾切除是安全有效的手術(shù)方式。采用解剖脾門和分別處理，離斷脾蒂二級以上血管的方法可靠，易行，和有效。清晰了解脾門解剖，熟練手術(shù)技術(shù)和掌握手術(shù)技巧和方法，可明顯降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率及術(shù)后并發(fā)癥。

1 Grahn SW,Alvarez J 3rd,kirkwood K.Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly.Arch Surg,2006,14:755-761.

2 Hama T,Takifuji K,Uchiyama K,et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2008,15:304-309.

3 Feldman LS.Laparoscopic splenectomy:standardized approach.World J Surg,2011,35:1487-1495.

4 張豫峰,孔德才,陳壬寅.腹腔鏡巨脾切除加斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥.中華肝膽外科雜志,2012,18:521.

5 王釗,洪德飛,司亞卿.完全腹腔鏡脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥.中華普通外科雜志,2012,27:353-356.

6 Rhodes M,Rudd M,O'rourke N,et al.Laparoscopic splenectomy and lymph node biopsy for hematologic disorders.Ann Surg,1995,222:43-46.

7 王躍東,葉再元,竺楊文,等.腹腔鏡脾切除術(shù)十年經(jīng)驗總結(jié).中華肝膽外科雜志,2008,14:79-81.

8 段瑞華.腹腔鏡脾切除125例臨床分析.腹部外科,2013,26:432-434.

9 Silecchia G,Boru CE,Fantini A,et al.Laparoscopic splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases.JSLS,2006,10:199-205.

10Watanabe Y,Horiuchi A,Yoshida M,et al.Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism. World J Surg,2007,31:549-555.

11Wang Y,Zhan X,Zhu Y,et al.Laparoscopic splenectomy in portal hypertension:a single-surgeon 13-year experience. Surg Endosc,2010,24:1164-1169.

12黃飛,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡脾切除術(shù)脾蒂處理方法探討.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13:1090-1092, 1095.

13程育勝,曹學(xué)軍.31例脾切除術(shù)后并發(fā)癥臨床分析.山西中醫(yī),2006,22:42-44.

14劉金鋼,田忠.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用及其評價.中國實用外科雜志,2010,30:183-186.

15王廣義,劉亞輝,呂國悅,等.二級脾蒂結(jié)扎術(shù)兩步離斷法在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志,2008,46: 1457-1459.

16洪德飛,鄭雪詠,彭淑牖,等.完全腹腔鏡巨脾聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87:820-822.

17Iimuro Y,Okada T,Sueoka H,et al.Laparoscopic management of giant splenic true cyst with partial splenectomy:a case report.Asian J Endosc Surg,2013,6:226-230.

18孫備,姜洪池,許軍.經(jīng)典式全脾切除及部分脾切除的規(guī)范操作.中國實用外科雜志,2004,24:67-69,78.

The surgical technique of laproscopic splenectomy (156 cases)

LiuYahui,ZhangWei,WangYingchao.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China

WangYingchao,Email:yingchao11111@sohu.com

Objective To explore the skills of laparoscopic splenectomy (LS). Methods The clinical data of 156 patients subject to LS in Jilin First Hospital from January 2008 to January 2013 were retrospectively analyzed. Results Of the 156 patients, 113 suffered from splenomegaly due to blood disease, 21 from splenic benign tumor, 5 from splenic malignant tumor, 10 from hypersplenism due to portal hypertension, 5 from splenic cyst, and 2 from traumatic splenic rupture. Mean dismensions of spleens were 15.7 cm (range 11-29 cm). Three cases were converted to abdominal operation. LS was performed successfully on 150 cases. Three cases were given laporscopic partial splenectomy. The operative time was 65 min, the intraoperative blood loss was 50 mL, and the operative hospital stay was 5.3 days. Complications included 2 cases of pancreatic leakage, and 5 cases of thrombosis of portal vein. Conclusions LS is a relatively safe and effective measure. The key to the success of surgery was well-known anatomy of splenic porta and skilled operative technique. It was feasible, effective and safe for anatomizing splenic porta, and ligating the two-stage blood vessels of splenic pedicle separately.

Laproscopic splenectomy; Surgical technique

130021 長春，吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院

王英超，Email:yingchao11111@sohu.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.009

2015-09-23)