食管癌患者微創(chuàng)與開胸切除術的臨床療效比較

張志鋒，洪祎純，黃豪達，吳偉斌，曾貴青，蔡 南

(揭陽市人民醫(yī)院心胸外科，廣東 揭陽 522000)

食管癌患者微創(chuàng)與開胸切除術的臨床療效比較

張志鋒，洪祎純，黃豪達，吳偉斌，曾貴青，蔡 南

(揭陽市人民醫(yī)院心胸外科，廣東 揭陽 522000)

目的 探討微創(chuàng)食管癌切除術與開胸食管癌切除術對患者術后恢復、肺功能以及并發(fā)癥的影響。方法選取2009年2月至2014年10月間在本院接受手術治療的80例食管癌患者作為研究對象，隨機將其分為觀察組和對照組各40例，觀察組接受微創(chuàng)手術治療，對照組接受開胸手術治療，比較兩組患者的術后恢復、肺功能以及并發(fā)癥的差異。結果觀察組患者的術后肛門排氣時間、總住院時間短于對照組，術后第1天胸腔引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的術后一秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、呼氣峰流量(PEF)水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的術后肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷、胃排空延遲、切口液化的發(fā)生率分別為2.5%、0、0、2.5%、5.0%，均低于對照組的17.5%、7.5%、12.5%、12.5%、15.0%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論微創(chuàng)食管癌切除術有利于患者的術后早期恢復，在減少食管癌患者的術后肺損傷及一系列并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢。

食管癌；微創(chuàng)手術；肺功能；術后恢復

食管癌為臨床最多見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一，對于不伴有遠處轉移的患者可選擇根治性手術進行治療。不同手術方式的選擇對患者的最終治療結局影響較大，目前治療食管癌主要有胸腹腔鏡微創(chuàng)手術及傳統(tǒng)開放手術兩類。開放手術操作過程相對簡單，但是手術切口巨大、需要切斷肋骨，患者術后疼痛且可產生一系列機體內環(huán)境變化[1]。微創(chuàng)手術對手術者及器械均提出了更高的要求，但是其手術創(chuàng)傷小、無需切斷肋骨保持了胸壁的完整性，患者術后疼痛較輕、其他相關臟器的損傷亦較小，可能存在部分優(yōu)勢[2]。本文主要分析微創(chuàng)與開胸食管癌切除術對患者術后恢復、肺功能以及并發(fā)癥情況的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2014年10月期間在我院接受手術治療的80例食管癌患者作為研究對象。入組患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組患者男性21例，女性19例，年齡50～73歲，平均(62.11±9.34)歲，采用腔鏡微創(chuàng)治療；對照組患者男性22例，女性18例，年齡51～72歲，平均(61.85±8.02)歲，采用開胸手術。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 患者全麻誘導后置入雙腔器官導管，進行健側單肺通氣以保證手術操作能夠順利實施?；颊呓扰P位后選擇腔鏡觀測孔(一般選擇患者腋中線第7肋間，切口大小1.5 cm左右)、操作孔(腋后線第7肋間、肩胛下角線第8肋、腋前線第4肋，切口大小約為1.0 cm)。腔鏡下探查腫瘤位置大小，打開縱膈胸膜，進行胸段食管分離，注意食管固有動脈、支氣管動脈分支的結扎，喉返神經旁食管旁及隔上等位置的淋巴結清掃。切除病灶組織并清掃淋巴結組織，而后進行胸腔沖洗，復張患側肺確保充分膨脹且無漏氣。胸腔引流管由觀測孔置入后逐層關閉胸腔，改變患者體位由垂直側臥位至水平仰臥位，進行腹部及頸部手術。觀測孔(臍部1.0 cm)、操作孔(雙側肋弓內側1.0 cm)，腹腔探查后進行網膜血管分離，避免誤傷胃網膜血管，切斷胃左血管及網膜左血管并進行淋巴清掃，徹底游離胃。切開暴露頸部淺肌群、左側喉返神經及頸段食管，同時清掃對應淋巴結。切斷食管并閉合食管遠端，在劍突下做一3.0～5.0 cm正中切口，由腹腔切口拉出食管，最后清掃賁門旁淋巴結。根據(jù)測量孔至頸段食管距離完成管狀胃成形，注意避免胃上提過程中出現(xiàn)扭轉導致胸胃梗阻。將食管與管狀胃進行吻合，間斷縫合縱膈胸膜并固定于縱膈食管床[3]。以上操作完畢后留置胃腸減壓管、十二指腸營養(yǎng)管，逐層關閉切口。

1.2.2 對照組 由第6肋間打開胸腔，切口大小約25 cm(胸腔具體操作同觀察組)。胸腔操作完畢后患者改平臥位，做腹部正中切口(劍突至臍做15 cm切口)，操作結束后于胸骨上做5 cm切口并與頸部吻合。對照組具體操作流程與觀察組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后恢復情況 兩組患者采用不同手術方式后，記錄肛門排氣時間、胸腔引流量(術后第1天)和總住院時間。

1.3.2 肺功能 術前及術后1周記錄兩組患者肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、呼氣中峰流量(PEF)。

1.3.3 術后并發(fā)癥 接受不同手術方法治療后對患者進行為期兩周的隨訪，記錄肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷、胃排空延遲、切口液化等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況 觀察組患者的術后肛門排氣時間和總住院時間均短于對照組，術后第1天胸腔引流量少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術后恢復情況(±s)

表1 兩組患者的術后恢復情況(±s)

觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值1.38±0.27 2.17±0.56 5.375＜0.05 127.29±11.32 195.37±20.84 7.264＜0.05 11.93±3.04 15.17±4.23 5.883＜0.05

2.2 肺功能 術前組間肺功能各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者的術后肺功能指標值均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后1周的肺功能比較(±s)

表2 兩組患者術前及術后1周的肺功能比較(±s)

組別術前術后觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值FEV1(L) 3.12±0.27 3.09±0.23 0.384＞0.05 FEV1/FVC(%) 87.36±6.02 87.15±5.98 0.418＞0.05 PEF(ml/s) 3.17±0.21 3.15±0.19 0.382＞0.05 FEV1(L) 2.97±0.25 2.33±0.18 5.382＜0.05 FEV1/FVC(%) 80.31±5.36 71.45±4.23 7.163＜0.05 PEF(ml/s) 2.93±0.18 2.51±0.11 5.039＜0.05

2.3 術后并發(fā)癥 觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

手術切除是目前治療食管癌的首選方式[4]，具體手術方式包括傳統(tǒng)的開胸手術和新近發(fā)展起來的微創(chuàng)手術。開胸手術的操作相對簡便，但是可對患者造成巨大的創(chuàng)傷，同時術中需要切斷肋骨、肋間肌肉，對胸壁完整性造成毀滅性破壞，嚴重者術后甚至造成胸腔臟器壓迫損傷。開放手術不可避免地會影響患者的術后恢復過程，這也成為其目前臨床應用的瓶頸。食管癌微創(chuàng)手術的優(yōu)勢如下：(1)腔鏡放大解剖結構、提高視野清晰度及手術安全性；(2)清晰辨認食管周圍的血管、神經等精細結構，避免術中損傷；(3)不撐斷肋骨、不切斷胸壁肌肉，保持胸壁完整性，減輕患者的術后疼痛[5-6]。胸腹腔鏡聯(lián)合手術在減少手術創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢顯而易見，此術式也受到越來越多的臨床學者的關注。開胸食管癌切除術與胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術均有應用優(yōu)勢，在具體臨床實踐中該選擇何種術式仍值得商榷[7]。

食管癌手術范圍較廣、手術損傷巨大，加上食管癌患者術前大多處于營養(yǎng)不良狀態(tài)、自身免疫能力降低，手術創(chuàng)傷可以帶給患者全身機能巨大的打擊，部分患者術后持續(xù)處于機體功能損耗狀態(tài)難以恢復，延長術后恢復時間的同時可嚴重降低手術治療的效果[8]。為了比較開胸手術和微創(chuàng)手術的臨床價值，我們首先分析了兩組患者的術后恢復情況，結果顯示：微創(chuàng)術后觀察組患者的肛門排氣時間、總住院時間短于對照組，術后第1天胸腔引流量少。微創(chuàng)手術的手術創(chuàng)傷小、對患者的自身免疫功能抑制程度較低，術后患者較易恢復正常的免疫功能，故胃腸道及膀胱功能也可早期恢復，早期恢復正常進食有助于提升患者的術后營養(yǎng)，進一步促進術后康復并縮短住院時間[9]。胸腔引流量的多少直接取決于術中的血管損傷及組織縫合程度，微創(chuàng)手術在腔鏡放大視野下操作，降低了血管損傷概率，同時腔鏡下縫合相對細致緊密，減少了術后吻合口瘺的幾率，直接降低術后胸腔引流量。以上術后恢復情況均提示微創(chuàng)手術可以促進食管癌患者的術后恢復，對于更好實現(xiàn)治療效果具有促進作用[10]。

食管癌手術在胸腔內操作具有肺組織損傷的風險，上述研究對比兩種手術方式后患者的肺功能，結果顯示：兩組患者的術后肺功能均呈降低趨勢，但觀察組患者的肺功能指標優(yōu)于對照組。劉亞州等[11]研究認為，開放手術中切斷胸壁肌肉及肋骨，胸骨撐開器的牽拉可以造成胸壁血管、神經損傷，也是術后患者長期劇烈胸痛的直接原因。開放手術視野能見度及緊密度有限，術中牽拉翻動肺組織的操作較多，可引起一系列肺損傷(肺間質及呼吸膜的水腫、肺表面物質減少)，患者術后阻塞型呼吸障礙常見，最終導致開放手術患者的術后肺通氣及交換功能受損、肺功能指標值變化。微創(chuàng)手術相對創(chuàng)傷較小、不必撐開肋骨、術中視野清晰壓迫肺部較少，對于肺功能的綜合損傷輕于對照組，這是微創(chuàng)手術的一大優(yōu)勢。

術后并發(fā)癥是外科手術后重點關注的項目之一，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生可以直接影響手術治療效果甚至導致患者術后早期死亡。蔣清柏等[12]研究顯示，腔鏡手術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低于開胸組。Maas等[13]認為食管癌腔鏡手術與開胸手術的患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率無差異。本次研究的術后并發(fā)癥對比結果顯示：微創(chuàng)組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸組(P＜0.05)。腔鏡術中病灶切除準確，避免對正常胸壁組織的損傷，間接保護了肺通氣功能；在腔鏡視野下微小結構放大數(shù)倍，增加術中操作的準確度，避免誤傷喉返神經等重要血管神經；開胸手術切除范圍及淋巴結清掃范圍均較大，胸導管損傷幾率相對增高，故對照組中出現(xiàn)乳糜胸；另外在切口吻合方面胸腔鏡下縫針更為細致可以有效防止吻合口瘺發(fā)生[14]。以上結果提示微創(chuàng)食管癌切除術在減少患者術后并發(fā)癥方面具有傳統(tǒng)開放手術不可比擬的優(yōu)勢。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌切除術更有利于患者的術后恢復，有助于減少術后肺功能損傷及喉返神經損傷、胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

[1]Haase O,Raue W,Neuss H,et al.Influence of postoperative fluid management on pulmonary function after esophagectomy[J].Acta Chir Belg,2013,113(6):415-422.

[2]楊金云,張曉雨,平 洪.胸腔鏡食管癌切除術與開胸手術療效比較[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(2):168-170.

[3]Iwahashi M,Nakamori M,Nakamura M,et al.Clinical benefits of thoracoscopic esophagectomy in the prone position for esophageal cancer[J].Surg Today,2014,44(9):1708-1715.

[4]Benedix F,Dalicho SF,Stübs P,et al.Evidence base for minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer[J].Chirurg,2014, 85(8):668-674.

[5]Xie MR,Liu CQ,Guo MF,et al.Short-term outcomes of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5):1721-1727.

[6]Ben-David K,Behrns K,Hochwald S,et al.Esophageal perforation management using a multidisciplinary minimally invasive treatment algorithm[J].JAm Coll Surg,2014,218(4):768-774.

[7]王 睿,杜 銘,陳煥文.微創(chuàng)食管癌切除術與開胸食管癌切除術術后C反應蛋白及TNF-α,IL-6反應的對比研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2012,34(3):268-270.

[8]Macke RA,Luketich JD,Nason KS,et al.Minimally invasive enucleation of a large,extensively calcified esophageal leiomyoma[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(4):e52-e54.

[9]Ariyoshi Y,Fujiwara H,Shiozaki A,et al.Minimally invasive surgery for cancer arising in a reconstructed gastric tube after esophagectomy based on evaluation of blood and lymphatic flow by indocyanine green fluorescence imaging[J].Gan To Kagaku Ryoho, 2013,40(12):2170-2172.

[10]Warner S,Chang YH,Paripati H,et al.Outcomes of minimally invasive esophagectomy in esophageal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy[J].Ann Thorac Surg,2014,97(2):439-445.

[11]劉亞州,董家壽,易 軍,等.食管癌術前輔助化療聯(lián)合手術治療的臨床價值[J].海南醫(yī)學,2014,25(17):2590-2591.

[12]蔣清柏,袁天柱,李 偉,等.經左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌67例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2013,24(5):710-711.

[13]Maas KW,Biere SS,van Hoogstraten IM,et al.Immunological changes after minimally invasive or conventional esophageal resection forcancer:a randomized trial[J].World J Surg,2014,38(1): 131-137.

[14]Dolan JP,Kaur T,Diggs BS,et al.Impact of comorbidity on outcomes and overall survival after open and minimally invasiveesophagectomy for locally advanced esophageal cancer[J].Surg Endosc, 2013,27(11):4094-4103.

R735.1

B

1003—6350（2015）15—2288—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0824

2015-01-22)

廣東省科技計劃項目（編號：2010A030100148）

張志鋒。E-mail：1099389760@qq.com