小兒靜脈留置針穿刺質(zhì)量持續(xù)改進的探討

□凌美仙LING Mei-xian

小兒靜脈留置針穿刺[1]是兒科最常見一項護理操作技能，在兒科使用也越來越廣泛，能減少患兒因反復靜脈穿刺而造成疼痛及對打針恐懼感，減少家長不滿和焦躁情緒，方便臨床用藥，尤其適用于搶救急、危重患兒時用藥，極大減輕了護士的護理工作量，在臨床上被廣泛應用[2]。臨床面對患兒這一特殊群體，如何提高靜脈留置針穿刺成功率和患兒舒適度以及家長滿意度成為每個兒科護士最為關(guān)注的問題，也成為判斷留置針成功使用的標志和推廣的前提。本研究從持續(xù)質(zhì)量改進措施方面探討小兒靜脈留置針穿刺護理管理質(zhì)量，在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更加注重過程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制和人文關(guān)懷護理。

資料和方法

1.研究對象。采用自2012年1月－8月來我院救治小兒患者351例作為對照組，男201例，女150例，年齡1個月－10歲，平均年齡在4.51±1.75歲，支氣管肺炎為156例，感染性腹瀉82例，心力衰竭5例，心肺復蘇9例，早產(chǎn)兒13例，其他為86例。2013年4月－11月來我院救治小兒患者365例作為研究組，男213例，女152例，年齡1個月－10歲，平均年齡在4.60±1.81歲，支氣管肺炎為157例，感染性腹瀉83例，心力衰竭14例，心肺復蘇為10例，早產(chǎn)兒25例，其他為76例，兩組患者在年齡、性別、患病類型上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.護理方法。對照組采用常規(guī)護理方法，研究組采用持續(xù)質(zhì)量管理護理方法[3]。

2.1 小組成員：成立由10名護理人員組成的專業(yè)護理團隊，年齡在21－41歲，平均年齡為35.2±4.12歲，護理年齡在3－21年，平均護齡在10.23±5.69年。由擁有豐富經(jīng)驗的2名老護士擔任組長，4名年齡稍長的護士作為指導護師，4名年齡較小的護士作為臨床護士，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組。由2名護士每周做護理經(jīng)驗總結(jié)，分析、改進靜脈穿刺失敗原因和分享靜脈穿刺心得及新型固定方法，并選定一名護士作為數(shù)據(jù)員進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，根據(jù)患兒舒適度、家長滿意度和穿刺成功率等評比出護理之星，對于患者不滿意狀況輪流采用頭腦風暴方式發(fā)言[4]，提供改進意見以及措施。

2.2 護理團隊，在進行365例小兒患者持續(xù)質(zhì)量改進護理時發(fā)現(xiàn)臨床小兒靜脈留置針穿刺存在四方面問題。

2.2.1 穿刺失?。海?）臨床小兒是一類極其特殊的群體，機體處于發(fā)育的最初階段，血管極細微且脆性極高，分布不明顯，很容易在外力作用下破裂。（2）醫(yī)務人員水平不一，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗，操作時容易緊張。（3）小兒心理未成熟，畏針、哭鬧等情緒給穿刺帶來了困難。（4）家長對于穿刺不信任，穿刺失敗后，產(chǎn)生焦慮情緒，不允許再次操作。

2.2.2 留置針固定困難：研究發(fā)現(xiàn)，留置針本身、環(huán)境、患兒心理、醫(yī)務人員護理等因素都能影響到留置針固定問題。臨床上，針刺結(jié)束后，患兒天性好動、活潑，配合度低，很容易使留置針掉落。色彩、嘈雜的不良環(huán)境會增加患兒對身上留置針的恐懼感，容易主動拔掉，皮膚消毒液未干或者患兒皮膚易出汗且潮濕，不易固定也給留置針的固定增加了難度。留置針本身膠帶和透明帶問題或者固定方式都會增加脫落的幾率。

2.2.3 容易堵管：小兒免疫力低，在并發(fā)免疫系統(tǒng)或者心力衰竭等疾病時，血液呈高凝狀態(tài)，容易堵住管道，小兒先天恐懼未知事物，本身對穿刺針具有恐懼感，在不能滿足愿望時容易哭鬧，情緒激動血管壓力升高，血液回灌，容易堵管，另一方面，經(jīng)驗不足的護理人員對于血液封管液的使用不當，也容易造成堵管現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.4 容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥：（1）小兒皮膚嬌嫩，毛細血管豐富且免疫力低，在遭受外界膠布等刺激容易擴張，而并發(fā)過敏性皮炎。（2）由于留置導管韌性過硬，或穿刺部位靠近關(guān)節(jié)，藥液容易滲出。（3）醫(yī)務人員未及時更換透明帶，造成靜脈炎或者針眼感染，甚至是壓瘡。

2.3 臨床解決辦法

2.3.1 針對穿刺成功率低問題：強化穿刺效率，由經(jīng)驗豐富的2名老護師指導，可以通過講課、一對一指導、小組討論[5]等形式來提高留針穿刺“快、穩(wěn)、準”；研究進針最佳角度（斜面與皮膚呈15－30度，緩慢進針3－6cm）和各類靜脈位置，見有暗紅色血后即成功；全面了解患者的身體狀況，穿刺前疏導護士心理狀態(tài)，緩解緊張、焦慮情緒，通過與患兒玩耍、交談、一起玩玩具等方式來轉(zhuǎn)移患兒畏針感。

2.3.2 針對固定難問題：由小組討論、講解、固定難原因，集中解決。固定時，將原先的7×6cm范圍采用5×4cm無菌透明敷貼和膠布固定，減少由于面積太大，邊緣卷曲的影響；消毒采用碘伏消毒后再用乙醇脫碘，防止碘伏影響透明帶的粘附效果；固定后，為了防止患兒哭鬧、活動等影響，可以加用留置針固定帶或者對于頭皮靜脈的穿刺可以加用一次性彈力頭套，對于手背靜脈、大隱靜脈等位于關(guān)節(jié)附近的穿刺可以加用低過敏微孔通氣型醫(yī)用彈力繃帶（美國3M有限公司生產(chǎn)）。

2.3.3 針對容易堵管問題：首先對于患兒心力衰竭、免疫力低等問題，穿刺前先采用藥物等控制病情，再進行靜脈穿刺；醫(yī)務人員或家屬緩解患兒緊張情緒，保持患兒心情平靜；由經(jīng)驗豐富護師講解封管液使用技巧和劑量；封管后，將留置針尾部的延長管雙折夾入關(guān)閉夾內(nèi)，防止由于過長擠壓到針刺部位血管，血管壓力升高，能阻止血液回流現(xiàn)象，減少堵管現(xiàn)象。

2.3.4 對于并發(fā)癥[6]的發(fā)生：為了防止靜脈炎發(fā)生，嚴格無菌技術(shù)操作以及熟練技能操作，醫(yī)務護士及時消毒并更換透明帶，每日觀測靜脈炎發(fā)生時的癥狀和體征，一旦發(fā)生，護士立即拔管；發(fā)生靜脈炎后穿刺處24h冷敷，24h后局部濕熱敷，增進血液循環(huán)，緩解患兒疼痛等不適感，盡量不要選取關(guān)節(jié)部位的靜脈進行穿刺，對于固定膠布及時更換，預防過敏性皮炎發(fā)生。

2.4 個性化護理[7]：在進行穿刺操作前評估穿刺對象的身體狀況，進行患兒本身所患疾病評估，尤其是患兒體質(zhì)弱和皮膚敏感性高，應該采取相應的措施；根據(jù)患兒病情，不要輕易用藥，在輸液不暢時不要輕易拔管，適當調(diào)整肢體位置及留置針的位置，保證患兒身體舒適感；對于活動劇烈的患兒，可利用撐衣桿撐舉輸液吊瓶在病區(qū)適當活動，減少哭鬧；將病區(qū)環(huán)境營造成暖色調(diào)，不讓患兒產(chǎn)生緊張情緒；可以讓父母陪護身邊，在進行留置針過程中，可以適當喂患兒補充維生素C、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，患兒可以在護士陪同下自由活動；患兒病房放置患兒喜歡的玩具和喜歡的動畫片，轉(zhuǎn)移患兒的注意力。

3.評價方法。靜脈留置針穿刺后，向所有患者家屬以及操作護士發(fā)放我院設(shè)計的滿意度調(diào)查表，分為非常滿意，滿意和不滿意3個方面，對于并發(fā)癥根據(jù)癥狀和體征進行相應監(jiān)測。

4.統(tǒng)計方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.小兒靜脈穿刺留針后家長及護士滿意度調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 家長及護士穿刺滿意度情況分析

結(jié)果顯示，在家長、護士滿意度上，對照組和實驗組存在顯著差異（X2=62.579，44.102，P=0.000＜0.01）。

2.對照組和實驗組穿刺效果及并發(fā)癥發(fā)生狀況對比見表2。

表2 兩組之間穿刺效果以及并發(fā)癥對比

結(jié)果顯示，在一次性穿刺成功率上，兩組存在顯著差異（X2=15.776，P=0.000＜0.01），在留針滑脫、堵管、過敏性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生上，兩組存在顯著差異（X2= 28.460，25.775，29.459，P=0.000＜0.01），在靜脈炎、針眼感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生上，兩組之間不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

討論

小兒患者屬于臨床救治的一個特殊群體，身體嬌嫩，發(fā)育不完全，血管細小、易隱匿、身體敏感性和易感性給治療帶來了極大難題。靜脈滴注是給藥主要途徑之一，但是反復穿刺[8]會加重患兒疼痛感以及對醫(yī)務人員的畏懼、緊張感，所以小兒靜脈留置針穿刺是解決這個問題的有效手段。但是不正當?shù)拇┐淌址?、成功率低甚至是留針滑落、堵管等并發(fā)癥狀況，會引起患兒不舒適感和家長滿意度降低，醫(yī)務人員也會失去信心。隨著科學技術(shù)發(fā)展，近年來醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，使醫(yī)院內(nèi)每個人都能參與提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。持續(xù)質(zhì)量改進[9]，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理方法。主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓體系為主要內(nèi)容。

本次研究采用的是發(fā)現(xiàn)臨床小兒留置針穿刺中存在包括失敗率高、固定易滑落、易堵管、并發(fā)癥高等4個基礎(chǔ)問題，并采取了相應的解決辦法，在注重技術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，更加注重環(huán)節(jié)、過程中營造人文關(guān)懷和個性化護理措施，針對患兒具體狀況而采取相應措施。醫(yī)務人員通過與患兒以及家屬及時交流，解決面對的問題，營造患兒易于接受的暖環(huán)境，改善臨床基礎(chǔ)醫(yī)療環(huán)境，得到了良好的效果，一次性穿刺成功率高，家長滿意度也相應的提升，并發(fā)癥發(fā)生率降低。研究中充分發(fā)揮了護理人員的潛能，提高了護理質(zhì)量，增添了護士的信心、滿足感以及職業(yè)榮譽感，同時提高了患兒的舒適度及家長對醫(yī)院和醫(yī)務人員的信任。

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9 朱粉芳.持續(xù)質(zhì)量改進在靜脈留置針規(guī)范護理中的應用[J].護士進修雜志，2012,27(3):279-281