《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》理解與適用
——腹部損傷

夏文濤 ，朱廣友 ，范利華 ，程亦斌 ，楊小萍 ，劉瑞玨 ，劉冬梅 ，2，吳 軍

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州 215123；3.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

腹部居于胸與盆腔之間，上界為劍突和兩側(cè)肋弓下緣，下界為恥骨聯(lián)合上緣和兩側(cè)髂嵴的連線，是軀干的重要組成部分。臨床上常用兩條水平線（兩側(cè)肋弓最低點的連線和兩側(cè)髂前上棘的連線）與兩條垂直線（經(jīng)左、右腹股溝中點）將腹部分為九個區(qū)，即上方的腹上區(qū)和左、右季肋區(qū)，中部的臍區(qū)和左、右腰區(qū)，下方的腹下區(qū)和左、右腹股溝區(qū)。腹部由腹壁、腹腔及腹腔內(nèi)容物組成。腹腔內(nèi)包含豐富的內(nèi)臟器官和血管，外力作用引起器官、血管損傷的機會較大，后果較嚴(yán)重。相對于1990年與1996年先后發(fā)布實施的《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn) （試行）》、《人體輕微傷的鑒定》（以下統(tǒng)一簡稱“舊標(biāo)準(zhǔn)”），2014年1月1日起施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”）對于腹部損傷的條款規(guī)定發(fā)生了微妙的變化。本文將就新標(biāo)準(zhǔn)中涉及腹部損傷條款的理解和適用以及鑒定要點進行探討。

1 腹腔實質(zhì)性器官損傷

5.7.1a 肝功能損害（重度）（重傷一級）。

5.7.2c 肝、脾、胰破裂或者腎破裂，須手術(shù)治療（重傷二級）。

5.7.3b 肝包膜破裂；肝臟實質(zhì)內(nèi)血腫直徑2.0cm以上（輕傷一級）。

5.7.3c 脾包膜破裂；脾實質(zhì)內(nèi)血腫直徑2.0 cm以上（輕傷一級）。

5.7.3d 胰腺包膜破裂（輕傷一級）。

5.7.4b 肝包膜下或者實質(zhì)內(nèi)出血（輕傷二級）。

5.7.4c 脾包膜下或者實質(zhì)內(nèi)出血（輕傷二級）。

5.7.4d 胰腺挫傷（輕傷二級）。

【理解與適用】

1.1 肝損傷

肝損傷按程度與部位分為：1包膜下破裂，出血在肝包膜下可形成血腫，達到一定量時或壓迫肝組織造成局部壞死，或繼發(fā)感染形成肝膿腫，或包膜破裂轉(zhuǎn)為真性破裂；2中央型破裂，易形成巨大血腫而壓迫肝組織造成廣泛性肝壞死，或繼發(fā)感染形成肝膿腫；3真性破裂，肝實質(zhì)或包膜均發(fā)生破裂，視破裂的程度和部位，可致腹腔積血和（或）因膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，引起急腹癥。

對于“肝破裂，須手術(shù)治療”，須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合手術(shù)方式全面分析，并掌握以下原則：1肝真性破裂，或者肝包膜下破裂血腫張力大隨時可發(fā)生真性破裂，或者肝中央型破裂血腫量大未及時處理會形成繼發(fā)性肝膿腫；2確須實施手術(shù)，若不采取手術(shù)治療，可危及生命或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。

若剖腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)肝包膜破裂范圍小，僅予壓迫或用明膠海綿等即可止血，無須采取肝破裂手術(shù)方式者，則視為不符合“肝破裂，須手術(shù)治療”的情形。

新標(biāo)準(zhǔn)中“5.7.3b肝臟實質(zhì)內(nèi)血腫直徑2.0cm以上”須符合以下條件：1肝實質(zhì)內(nèi)出血并致血腫形成；2超聲探查測定血腫直徑2.0cm以上，或者CT顯示血腫最大層面直徑在2.0 cm以上，若血腫形狀欠規(guī)則，可測量血腫面積最大層面所顯示的面積，并換算成血腫直徑。若肝實質(zhì)內(nèi)或者肝包膜下血腫直徑未達2.0cm，經(jīng)非手術(shù)治療即可逐漸吸收的，則援引“5.7.4b肝包膜下或者實質(zhì)內(nèi)出血”鑒定為輕傷二級。

肝損傷常造成不同程度肝功能受損，新標(biāo)準(zhǔn)就肝功能損害作出規(guī)定，彌補了舊標(biāo)準(zhǔn)的空白。肝損傷后遺肝功能損害的分級，可參照GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)規(guī)定。在鑒定實踐中，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)，全面分析、綜合判定。

1.2 脾損傷

脾破裂分為中央型破裂、包膜下破裂和真性破裂。不同類型在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化，尤其是中央型破裂可發(fā)展成包膜下破裂，而包膜下破裂可進展為真性破裂，后者約75%發(fā)生于外傷后2周以內(nèi)，又稱為遲發(fā)性脾破裂。遲發(fā)性脾破裂占閉合性脾破裂的15%左右，一般認(rèn)為由于脾包膜下破裂，形成張力性血腫，或包膜下裂口為血凝塊或大網(wǎng)膜包繞而暫時不出血，當(dāng)壓力增大到一定程度或外傷后過早活動時，可引起大出血。因遲發(fā)性脾破裂與外傷有一定的時間間隔，故認(rèn)定其與外傷的關(guān)系需更為謹(jǐn)慎。

新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級所稱的“脾破裂，須手術(shù)治療”應(yīng)符合以下條件：1脾真性破裂，嚴(yán)重的中央型破裂或其他部位、性質(zhì)的脾破裂，包括遲發(fā)性脾破裂；2具有手術(shù)適應(yīng)證，不及時采取手術(shù)治療可危及生命或發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，且已行手術(shù)治療的。

自身原有病理性脾腫大的傷者易發(fā)生自發(fā)性脾破裂，也可在遭受輕微外力時發(fā)生嚴(yán)重的脾損傷，鑒定時應(yīng)區(qū)別情況，從腹部所受外力大小和脾病理性腫大的性質(zhì)、程度等多方面因素，全面分析，綜合評定。

1.3 胰損傷

因胰腺位置比較隱蔽，臨床診斷有一定困難。血清淀粉酶和腹腔穿刺液中測得高數(shù)值淀粉酶有重要診斷參考價值，B超、CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查有助于明確診斷。疑有胰腺損傷且考慮可能存在胰腺外分泌者，具有手術(shù)探查的適應(yīng)證。對于不伴有胰管損傷的胰腺挫傷，手術(shù)通常僅采用局部引流即可。

胰腺損傷的并發(fā)癥主要是假性囊腫形成、胰腺膿腫和胰瘺。胰腺假性囊腫的形成多由于胰液、滲出液、壞死組織、血液的積存，刺激周圍組織產(chǎn)生炎癥和纖維結(jié)締組織增殖反應(yīng)，生成一層纖維性的囊壁而成。

新標(biāo)準(zhǔn)“5.7.2c胰破裂，須手術(shù)治療”，應(yīng)具備如下條件：1術(shù)前或術(shù)中明確胰腺損傷，具有手術(shù)適應(yīng)證，并經(jīng)縫合修補或切除-吻合等手術(shù)（一般不包括單純局部引流術(shù)）等治療的；2胰腺損傷后假性囊腫形成、胰腺膿腫或胰瘺，具有手術(shù)適應(yīng)證；3不及時采取手術(shù)治療可危及生命或發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。

新標(biāo)準(zhǔn)“5.7.3d胰腺包膜破裂”是指采取非手術(shù)治療或探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)、僅需行局部引流術(shù)而無須進一步手術(shù)的情形。新標(biāo)準(zhǔn)“5.7.4d胰腺挫傷”是指經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的胰腺挫傷灶，不伴有胰腺外分泌癥狀和體征，不具備手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)積極的非手術(shù)治療可逐漸吸收的情形。

【鑒定要點】

肝損傷致后遺重度肝功能損害，評定為重傷一級。

確須手術(shù)治療的肝、脾真性破裂或者包膜下破裂與中央型破裂，鑒定為重傷二級。肝、脾包膜破裂與淺層實質(zhì)裂傷，或者實質(zhì)內(nèi)血腫形成達到直徑2.0cm以上，符合輕傷一級。肝、脾挫傷致包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)出血，符合輕傷二級。

確須手術(shù)治療的胰腺破裂或斷裂性損傷，鑒定為重傷二級。確證胰腺包膜破裂，評定為輕傷一級。確證胰挫傷，評定為輕傷二級。

2 腹腔空腔器官損傷

5.7.1b 胃腸道損傷致消化吸收功能嚴(yán)重障礙，依賴腸外營養(yǎng)（重傷一級）。

5.7.2b 胃、腸、膽囊或者膽道全層破裂，須手術(shù)治療（重傷二級）。

5.7.2e 腹部損傷致腸瘺（重傷二級）。

5.7.3a 胃、腸、膽囊或者膽道非全層破裂（輕傷一級）。

5.7.4a 胃、腸、膽囊或者膽道挫傷（輕傷二級）。

【理解與適用】

2.1 胃損傷

胃損傷包括機械性損傷與化學(xué)性損傷。機械性胃損傷即胸部或腹部穿透傷累及胃部，閉合性腹部外傷致胃損傷多合并腹腔乃至胸腔其他器官的損傷?；瘜W(xué)性胃損傷多系吞咽強酸、強堿等化學(xué)物質(zhì)引起，同時可伴有口腔、食管、甚或十二指腸、上段空腸的損傷，多導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛和潰瘍形成，重者黏膜壞死、脫落或穿孔乃至嚴(yán)重的胃、十二指腸廣泛壞死，且常遺留幽門瘢痕狹窄等后遺癥。

新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級所稱的“胃全層破裂，須手術(shù)治療”，是指機械性或化學(xué)性胃損傷，致胃壁全層穿通或者破裂，致使胃內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，并很快發(fā)展為感染性腹膜炎，確需實施縫合修補、胃部分切除乃至全切除等手術(shù)治療，否則可危及生命或者引發(fā)危及生命并發(fā)癥的情形。在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)胃非全層破裂時行縫合修補術(shù)，或者在纖維胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷實施針對性治療，均不屬于重傷二級所稱的“手術(shù)治療”的范疇。若損傷導(dǎo)致胃壁的完整性遭到部分或大部分破壞但尚未達到全層貫穿的程度，屬于新標(biāo)準(zhǔn)輕傷一級所稱的“胃非全層破裂”的情形。

新標(biāo)準(zhǔn)輕傷二級所稱的“胃挫傷”主要是指機械性損傷致胃壁漿膜層與漿肌層挫傷，并經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查或手術(shù)直視證實。臨床疑診為“胃挫傷”，但缺乏客觀證據(jù)支持的，不宜援引本條款鑒定為輕傷二級。

嚴(yán)重腹部外傷致胃腸道（尤其是小腸）廣泛損傷而不能保留，導(dǎo)致遺留短腸綜合征，消化吸收功能基本喪失，不能經(jīng)口途徑獲得足夠的營養(yǎng)支持，須完全依賴腸外營養(yǎng)支持（如靜脈營養(yǎng)）或部分依賴腸外營養(yǎng)補充，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。舊標(biāo)準(zhǔn)未就此類情形作出規(guī)定，而新標(biāo)準(zhǔn)增加了此項內(nèi)容，使得此類鑒定有條款可依。但因治療或康復(fù)需要臨時采取禁食或限制飲食措施而實施腸外營養(yǎng)，或者因損傷影響消化吸收功能需依賴腸內(nèi)營養(yǎng)支持或補充的，均不屬于5.7.1b條規(guī)定的范疇。

2.2 腸損傷

腸損傷多為腹部穿透性損傷引起。十二指腸、小腸、結(jié)腸全層破裂，腸內(nèi)容物流入腹腔引起腹膜炎，一旦確診并經(jīng)手術(shù)證實，符合新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級“腸全層破裂，須手術(shù)治療”的規(guī)定。若損傷未累及腸壁全層，如僅致漿膜層或漿肌層破裂，屬輕傷一級。輕傷二級所稱的“腸挫傷”應(yīng)經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查或手術(shù)直視證實，臨床疑診為“腸挫傷”，但缺乏客觀證據(jù)支持的，不宜鑒定為輕傷二級。

腸梗阻的病因較為復(fù)雜，主要可分為三大類：機械性、動力性、血運性。其損傷程度鑒定宜關(guān)注致傷方式、損傷后癥狀與體征，結(jié)合有無既往史及自身解剖異常等因素，參照標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款規(guī)定，全面分析，綜合鑒定。對于經(jīng)非手術(shù)治療而自行緩解的，一般不宜鑒定為重傷、輕傷。

損傷后腸扭轉(zhuǎn)是指腹部受外力作用后，引起一段腸袢以其系膜為長軸發(fā)生180～360度以上的旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致的腸管梗阻現(xiàn)象，既有腸管梗阻，又有腸系膜血管的扭折不通，屬閉襻性并絞窄性腸梗阻。損傷后腸扭轉(zhuǎn)的傷病關(guān)系分析宜掌握以下原則：1外傷史明確，自身因素不明顯，腸扭轉(zhuǎn)與外傷時間間隔密切，分析外傷是腸扭轉(zhuǎn)的主要原因；2若認(rèn)為解剖因素與外傷因素共同作用，兩者兼而有之、缺一不可，則判定為傷病共存、作用基本相當(dāng)；3若認(rèn)為腸扭轉(zhuǎn)以解剖因素為主，應(yīng)判定外傷為次要原因。

腸瘺包括腸與其他器官的內(nèi)瘺，以及腸與腹壁外的外瘺。腹部開放性或閉合性損傷致腸破裂、局部感染等，若傷情嚴(yán)重或治療不夠及時有效，可導(dǎo)致腸瘺。腸瘺手術(shù)分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)，剖腹探查、引流、腸造口等為輔助性手術(shù)，而目的在于消除腸瘺而施行的修補、切除等則屬確定性手術(shù)。新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級規(guī)定的“腹部損傷致腸瘺”應(yīng)指：腸損傷或損傷致腹腔感染后腸內(nèi)瘺或外瘺形成，具有行確定性手術(shù)治療的適應(yīng)證，否則腸瘺不能自愈，危害器官功能及人體健康。經(jīng)非手術(shù)治療或未經(jīng)確定性手術(shù)治療，腸瘺自愈的，不屬于本條所規(guī)定的情形。

2.3 膽囊、膽道損傷

腹部損傷致膽囊、膽道損傷（包括破裂等），具有行膽囊切除術(shù)或者膽總管引流術(shù)等手術(shù)適應(yīng)證的，符合新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級規(guī)定的“膽囊或者膽道全層破裂，須手術(shù)治療”情形。

新標(biāo)準(zhǔn)輕傷一級所稱的“膽囊或者膽道非全層破裂”，在實際往往合并其他損傷，此時，可依據(jù)其他損傷相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)條款進行鑒定。確需依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)條款鑒定的，應(yīng)注意須與5.7.2b相鑒別。結(jié)合損傷程度等級劃分原則，在鑒定中出現(xiàn)類似下述情形者，可考慮鑒定為輕傷一級，主要包括：1膽囊或者膽道壁層存在損傷，導(dǎo)致膽囊或膽道完整性受損，但尚未形成開放性損傷，經(jīng)一般對癥處理可以自愈；2膽囊或者膽道周圍損傷致血腫形成并壓迫引起功能障礙，需手術(shù)治療，但無須行膽囊切除或膽總管外引流等術(shù)式；3膽囊損傷，如膽囊壁挫傷等，尚不具備膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，但為觀察治療需要，行膽囊造口術(shù)。

新標(biāo)準(zhǔn)輕傷二級所稱的“膽囊、膽道挫傷”的理解和適用同胃腸挫傷的規(guī)定。肝外膽道損傷遺留影響肝功能的后遺癥，應(yīng)根據(jù)肝功能損害程度進行鑒定。

【鑒定要點】

嚴(yán)重腹部外傷致后遺短腸綜合征，須依賴胃腸外營養(yǎng)，評定為重傷一級。

損傷致胃、腸、膽囊或者膽道全層破裂，須手術(shù)治療的，評定為重傷二級。胃、腸、膽囊或者膽道非全層破裂，評定為輕傷一級。確證胃、腸、膽囊或者膽道挫傷，評定為輕傷二級。

3 泌尿系統(tǒng)損傷

5.7.1c 腎功能不全（尿毒癥期）（重傷一級）。

5.7.2c 腎破裂，需手術(shù)治療（重傷二級）。

5.7.2d 輸尿管損傷致尿外滲，須手術(shù)治療（重傷二級）。

5.7.2e 腹部損傷致尿瘺（重傷二級）。

5.7.2g 腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術(shù)治療（重傷二級）。

5.7.2h 腎功能不全（失代償期）（重傷二級）。

5.7.2i 腎損傷致腎性高血壓（重傷二級）。

5.7.2j 外傷性腎積水；外傷性腎動脈瘤；外傷性腎動靜脈瘺（重傷二級）。

5.7.3e 腎功能不全（代償期）（輕傷一級）。

5.7.4e 腎包膜下或者實質(zhì)內(nèi)出血（輕傷二級）。

5.7.4g 急性腎功能障礙（可恢復(fù)）（輕傷二級）。

5.7.5a 外傷性血尿（輕微傷）。

【理解與適用】

3.1 腎損傷及其并發(fā)癥

（1）多數(shù)系鈍性暴力作用所致，分類方法大致有兩種，其一是分為兩級，輕度損傷（腎挫傷及腎裂傷＜1cm）與嚴(yán)重?fù)p傷（腎裂傷＞1cm、貫通收集系統(tǒng)的損傷、粉碎性損傷及血管性損傷）；其二是分為五級，即腎挫傷為Ⅰ級，無腎實質(zhì)裂傷的局限性包膜下血腫或局限性腎周圍血腫為Ⅱ級，腎皮質(zhì)裂傷深度＜1 cm無尿外滲的為Ⅲ級，腎皮質(zhì)裂傷＞1cm而無收集系統(tǒng)裂傷或尿外滲以及貫通腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、收集系統(tǒng)的裂傷為Ⅳ級，腎動、靜脈主干損傷出血、腎粉碎性損傷或腎蒂斷裂為Ⅴ級。腎損傷的手術(shù)治療適應(yīng)證主要包括：1開放性腎損傷；2閉合性腎損傷，一旦確定為完全性腎斷裂、腎碎裂及腎蒂損傷；3觀察期間生命體征未見改善，提示活動性腎內(nèi)出血；4血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)降低；5腰、腹部腫脹持續(xù)加重。

新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級 “腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術(shù)治療”應(yīng)同時滿足以下條件：1腎存在閉合性或開放性損傷的基礎(chǔ)；2經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查或手術(shù)探查證實存在腎周血腫或者腎包膜下血腫；3具有行手術(shù)治療的適應(yīng)證，且已行手術(shù)治療。

對于新標(biāo)準(zhǔn)輕傷二級“腎挫傷”的鑒定，應(yīng)具有引起腎挫傷的損傷基礎(chǔ)，并經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查或手術(shù)探查證實存在腎挫傷灶，手術(shù)治療適應(yīng)證不充分，經(jīng)非手術(shù)治療即可自愈。

（2）腎、腎盂-輸尿管連接處、輸尿管乃至尿道等任何部位的創(chuàng)傷引起出血、感染、纖維化、瘢痕狹窄或者外來壓迫，均可能引起腎積水。外傷性腎積水可導(dǎo)致腎小球濾過膜面積減少、有效濾過率降低，進而影響腎功能。新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級“外傷性腎積水”是指以下情形：尿路損傷致一側(cè)或雙側(cè)腎積水，具有手術(shù)適應(yīng)證；尿路損傷致腎積水，一側(cè)腎功能基本喪失，具有手術(shù)適應(yīng)證。此外，輕度腎積水或一過性腎積水，無須手術(shù)治療者，不屬于本條重傷二級的范疇。

（3）腎性高血壓屬繼發(fā)性高血壓，多系由于單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其分支狹窄，致腎血流減少或腎缺血，引起腎尿液生成和內(nèi)分泌功能異常，終而導(dǎo)致高血壓。常用診斷技術(shù)包括周圍循環(huán)腎素活性測定、排泄性尿路造影、分腎功能檢測、同位素腎圖、多普勒超聲檢查及腹主動脈-腎動脈造影、數(shù)字減影血管造影、螺旋CT血管成像或磁共振血管成像等。腎損傷所致高血壓系血壓的兩項指標(biāo)（收縮壓≥21.3kPa、舒張壓≥12.7 kPa）只需具備一項即可成立。確診為損傷導(dǎo)致的腎性高血壓，符合新標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的重傷二級。

（4）外傷性腎動脈瘤多為動脈損傷，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，數(shù)周后，血腫外壁逐漸被機化，腔內(nèi)表面則有內(nèi)皮覆蓋，血流不斷通過動脈裂口，循環(huán)進出血腫腔，形成瘤樣病變，故又稱為外傷性腎假性動脈瘤。假性動脈瘤一旦形成，多數(shù)難以自愈，有導(dǎo)致大出血的風(fēng)險，可能危及生命。掌握新標(biāo)準(zhǔn)重傷二級“外傷性腎動脈瘤；外傷性腎動靜脈瘺”之條款規(guī)定，需注意把握以下原則：1具有引起病變的損傷基礎(chǔ)；2經(jīng)影像學(xué)檢查證實；3導(dǎo)致包括腎性高血壓在內(nèi)的各種并發(fā)癥。

（5）舊標(biāo)準(zhǔn)未對腎損傷后遺留的腎功能不全進行規(guī)定，新標(biāo)準(zhǔn)按照腎功能不全的分期進行損傷程度鑒定，彌補了腎功能損害的條款缺失。腎損傷后遺腎功能損害的分期，參照GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》的相應(yīng)規(guī)定。新標(biāo)準(zhǔn)所稱的腎功能不全為腎性或腎外損傷所致的雙腎功能障礙，屬損傷的后遺癥，應(yīng)待臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的治療終結(jié)后再行鑒定。

3.2 輸尿管損傷

因輸尿管的解剖位置及其活動性特殊，損傷多位于腎盂、輸尿管交界處，其次是行經(jīng)于橫突前面的輸尿管。凡可認(rèn)定為輸尿管真性破裂導(dǎo)致尿外滲的，即符合新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的重傷二級。

腹部損傷致腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等尿路結(jié)構(gòu)與腹壁創(chuàng)口、腸道或者陰道等部位相溝通，形成外瘺或者內(nèi)瘺。凡認(rèn)定為腹部損傷致尿瘺，符合新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的重傷二級。

腎、輸尿管、膀胱、尿道損傷均可引起血尿，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查有時可能難以明確損傷灶。排除尿路結(jié)石、腫瘤、血管畸形、感染等病理狀況，結(jié)合外傷性血尿經(jīng)對癥治療多在短期內(nèi)可自行痊愈的病程特點，可認(rèn)定為外傷性血尿。

【鑒定要點】

確證損傷后遺腎功能不全的，依據(jù)功能障礙分級評定損傷程度。

開放性腎損傷、閉合性腎損傷（完全性腎斷裂、腎碎裂及腎蒂損傷）、確證腎損傷非手術(shù)治療期間仍有活動性內(nèi)出血、腎損傷后血尿持續(xù)加重、確證腎損傷后腰腹部腫脹持續(xù)加重，評定為重傷二級。閉合性或開放性腎損傷后確證存在腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術(shù)治療的，評定為重傷二級。

確證腎挫傷的，評定為輕傷二級。

確證損傷致一側(cè)或雙側(cè)腎積水，需手術(shù)治療的，評定為重傷二級。

確證輸尿管真性破裂致尿外滲的，評定為重傷二級。確證損傷致后遺尿內(nèi)瘺或者外瘺的，評定為重傷二級。

確證外傷致血尿的，評定為輕微傷。

4 腹腔大血管損傷

5.7.2a 腹腔大血管破裂（重傷二級）。

【理解與適用】

根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)附則第6.8條之規(guī)定，腹腔大血管包括腹主動脈和下腔靜脈。腹腔其他血管損傷的情形，不宜直接援引本條款鑒定為重傷二級。

【鑒定要點】

確證損傷致腹主動脈、下腔靜脈破裂的，評定為重傷二級。

5 腹部其他損傷

5.7.2f 腹部損傷引起彌漫性腹膜炎或者感染性休克（重傷二級）。

5.7.2k 腹腔積血或者腹膜后血腫，須手術(shù)治療（重傷二級）。

5.7.4e 腹腔積血或者腹膜后血腫（輕傷二級）。

5.7.4f 腹壁穿透創(chuàng)（輕傷二級）。

【理解與適用】

5.1 彌漫性腹膜炎或感染性休克

腹部外傷所致腹膜炎屬繼發(fā)性腹膜炎，按照炎癥波及的范圍，可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。其發(fā)病原因可能為：1外傷致空腔器官穿孔、破裂，消化液或內(nèi)容物直接刺激；2實質(zhì)性器官如肝、胰損傷，化學(xué)性刺激或者炎性滲出、腹腔積血致血性刺激；3繼發(fā)于其他腹腔外傷性病變的感染。

確證為腹部損傷引起彌漫性腹膜炎，無論是否經(jīng)手術(shù)治療，均依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)第5.7.2f條鑒定為重傷二級。損傷引起局限性腹膜炎或者彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)不充分的，根據(jù)原發(fā)性損傷及損傷的其他并發(fā)癥，參照新標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款鑒定損傷程度。

感染性休克是腹部損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，多合并彌漫性腹膜炎，可繼發(fā)于腹部開放性損傷、空腔器官穿孔、破裂等腹部閉合性損傷以及其他腹部損傷。確證腹部損傷合并感染性休克，達到輕度休克的程度，依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款之規(guī)定，鑒定為重傷二級。

5.2 腹腔積血或腹膜后血腫

腹部損傷致腹腔內(nèi)器官或血管損傷、出血，血液積聚于腹腔，因出血量較大需行手術(shù)清除時，符合新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的重傷二級。反之，若腹腔內(nèi)雖有積血，經(jīng)非手術(shù)治療即治愈的，符合新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的輕傷二級。

出現(xiàn)腹膜刺激征的臨床表現(xiàn)且符合如下情形之一者，可認(rèn)為其具有腹腔積血的手術(shù)適應(yīng)證：1出現(xiàn)內(nèi)失血的癥狀和體征，達到休克（輕度）的程度；2醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查有腹腔積液征象；3腹腔穿刺抽出不凝血液；4腹壁創(chuàng)口深及腹腔，創(chuàng)口有血液流出；5出現(xiàn)其他相應(yīng)急需手術(shù)的情形。

外傷傷及腹膜外血管或腹膜后器官，如腎、胰損傷以及骨盆、脊柱骨折等，血管破裂、血液流入腹膜后間隙，均可導(dǎo)致腹膜后血腫的形成。在確證腹膜后血腫，并符合如下條件之一，且已行手術(shù)治療的，可鑒定為重傷二級：1疑有腹腔器官損傷，或者疑有腹膜后血腫穿破致積血流入腹腔，腹腔穿刺抽出不凝血液，經(jīng)手術(shù)探查證實為腹膜后血腫為主要損傷；2出現(xiàn)明顯腹痛或腰背部疼痛癥狀，并因血腫壓迫導(dǎo)致神經(jīng)壓迫引發(fā)神經(jīng)性疼痛，或者出現(xiàn)胃腸道功能異常、泌尿系功能紊亂表現(xiàn)，或者盆腔腹膜后血腫時出現(xiàn)直腸刺激癥狀，直腸指檢可觸及波動感；3出現(xiàn)內(nèi)失血的癥狀和體征，達到休克（輕度）的程度。

確證損傷后出現(xiàn)腹膜后血腫，經(jīng)非手術(shù)治療后自行局限吸收，或者腹膜后血腫雖經(jīng)手術(shù)治療，但尚不符合上述任一項條件的，依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款鑒定為輕傷二級。

5.3 腹壁穿透創(chuàng)

腹壁穿透創(chuàng)是指腹壁全層貫通的腹腔開放性損傷，可以是銳器傷、火器傷，也可以是交通事故等巨大鈍性暴力所致，多合并腹腔器官損傷。若傷及腹腔重要器官、血管的，可參照新標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款鑒定，否則可援引“腹壁穿透創(chuàng)”條款之規(guī)定，鑒定為輕傷二級。

臨床根據(jù)當(dāng)時情況實施剖腹探查，無論是否在原創(chuàng)口部位，均不能視為腹壁穿透創(chuàng)。纖細(xì)的針狀物（如針灸）雖然可能導(dǎo)致腹壁全層穿透創(chuàng)，但未傷及腹腔內(nèi)器官、血管，且出血在較短時間內(nèi)自止、無須清創(chuàng)縫合及進一步特殊針對性治療的，也不屬于本條規(guī)定的輕傷二級。

【鑒定要點】

確證為腹部損傷引起彌漫性腹膜炎或者感染性休克的，評定為重傷二級。

確證損傷致腹腔積血合并失血性休克表現(xiàn)、腹腔積血量大或者存在活動性出血的，評定為重傷二級。腹腔積血經(jīng)非手術(shù)治療即可治愈的，評定為輕傷二級。

確證損傷致腹膜后血腫合并失血性休克表現(xiàn)、腹腔積血或者腹腔器官功能紊亂的，評定為重傷二級。腹膜后血腫經(jīng)非手術(shù)治療即可治愈的，評定為輕傷二級。

確證損傷致腹壁全層貫通創(chuàng)，評定為輕傷二級。