馬居里教授治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗

秦剛新，付建霆

（陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046）

馬居里教授是陜西省名老中醫(yī)，陜西中醫(yī)學(xué)院腎病研究室主任，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40年，在腎病的研究中具有獨到見解，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，受益良多，現(xiàn)總結(jié)馬居里教授治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗。

1 病因病機

蛋白尿是慢性腎炎的指標(biāo)之一，屬中醫(yī)“精氣”、“精微”范疇。馬老師認(rèn)為慢性腎炎出現(xiàn)蛋白尿，是尿中的有形成分增多，尿液趨于混濁，亦可屬“尿濁”范疇?！陡裰掠嗾摗吩唬骸爸鏖]藏者腎也，主疏泄者肝也?！闭f明肝失疏泄，腎不閉藏，精氣外泄，可形成蛋白尿。脾主升清，腎主藏精。若腎不藏精、脾不升清，以致清氣不升，清濁俱下，精氣外泄，形成蛋白尿。馬老師認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿的病因病機，以肝脾腎虧損為主，兼以風(fēng)邪、瘀血、痰濁、濕熱。脾不攝精、腎不藏精、肝失疏泄是慢性腎炎蛋白尿的重要病機，風(fēng)邪、瘀血、痰濁、濕熱是慢性腎炎蛋白尿遷延不愈的重要因素。

2 辨證論治，審證求因

2.1 從虛論治，肝脾腎為主

2.1.1 氣陰兩虛型 癥見尿中泡沫增多，神疲乏力，汗出氣短，口干咽痛，午后潮熱，手足心熱，蛋白尿時輕時重，舌紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)無力。鏡下蛋白尿為主，勞累或感冒后蛋白尿加重。治以益氣養(yǎng)陰固攝。方用參芪地黃湯合二仙丹加減。藥用：黃芪30 g，黨參15g，土茯苓15g，山藥15g，菟絲子15g，金櫻子15g，芡實15 g g，生地黃12，懷牛膝12g，枸杞子12g，陳皮10g，牡丹皮10g。

2.1.2 脾腎陽虛型 癥見尿中泡沫增多，氣衰神疲，面色晄白，納食減少，倦怠肢軟，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏稀，小便清長，舌質(zhì)淡胖，脈沉弦或沉細(xì)弱。鏡下以蛋白尿為主。治以溫補腎陽，健脾固攝。方用濟生腎氣丸合無比山藥丸加減。藥用：熟地黃10g，山茱萸10g，白術(shù)10g，薏苡仁15g，芡實15 g，金櫻子15g，山藥15g，黨參15g，土茯苓15g，菟絲子15g，仙靈脾15 g，肉桂3 g，附子6 g。

2.1.3 肝腎陰虛型 癥見尿中泡沫增多，五心煩熱，胸脅苦滿，口苦咽干，腰腿酸困，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治以柔肝補腎，滋陰降火。方用知柏地黃丸、小柴胡湯合水陸二仙丹加減。藥用：知母10g，法半夏10g，生地黃10g，牡丹皮10g，柴胡10g，黃柏10g，黃芩12g，金櫻子15g，芡實15g，山藥15g，地骨皮15g，黃精15g，土茯苓15g，太子參15g。

2.2 邪實壅結(jié)，精微外泄

2.2.1 風(fēng)邪侵襲型 風(fēng)熱者癥見發(fā)熱惡寒，汗多，咽干，咳嗽，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)或浮數(shù)。查體見咽紅，雙側(cè)或一側(cè)扁桃體腫大，黃白黏痰，尿中泡沫增多，遇風(fēng)加重或復(fù)發(fā)。治以清熱祛風(fēng)解毒。方用銀翹散合玉屏風(fēng)散加減。藥用：淡竹葉12g，連翹12 g，牛蒡子12 g，蒲公英15g，魚腥草15g，白茅根15 g，桔梗10g，金銀花10g，荊芥10g，黃芩10g，防風(fēng)10g，白術(shù)10 g。風(fēng)寒者癥見起病較急，發(fā)熱惡寒，甚至寒戰(zhàn)，無汗，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰稀色白，頭痛，周身酸痛，食欲減退，小便泡沫多，舌苔薄白，脈沉遲。治以祛風(fēng)散寒固攝。方用麻黃細(xì)辛附子湯加減。藥用：麻黃12g，細(xì)辛12g，附子12g，魚腥草15g，黨參15g，桔梗10g，荊芥10g，黃芩10g，防風(fēng)10g，白術(shù)10 g。

2.2.2 濕熱阻滯型 癥見尿中泡沫增多，脘腹脹滿不適，心胸?zé)?，口苦口黏，肢體倦怠，腰酸困痛，身重疲乏，陰囊潮濕，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱利濕。方用四妙散合八正散、二仙丹加減。藥用：牛膝15g，車前子15g，薏苡仁15g，土茯苓15g，金櫻子15g，芡實15g，滑石15 g，黃柏12g，蒼術(shù)10g，白扁豆10g，瞿麥10g，葛根10 g，當(dāng)歸12g，淡竹葉12g，燈芯草12g，梔子12g，生地黃12g，大黃6 g。

2.2.3 痰濁阻滯型 癥見尿中泡沫增多，嗜睡，頭重，甚則神識不清，面色昏暗，舌白，苔厚膩，脈弦滑。治以滌痰和胃降濁。方用黃連溫膽湯加減。藥用：黃連10g，半夏10g，枳實10g，竹茹10g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，茯苓15g，草果15g，厚樸15g，紫蘇15 g，蘆根15 g。

2.2.4 瘀血阻滯型 癥見面色晦暗不澤，或見鼻衄，舌紫少苔或有瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈弦或弦細(xì)數(shù)。治以活血化瘀行氣。方用當(dāng)歸芍藥散加減。藥用：當(dāng)歸10g，生地黃10g，赤藥10g，川芎10g，紅花10g，陳皮10g，牡丹皮10g，桃仁12g，益母草15 g，茯苓15g，黨參15g，草果15g，黃芪30g。

3 善用蟲類藥、溫陽藥、活血藥

3.1 蟲類藥的應(yīng)用 馬老師認(rèn)為蟲類藥具有活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)的特性，所謂“久病入絡(luò)，久病必瘀”。凡蛋白尿遷延不愈者，必取活血化瘀藥與蟲類藥同用，收效顯著。在治療上若患者出現(xiàn)舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈弦或弦細(xì)數(shù)，馬老師常用蜈蚣2條配活血化瘀藥。張錫純謂蜈蚣具有“內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)、凡氣血凝聚之處皆能開”的功效。若患者反復(fù)感冒，咽紅，一側(cè)或雙側(cè)扁桃體大，或者咽峽部淋巴濾泡增多，馬老師常給予蟬蛻配僵蠶?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻有抗凝、抗組織胺、抗過敏、免疫抑制作用，有消除尿蛋白的功效。

3.2 溫陽藥物的應(yīng)用 馬老師認(rèn)為脾不攝精、腎不藏精是導(dǎo)致慢性腎炎蛋白尿的主要原因。在治療上，要重視補腎健脾溫陽。馬老師強調(diào)在補陽的過程中不可濫用峻補之品，以平補為主，常用淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉。馬老師也常用附子，但強調(diào)要從小劑量開始，一般從6 g開始為宜。

3.3 活血藥的應(yīng)用 瘀血是慢性腎炎疾病進程中重要的致病因素，具有阻礙氣機，影響津液運行，病位較深難以祛除，易致病情纏綿難愈等致病特點。馬老師認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿頑固難消，病程長，病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，頑固難愈，一般用常法難以獲得滿意療效，所謂“久病入絡(luò)、久病必瘀”。所以，在治療上活血化瘀可取顯著療效，常用桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、赤芍等，使瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，氣機暢，脾氣升，濁氣降，腎精蒸騰氣化輸布全身，蛋白尿減輕或消失。活血化瘀藥，如丹參可使瘀滯的微循環(huán)血流加速，流態(tài)改善，微血管口徑擴大，開放數(shù)增加。

病例介紹

趙某某，男，51歲，干部，陜西省咸陽市秦都區(qū)人。2014年1月因感冒發(fā)燒，體溫38℃，于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白（＋＋），潛血（＋＋），尿蛋白定量2762m g／24h，無顏面及雙下肢水腫，收入院治療。給予口服糖皮質(zhì)激素等西藥和中成藥對癥治療，效果不明顯。為求進一步診治，于2014年4月初特來陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院名老中醫(yī)工作室就診，門診查尿常規(guī)提示：蛋白（＋＋），潛血（＋）。癥見腰部酸困，乏力，手心發(fā)熱，納差，寐可，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛夾濕熱之證。治以益氣養(yǎng)陰，清熱祛濕。方用參芪地黃湯合二至丸、水陸二仙丹加減。處方：黃芪30g，太子參15g，生地黃12g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓15g，女貞子15g，旱蓮草15g，白花蛇舌草15g，芡實20g，金櫻子20g，柴胡10g，僵蠶10 g，石韋12g，鬼箭羽10g，益母草15g。14劑，每日1劑，早晚水煎溫服。二診：手心發(fā)熱，腰部酸困，納差等癥狀較前明顯改善，小便泡沫仍多，雙下肢輕度壓陷性水腫，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈細(xì)。尿常規(guī)提示：蛋白（＋），潛血（＋），尿蛋白定量1433m g／24h。辨證屬氣陰虧虛，兼有濕濁。上方去益母草、白花蛇舌草、石韋，加豬苓10g，桂枝10g，蒼術(shù)10g，木香10 g。三診：堅持服用二診方1個月后，尿常規(guī)提示：蛋白（—），潛血（＋），尿蛋白定量799m g／24h?；颊咦允龇α^前有明顯改善，水腫消失，效不更方，加用丹參20g。四診：患者查尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量正常，共服藥110余劑，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

4 體 會

馬老師認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿遷延日久，頑固不消，不僅傷陰，氣也暗耗，故臨床上以氣陰兩虛多見。由于陰損及陽，陽損及陰，因此氣陰兩虛又可進一步發(fā)展為陰陽兩虛。慢性腎炎蛋白尿患者并非純屬虛證，在虛證的基礎(chǔ)上常兼有風(fēng)邪、瘀血、痰濁、濕熱等。所以，在辨證論治的基礎(chǔ)上常佐以祛風(fēng)邪、活血化瘀、祛痰化濁、清利濕熱等藥。對于慢性腎炎蛋白尿，經(jīng)久不愈，西醫(yī)常予激素治療，然激素屬陽熱之品，有助火生熱之弊，易傷精耗氣，此時應(yīng)慎用補陽之藥。馬老師認(rèn)為對慢性腎炎蛋白尿的治療應(yīng)以平為本，雖有邪實，亦不可攻伐太過，既使有本虛，也應(yīng)慎用溫補，忌用大溫大補、大寒大下之品，否則攻甚則傷正，補過則戀邪。