酪氨酸激酶抑制劑對腎癌免疫微環(huán)境的調(diào)節(jié)及其機制

趙 奇（綜述） 胡驍軼 郭劍明 王國民（審校）

（復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科 上海 200032）

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，占所有成人惡性腫瘤的2%～3%。在初診腎癌的患者中，20%～30%已存在轉(zhuǎn)移，另有將近30%的局限性腎癌患者在后續(xù)的治療中發(fā)生轉(zhuǎn)移［1］。而轉(zhuǎn)移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）的5年生存率僅10%［2］。近年來，以血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，VEGFRTKI）為代表的分子靶向藥物治療，正逐步替代傳統(tǒng)的干擾素、白介素治療，成為目前mRCC的標準治療方案。

具有酪氨酸激酶活性的靶受體有許多種，包括血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growthfactor receptor，VEGFR）－1、2、3，血小板衍生生長因子受體（platelet－derived growth factor receptor，PDGFR）－α和β，干細胞因子受體（stemcell factor receptor，c－KIT）、1型集落刺激因子受體（colony－stimulating factor－1 receptor，CSF－1R）和Fms樣酪氨酸激酶3（Fms－like tyrosine kinase receptor 3，F(xiàn)LT－3）等。索拉非尼、舒尼替尼等藥物是多靶點酪氨酸激酶的抑制劑，雖然TKI的應用為mRCC患者提供了新的治療途徑，但單用舒尼替尼等藥物的最初反應率也僅為30%～40%，并且在6～15個月后發(fā)生疾病進展［3］。值得注意的是，一些實驗現(xiàn)象不能完全解釋TKI抑制腫瘤血管而達到治療效果，例如，患者血清中VEGF水平與藥物的反應率并不相關［4－5］。服藥后腫瘤細胞凋亡發(fā)生在腫瘤滋養(yǎng)血管抑制之前，這與藥物使腫瘤血管減少而抑制腫瘤的解釋在時間順序上相矛盾［6］。這些都表明TKI除了抑制腫瘤血管形成外，可能存在其他的機制。因此，腎癌的免疫治療作為曾經(jīng)的標準治療又重新進入我們的視野。TKI聯(lián)合干擾素治療雖不良反應較大，但療效優(yōu)于單藥治療［7］。高劑量IL－2在有選擇的腎癌患者治療中仍有作用，并且腎癌程序性死亡（PD－1／PD－L1）通路的免疫治療研究進展迅速，可能迎來一個新的免疫治療時代。所以，闡明TKI與腎癌免疫之間的機制，可以為TKI聯(lián)合用藥和針對性用藥提供依據(jù)。

患者免疫微環(huán)境在腎癌治療中的地位 機體抗腫瘤的主要方式是細胞免疫。具有免疫原性的腎癌細胞，可以引起機體特異性免疫應答，其主要通過CD8＋細胞毒性T淋巴細胞（CD8＋CTL）介導的穿孔素／顆粒酶或Fas／FasL途徑或由T細胞產(chǎn)生的細胞因子使腫瘤靶細胞崩解［8］。但是腎癌進行性生長說明腫瘤細胞可以逃避機體的免疫攻擊。

機體免疫功能抑制是導致腫瘤發(fā)展及治療失敗的重要原因，腫瘤細胞可以產(chǎn)生多種免疫抑制性物質(zhì)，促進腫瘤細胞增殖。近年來，腎癌中PD－1／PDL1通路的抑制取得了突破性療效，同時也證明了腎癌進展過程中免疫抑制的作用。腎癌細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞及抗原提呈細胞細胞膜上表達PD－L1，其與效應T細胞上的PD－1結(jié)合，傳遞負性調(diào)控信號，導致腫瘤抗原特異性T細胞的凋亡或免疫無能，形成免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，進而促使腫瘤細胞的逃逸［9］。

腎癌的腫瘤微環(huán)境涉及到CD4＋Foxp3＋調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）及多種細胞因子、抗原簇，此類分子形成的免疫檢查點阻斷是腎癌免疫治療的熱點領域［10］。包括腎癌在內(nèi)的多種實體腫瘤，都測得Treg的活性增強。Treg通過細胞接觸方式發(fā)揮抑制CD8＋細胞的作用，并在轉(zhuǎn)錄水平抑制穿孔素、顆粒酶及γ干擾素的分泌，使CD8＋T細胞出現(xiàn)對外界刺激的低反應性［11］。除了IL－2通過激活細胞因子介導殺傷細胞（cytokine－induced killercells，CIK）對部分腎癌具有明確的治療作用外，IL－6、IL－8等細胞因子還參與了血管誘導生成，調(diào)節(jié)樹突狀細胞、T細胞成熟，具有趨化作用［12］。

TKI對腎癌免疫微環(huán)境的調(diào)節(jié)作用

骨髓源性抑制細胞（myeloid－derived suppressor cell，MDSC） MDSC是骨髓來源的具有免疫抑制功能的異質(zhì)性細胞，根據(jù)形態(tài)及功能分為不同細胞亞群，主要包括單核樣、粒細胞樣及少量的樹突狀細胞和髓系前體細胞，是免疫系統(tǒng)的重要負性調(diào)節(jié)組分之一［13］。腫瘤微環(huán)境中的多種細胞因子或生長因子可通過激活相應的信號通路促進MDSC擴增及活化，進而通過包括抑制TCR通路、抑制T細胞生物學活性、誘導Treg細胞擴增在內(nèi)的多種機制抑制免疫細胞的功能，促進腫瘤個體免疫耐受的發(fā)生。

Kusmartsev等［14］從腎癌患者外周血中分離所得的MDSC在體外通過活性氧（reactive oxygen species，ROS）和一氧化氮（NO）作用于細胞毒性T淋巴細胞來影響抗原特異性T細胞反應，運用拮抗NO藥物可以明顯減弱MDSC介導的T細胞抑制反應。

舒尼替尼對于MDSCs擴增和激活具有抑制作用。Ko等［15］發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腎癌患者CD33＋HLA－DR－MDSC和CD15＋CD14－MDSC水平較正常人群高；同一患者在舒尼替尼治療后MDSC計數(shù)有所下降，并且具有腫瘤殺傷作用的1型T細胞數(shù)目上升。此實驗證實了MDSC的數(shù)目上升可能加大患者腫瘤轉(zhuǎn)移的概率，并且舒尼替尼有助于減少MDSCs，增加T細胞對腫瘤的殺傷作用。進一步的體外試驗發(fā)現(xiàn)，隨著 MDSC耗盡，INF－γ迅速恢復正常水平，T細胞可以隨INF－γ擴增，猜測 MDSC可能通過抑制INF－γ從而調(diào)節(jié)T細胞使腫瘤獲得免疫逃逸。在體外用藥，舒尼替尼仍有抑制MDSC作用，但不影響 MDSCs成熟［16］。

粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM－CSF） GM－CSF是一種調(diào)節(jié)造血細胞增殖和分化的細胞因子，相對分子質(zhì)量為22 000，可以用于治療晚期化療所引起的粒細胞缺乏癥。有研究顯示GM－CSF在宮頸癌、乳腺癌等腫瘤人群血漿中呈高表達［16］。

Yamada等［17］通過對單中心13例晚期腎癌患者服用 TKI前血清中包括 GM－CSF、IL－1ra、IL－2、MIP－1α、PDGF－BB 等在內(nèi)的 27 種細胞因子的對比，發(fā)現(xiàn)在治療后獲得PR患者中GM－CSF的水平遠高于SD或PD患者。因此，他們認為GM－CSF可以作為TKI治療能否獲益的預測指標，并猜測TKI的療效可能與GM－CSF有關。

TKI抑制GM－CSF的促腫瘤機制雖未在腎癌中有明確研究，但在乳腺癌的腫瘤模型中證實TKI阻斷了 GM－CSF促 MDSC作用［18］。Nagaraj等［19］把 MDSC按CD11b＋／Gr－1＋表達量分成高、中、低3個亞群，CD11b＋／Gr－1＋表達量與免疫抑制作用呈反相關。通過基因沉默的方法敲除小鼠GM－CSF，發(fā)現(xiàn) MDSC亞群的比例發(fā)生變化，Gr－1＋中低表達的MDSC的細胞計數(shù)減少。GM－CSF可以優(yōu)先促使Gr－1＋中低表達的 MDSCs分化與擴增，從而減少CD8＋T細胞的細胞毒性，介導腫瘤的免疫耐受。因此，腎癌患者高GM－CSF可以通過TKI來抑制其促MDSC作用，可能是TKIs的獲益機制。

信號轉(zhuǎn)導子及轉(zhuǎn)錄激活因子 信號轉(zhuǎn)導子及轉(zhuǎn)錄激活因子（signal transducer and activator of transcription，STAT3）STAT是常見的腫瘤信號通路JAK／STAT的重要組成部分，參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。STAT3是STAT家族一員，在細胞內(nèi)起著重要的信號傳遞作用，負責將細胞外的信號傳遞至細胞核，通過誘導 Bcl－2、Bcl－xl、Mcl－1、Survivin等抗凋亡基因轉(zhuǎn)錄表達，發(fā)揮細胞增殖、分化的效應作用［20］。激活STAT3可以抑制腫瘤表達促炎因子與抑制樹突細胞成熟［21］。阻斷STAT3可以增加腫瘤組織表達細胞因子及趨化因子，激活先天免疫，活化樹突細胞，進而導致腫瘤特異性的T細胞應答［22］。

Kortylewski等［23］通過敲除小鼠 Stat3－／－，發(fā)現(xiàn)其樹突細胞、T細胞、NK細胞、粒細胞功能都有大幅提高。運用小分子靶向藥物抑制STAT獲得了同樣的激活免疫細胞的效果。同時發(fā)現(xiàn)STAT的持續(xù)活化不僅存在于腫瘤組織，而且在內(nèi)皮細胞、腫瘤相關巨噬細胞等髓樣細胞中廣泛存在，是腫瘤擴增轉(zhuǎn)移的重要因素。

Xin等［24］體外腫瘤細胞實驗證實了雖然舒尼替尼不改變STAT3總濃度，但可以抑制磷酸化STAT3（phosphorylated STAT3，p－STAT3），而p－STAT3與腫瘤的凋亡密切相關。舒尼替尼同時還抑制Src，Src是STAT3上游的磷酸化激酶，在多種腫瘤中過表達。免疫組化電鏡顯示，在舒尼替尼的作用下核內(nèi)STAT3轉(zhuǎn)移到胞漿，阻斷Src介導的STAT3活化。而在小鼠體內(nèi)實驗則證實，舒尼替尼抑制腫瘤的生長與STAT3呈負相關。

Yuan等［25］則用阿西替尼獲得了與舒尼替尼相似的結(jié)果。阿西替尼在Balb／c小鼠RENCA腎癌模型中對于腫瘤細胞STAT3總蛋白濃度沒有影響，而 明顯抑制的 p－STAT3，對其下游 Bcl－xL、Survivin、CyclinD1進行 Western blot分析，與p－STAT3成比例下降。免疫組化亦驗證了阿西替尼在RCC組織中的抑制p－STAT3作用。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，STAT3也參與了 MDSC的信號調(diào)節(jié)。STAT在免疫細胞中的激活可以募集腫瘤相關巨噬細胞（TAM）和 MDSC［26］。分離出MDSCs的腫瘤小鼠中STAT呈高表達。在肺腺癌的小鼠模型中也得出了類似結(jié)論，肺上皮細胞高表達STAT后，MDSC在肺泡中明顯擴增，其表達的細胞因子IL－1β、IL－6、IL－10、IL－13、INF－γ、TNF－α、GM－CSF濃度上升，腫瘤明顯生長與轉(zhuǎn)移［27］。STAT下游的干擾素調(diào)節(jié)因子8（IRF8）參與了STAT與 MDSC之間的調(diào)節(jié)［28］。另外，IFN－α參與抗腫瘤免疫的細胞激活，其信號傳導則涉及到JAK／STAT通路［29］，因此，MDSC可以干擾IFN－α介導的宿主免疫，并且證實MDSC產(chǎn)生NO從而參與免疫細胞對IFN－α的耐受［30］。

STAT3與p－STAT3的抑制ROS、精氨酸酶－1（arginase－1，Arg－1）活性的下降相一致，并通過流式細胞術顯示 MDSC計數(shù)下降［26］。ROS 、Arg－1與MDSC的功能密切相關，ATP／P2X7軸參與了腫瘤微環(huán)境中 MDSC的作用［31］。

T細胞反應與Treg T細胞介導的細胞免疫是免疫系統(tǒng)消滅腫瘤最重要的“武器”之一。腎癌患者的T細胞免疫2型反應（IL－4）比1型反應（IFN－γ）占優(yōu)勢，患者細胞內(nèi)液IL－4比IFN－γ水平高。舒尼替尼治療后，1型T細胞因子反應有所增強，可能是由于舒尼替尼對Treg的抑制所致［32］，并且運用分離得到的Treg輸注經(jīng)舒尼替尼治療后的T細胞后發(fā)現(xiàn)其免疫抑制作用減弱［33］。Treg數(shù)目的增加與腎癌分期和分級呈正相關［34］。運用流式細胞術可以直接觀測服用舒尼替尼、索拉非尼或阿西替尼后各類T細胞的改變，Treg抑制后可以促進效應T細胞對腫瘤的殺傷作用［16，26，35］。但也有文獻指出索拉非尼具有誘導外周血Treg的作用而舒尼替尼未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象［36］，可能由于索拉非尼相較于舒尼替尼有抑制Raf1激酶作用，其與Treg分化有關［37］。

結(jié)語 雖然腎癌靶向治療作為mRCC的一線用藥取得了較好的臨床效果，但抗腫瘤的低反應率和耐藥等問題仍亟需解決。腫瘤的微環(huán)境免疫變化是近年來提出的熱點，由于局部免疫微環(huán)境與腫瘤發(fā)生發(fā)展息息相關，對其機制的深入研究意義重大。多靶點TKIs作為抑制血管形成的抗腫瘤藥物，其對腫瘤及機體的免疫調(diào)節(jié)作用也不容忽視。

靶向藥物聯(lián)合免疫治療，可能成為腎癌治療的新趨勢。我們前期研究發(fā)現(xiàn)腎癌的預后與環(huán)氧化酶－2（cyclooxygenase－2，COX－2）表達相關聯(lián)，抑制COX－2對 Treg有下調(diào)作用［38－39］。并在 balb／c小鼠Renca模型中進行COX－2抑制劑聯(lián)合IL－2治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單獨用藥［40］。我們推測TKI聯(lián)合COX－2也有望加強療效，并減少TKI用量及不良反應。此外，Nivolumab（anti－PD－1；BMS－936558；ONO－4538）等PD－1／PD－L1通路的抑制劑已在臨床試驗中取得令人欣喜的療效，其機制亦與MDSC、Treg有關，聯(lián)合TKI有理論依據(jù)。2013年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上已有專家提出TKI與PD－1／PD－L1抑制劑聯(lián)用的建議。

機體免疫調(diào)節(jié)十分復雜，涉及多種信號通路與細胞間信號傳遞。深入研究TKI調(diào)節(jié)腎癌免疫微環(huán)境的關系可以為治療提供一個新思路。

［1］ Rydzanicz M，Wrzesinski T，Bluyssen HA，et al．Genomics and epigenomics of clear cell renal cell carcinoma：recent developments and potential applications［J］．Cancer Lett，2013，341（2）：111－126．

［2］ Molina AM， Motzer RJ．Current algorithms and prognostic factors in the treatment of metastatic renal cell carcinoma［J］．Clin Genitourin Cancer，2008，6 （Suppl 1）：S7－S13．

［3］ Rini BI，Atkins MB．Resistance to targeted therapy in renal cell carcinoma［J］．Lacet Oncol，2009，10 （10）：992－1000．

［4］ Deprimo SE，Bello CL，Smeraglia J，et al．Circulating protein biomarkers of pharmacodynamic activity of sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma：modulation of VEGF and VEGF－related proteins［J］．J Transl Med，2007，5：32．

［5］ Shoji S，Nakano M，Sato H，et al．The current status of tailor－made medicine with molecular biomarkers for patients with clear cell renal cell carcinoma［J］．Clin Exp Metastasis，2014，31（1）：111－134．

［6］ Xin H，Zhang C，Herrmann A，et al．Sunitinib inhibition of Stat3induces renal cell carcinoma tumor cell apoptosis and reduces immunosuppressive cells［J］．Cancer Res，2009，69（6）：2506－2513．

［7］ Miller RE，Larkin JM．Combination systemic therapy for advanced renal cell carcinoma［J］．Oncologist，2009，14（12）：1218－1224．

［8］ Inman BA，Harrison MR，George DJ，et al．Novel immunotherapeutic strategies in development for renal cell carcinoma［J］．Eur Urol，2013，63（5）：881－889．

［9］ Ohaegbulam KC，Assal A，Lazar－Molnar E，et al．Human cancer immunotherapy with antibodies to the PD－1 and PD－L1 pathway［J］．Trends Mol Med，2015，21（1）：24－33．

［10］ Godwin JL，Zibelman M，Plimack ER，et al．Immune checkpoint blockade as a novel immunotherapeutic strategy for renal cell carcinoma：a review of clinical trials［J］．Discov Med，2014，18（101）：341－350．

［11］ Finke JH，Rayman PA，Ko JS，et al．Modification of the tumor microenvironment as a novel target of renal cell carcinoma therapeutics［J］．Cancer J，2013，19（4）：353－364．

［12］ Novitskiy SV，Ryzhov S，Zaynagetdinov R，et al．Adenosine receptors in regulation of dendritic cell differentiation and function［J］．Blood，2008，112（5）：1822－1831．

［13］ Gabrilovich DI，Srinivas S．Myeloid－derived－suppressor cells as regulators of the immune system［J］．Nat Rev Immunol，2009，9 （3）：162－174．

［14］ Kusmartsev S，Su Z，Heiser A，et al．Reversal of myeloid cell－mediated immunosuppression in patients with metastatic renal cell carcinoma［J］．Clin Cancer Res，2008，14（24）：8270－8278．

［15］ Ko JS，Zea AH，Rini BI，et al．Sunitinib mediates reversal of myeloid－derived suppressor cell accumulation in renal cell carcinoma patients［J］．Clin Cancer Res，2009，15（6）：2148－2157．

［16］ Schwaab T，Tretter C，Gibson JJ，et al．Immunological effects of granulocyte－macrophage colony－stimulating factor and autologous tumor vaccine in patients with renal cell carcinoma［J］．J Urol，2004，171（3）：1036－1042．

［17］ Yamada D，Matsushita H，Azuma T，et al．Granulocyte macrophage colony－stimulating factor as a predictor of the response of metastatic renal cell carcinoma to tyrosine kinase inhibitor therapy［J］．Mol Clin Oncol，2014，2（6）：1023－1027．

［18］ Dolcetti L，Peranzoni E．Hierarchy of immunosuppressive strength among myeloid－derived suppressor cell subsets is determined by GM－CSF［J］．Eur J Immunol，2010，40（1）：22－35．

［19］ Nagaraj S，Gupta K，Pisarev V，et al．Altered recognition of antigen is a mechanism of CD8＋T cell tolerance in cancer［J］．Nat Med，2007，13（7）：828－835．

［20］ Yu H，Jove R．The STATs of cancer－new molecular targets come of age［J］．Nat Rev Cancer，2004，4（2）：97－105．

［21］ Wang T，Niu G，Kortylewski M，et al．Regulation of the innate and adaptive immune responses by STAT－3 signaling in tumor cells［J］．Nat Med，2004，10（1）：48－54．

［22］ Nefedova Y，Cheng P，Gilkes D，et al．Activation of dendritic cells via inhibition of Jak2／STAT3 signaling［J］．J Immunol，2005，175（7）：4338－4346．

［23］ Kortylewski M，Kujawski M，Wang T，et al．Inhibiting Stat3 signaling in the hematopoietic system elicits multicomponent antitumor immunity［J］．Nat Med，2005，11（12）：1314－1321．

［24］ Xin H，Zhang C，Herrmann A，et al．Sunitinib inhibition of Stat3induces renal cell carcinoma tumor cell apoptosis and reduces immunosuppressive cells［J］．Cancer Res，2009，69（6）：2506－2513．

［25］ Yuan H，Cai P，Li Q，et al．Axitinib augments antitumor activity in renal cell carcinoma viaSTAT3－dependent reversal of myeloid－derived suppressor cell accumulation［J］．Biomed Pharmacother，2014，68（6）：751－756．

［26］ Trikha P，Carson WE3rd．Signaling pathways involved in MDSC regulation［J］．Biochim Biophys Acta，2014，1846（1）：55－65．

［27］ Gao SP，Mark KG，Leslie K，et al．Mutations in the EGFR kinase domain mediate STAT3 activation via IL－6 production in human lung adenocarcinomas［J］．J Clin Invest，2007，117（12）：3846－3856．

［28］ Waight JD，Netherby C，Hensen ML，et al．Myeloidderived suppressor cell development is regulated by a STAT／IRF－8 axis［J］．J Clin Invest，2013，123 （10）：4464－4478．

［29］ Mundy－Bosse BL，Young GS，Bauer T，et al．Distinct myeloid suppressor cell subsets correlate with plasma IL－6 and IL－10 and reduced interferon－alpha signaling in CD4？T cells from patients with GI malignancy［J］．Cancer Immunol Immunother，2011，60（9）：1269－1279．

［30］ Mundy－Bosse BL，Lesinski GB，Jaime－Ramirez AC，et al．Myeloid－derived suppressor cell inhibition of theIFN response in tumor－bearing mice［J］．Cancer Res，2011，71（15）：5101－5110．

［31］ Bianchi G，Vuerich M，Pellegatti P，et al．ATP／P2X7 axis modulates myeloid－derived suppressor cell functions in neuroblastoma microenvironment［J］．Cell Death Dis，2014，5：e1135．

［32］ Desar IM，Jacobs JH，Hulsbergen－vandeKaa CA，et al．Sorafenib reduces the percentage of tumour infiltrating regulatory T cells in renal cell carcinoma patients［J］．Int J Cancer，2011，129（2）：507－512．

［33］ Finke JH，Rini B，Ireland J，et al．Sunitinib reverses type－1 immune suppression and decreases T－regulatory cells in renal cell carcinoma patients［J］．Clin Cancer Res，2008，14（20）：6674－6682．

［34］ Ning H，Shao QQ，Ding KJ，et al．Tumor－infiltrating regulatory T cells are positively correlated with angiogenic status in renal cell carcinoma［J］．Chin Med J （Engl），2012，125（12）：2120－2125．

［35］ Patel PH，Chaganti RS，Motzer RJ．Targeted therapy for metastatic renal cell carcinoma［J］．Br J Cancer，2006，94（5）：614－619．

［36］ Florcken A，Takvorian A，van Lessen A，et al．Sorafenib，but not sunitinib，induces regulatory Tcells in the peripheral blood of patients with metastatic renal cell carcinoma［J］．Anticancer Drugs，2012，23（3）：298－302．

［37］ Hasinoff BB，Patel D．Mechanisms of myocyte cytotoxicity induced by the multikinase inhibitor sorafenib ［J］．Cardiovasc Toxicol，2010，10（1）：1－8．

［38］ Li JF，Chu YW，Wang GM，et al．The prognostic value of peritumoral regulatory T cells and its correlation with intratumoral cyclooxygenase－2 expression in clear cell renal cell carcinoma［J］．BJU Int，2009，103（3）：399－405．

［39］ Li J，F(xiàn)eng G，Liu J，et al．Renal cell carcinoma may evade the immune system by converting CD4＋Foxp3－T cells into CD4＋CD25＋Foxp3＋regulatory T cells：Role of tumor COX－2－derived PGE2［J］．Mol Med Report，2010，3（6）：959－963．

［40］ 胡驍軼，蔡佳榮，儲以微，等．環(huán)氧化酶－2（COX－2）抑制劑聯(lián)合白細胞介素－2（IL－2）增強小鼠腎癌免疫治療敏感性的研究［J］．復旦學報：醫(yī)學版，2013，40（4）：436－440．