RSNA2014產(chǎn)科影像學(xué)研究進展

凌人男，林琪，胡芷洋 綜述 楊敏潔 審校

2014年北美放射學(xué)會（RSNA）年會上采納的產(chǎn)科影像學(xué)研究文章共23篇，以胎兒及胎盤影像學(xué)研究為主，尤其是以磁共振成像為主。胎兒影像學(xué)研究主要集中在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況及先天性膈疝胎兒預(yù)后的評估方面，胎盤影像學(xué)研究主要集中在胎盤血流灌注方面，另有一些相關(guān)研究。現(xiàn)從胎兒影像學(xué)、胎盤影像學(xué)及其它等三個方面簡要綜述如下。

胎兒影像學(xué)

1.神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部

Ami等報道了30例孕14～41周的正常胎兒腦高分辨率DTI表現(xiàn)，建立了正常胎兒腦發(fā)育DTI圖譜，描述了各胎齡尾狀核、運動和感覺皮質(zhì)區(qū)的解剖特點。作者發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡增加，纖維束密度、FA值逐漸增加，這意味著纖維束發(fā)育成熟；纖維束的各向異性隨胎齡逐漸下降。

神經(jīng)節(jié)隆起（ganglionic eminence，GE）是毗鄰側(cè)腦室旁的過渡結(jié)構(gòu)，其增殖區(qū)將發(fā)展為基底神經(jīng)節(jié)GABA能投射神經(jīng)元和皮質(zhì)中間神經(jīng)元。Mitter等利用宮內(nèi)DTI纖維束成像觀察了13例正常孕中期胎兒大腦神經(jīng)節(jié)隆起的三維成像表現(xiàn)。作者發(fā)現(xiàn)，GE最早在孕21周于DTI上顯影，表現(xiàn)為沿側(cè)腦室側(cè)壁的多個C形“假纖維”帶，沿側(cè)腦室體部呈前后方向走行，在三角區(qū)前部呈上下走行?？偟膩碚f，GE的纖維束成像是成功的，10例可顯示雙側(cè)GE，3例只能顯示右側(cè)GE。

Mitter等報道了基于DTI的纖維束成像技術(shù)在胎兒大腦聯(lián)合纖維束成像中的應(yīng)用。作者對24例正常孕中晚期胎兒的主要聯(lián)合纖維束[鉤狀纖維束（UF），下額枕束（IFOF），下縱束（ILF）和扣帶]及穹窿神經(jīng)纖維束成像。作者發(fā)現(xiàn)，UF和IFOF最早出現(xiàn)，可于孕20周出現(xiàn)。24例中，UF出現(xiàn)24例（100%），IFOF出現(xiàn)21例（87.5%）；ILF只有6例（25%），多于孕30周或更晚些顯影；扣帶和穹窿纖維束從27周開始出現(xiàn)，分別為9／24（37.5%）和8／24（33.3%）。左、右IFOF和右半球 UF和IFOF的FA均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。作者指出：在最佳的成像條件下，基于DTI的纖維束成像可用于顯示子宮內(nèi)胎兒大腦的主要聯(lián)合纖維束的形態(tài)。擴散參數(shù)的定量分析為半球不對稱和聯(lián)合纖維束結(jié)構(gòu)的差異提供了初步證據(jù)。

Bergman等評估了53例雙胎輸血綜合征（TTTS）胎兒及46例健康單胎妊娠胎兒大腦ADC值的變化，8個區(qū)域（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦、腦橋和小腦）作為感興趣區(qū)（ROI），比較其ADC值。作者發(fā)現(xiàn)，兩組間任一ROI區(qū)的ADC值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；在伴／不伴雙胎之一死亡的TTTS組內(nèi)任一ROI區(qū)的ADC值間無顯著性差異無統(tǒng)計學(xué)意義；健康對照組、有病理性影像表現(xiàn)的TTTS組、無病理性影像表現(xiàn)的TTTS組，三個亞組間基底節(jié)（BG）和腦橋區(qū)的ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組相比，病理性影像陽性組的腦橋ROI的ADC值顯著增加。該研究結(jié)果表明，需要進一步研究TTTS胎兒MRI病理性影像學(xué)表現(xiàn)的意義，以及其與神經(jīng)認知損害之間的關(guān)系。

Saguintaah等報道了一項能觀察胎兒顳骨巖部（3D高分辨率MRI）、后鼻孔、嗅球和嗅溝（三維全腦成像）的 MRI技術(shù)及其在CHARGE綜合征中的應(yīng)用。作者對97例孕27～37周的胎兒行以巖骨為中心的三維高分辨率T2序列（1.4mm）掃描和三維T2TRUFISP序列（1.5mm）全腦掃描。作者發(fā)現(xiàn)，使用該技術(shù)，95.8%的耳蝸、上半規(guī)管、外半規(guī)管結(jié)構(gòu)可以辨認，94%的嗅球和嗅溝能正確顯示，后鼻孔均可見。4例胎兒懷疑CHARGE綜合征：超聲示心臟畸形3例、外耳畸形2例、唇腭裂1例、胸腺發(fā)育不良1例。在妊娠26～32周行MRI檢查發(fā)現(xiàn)3例眼缺損、4例無半規(guī)管、3例無嗅球和嗅溝、1例雙側(cè)后鼻孔閉鎖、2例小腦蚓部發(fā)育不良、2例胸腺發(fā)育不良。4例均確診CHARGE綜合征。作者指出，CHARGE綜合征的產(chǎn)前診斷具有挑戰(zhàn)性，次要標準的特異性差，主要標準（半規(guī)管發(fā)育不良，無嗅腦畸形，眼缺損，后鼻孔閉鎖）的評估有很大難度。三維高分辨率MRI T2TRUFISP序列提供了一種高靈敏度的方法，可以顯示解剖結(jié)構(gòu)進而評估診斷；胸腺和小腦蚓部發(fā)育不良是診斷CHARGE綜合征的次要標準，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需行顳骨巖部MRI檢查。

2.體部

Weidner等利用MR測量了132例先天性膈疝（CDH）胎兒肺體積與胎兒體積比（FLV／FBV），評估該比值對于患兒是否會發(fā)展為慢性肺部疾?。–LD：診斷標準為產(chǎn)后28天仍需要吸氧）的預(yù)后價值。作者發(fā)現(xiàn)：發(fā)展為CLD的新生兒產(chǎn)前FLV／FBV比率（0.011±0.005）顯著低于沒有發(fā)展為 CLD（0.014±0.005，P＝0.0008）者。FLV／FBV的比值高者，CLD發(fā)生的可能性較低。作者認為，F(xiàn)LV／FBV比值可以預(yù)測產(chǎn)后發(fā)生CLD的可能性。

Furey等報道了胎兒肺和肝占胸腔的百分比對胎兒先天性膈疝 生存的預(yù)測價值 作者測量了48例單純性CDH胎兒的胎肺容積和胸內(nèi)肝容積，從而計算出預(yù)期肺容積以及測得肺容積／預(yù)期肺容積比值，并將該比值與新生兒存活相比較。作者發(fā)現(xiàn)，與死亡組相比，安全度過新生兒期者的測得／預(yù)期肺容積比高于預(yù)期[中位數(shù)＝0.25vs.0.13]，胸內(nèi)肝容積／預(yù)期肺容積率低于預(yù)期[中位數(shù)＝0.08vs 0.27]。在GA≤28周時，測得／預(yù)期肺容積比、胸內(nèi)肝容積／預(yù)期肺容積比在GA≤28周的預(yù)測值的預(yù)測準確性均不如GA＞28周的預(yù)測值。作者指出：結(jié)合胎齡，胎兒胸內(nèi)肝容積／預(yù)期肺容積比率和肺容積測量或可作為預(yù)測CDH胎兒存活的一個指標。

Hagelstein等計算了107例中晚孕期單純性先天性膈疝（CDH）胎兒同側(cè)和對側(cè)肺測得／預(yù)期容積率（o／e MR－FLV），評估該比值與新生兒存活、使用體外膜肺（ECMO）、發(fā)展為慢性肺疾病（CLD）的關(guān)系。作者發(fā)現(xiàn)，全肺和對側(cè)肺o／e MR－FLV在新生兒存活、需要ECMO及發(fā)展為CLD方面均有顯著性差異。相比全肺，對側(cè)肺o／e MR－FLV在預(yù)測存活和發(fā)展為CLD方面的準確性略優(yōu)，預(yù)測需求ECMO的準確性非常相似。作者指出：除全肺o／e MR－FLV外，對側(cè)肺o／e MR－FLV 也是產(chǎn)前預(yù)測新生兒結(jié)局的高度可靠的指標。

Kording等報道了一種基于超聲多普勒門控的胎兒心臟MRI的初步結(jié)果。作者對一例孕婦（孕34周）志愿者采用多普勒超聲傳感器（DUS）門控法行1.5TMR檢查，評價胎兒心臟電影MRI。為了獲得胎兒心臟門控信號，采用一款與 MRI兼容的用于胎心產(chǎn)力圖（cardiotocogram）的超聲探頭用于心臟的觸發(fā)。作者發(fā)現(xiàn)：使用新開發(fā)的DUS和專用胎兒心臟觸發(fā)軟件行胎兒心臟電影MRI，圖像質(zhì)量非常好，其胎兒心臟功能參數(shù)測得值與采用標準的胎兒ECG測得值高度一致。

Prodhomme等報道了8例胎兒小腸扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)表現(xiàn)及其結(jié)局。超聲通過“漩渦征”診斷2例腸扭轉(zhuǎn)。8例MRI診斷腸扭轉(zhuǎn)都出現(xiàn)了“蝸?！闭鳎郝菪哪c管，在冠狀面T1W序列上更好觀察。伴隨畸形包括腹裂1例、囊性纖維化2例、小腸閉鎖3例、局部腸系膜融合（1對雙胞胎的兩個胎兒）。8例均無中腸旋轉(zhuǎn)不良。5例新生兒術(shù)后預(yù)后良好。1例妊娠33周因胎兒心動過緩行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，因巨大胎糞假性囊腫壓迫呼吸，于生后不久死亡。2例由于囊性纖維化而終止妊娠。作者指出：胎兒中腸扭轉(zhuǎn)罕見，MRI是診斷本病的可靠工具，本組病例中均出現(xiàn)了蝸牛征，很容易辨認。不伴囊性纖維化者預(yù)后似乎較好。

胎盤影像學(xué)

李美芝等向25例離體單胎妊娠胎盤的臍動脈和臍靜脈內(nèi)分別注入不同濃度、顏色的非離子對比劑，然后行64排螺旋CT血管造影、圖像重建，觀察胎盤絨毛血管樹分支，并于數(shù)字化照片上測量動脈和靜脈各分支的直徑。作者發(fā)現(xiàn)，三維可視化胎盤血管樹可表現(xiàn)為不同密度或顏色的動脈和靜脈。CT血管造影顯示，絨毛膜血管動脈分支到第5～6級分支，靜脈血管到4～5級分支，部分位于胎盤實質(zhì)內(nèi)?？蓽y量的最小血管直徑為0.6mm。作者指出，胎盤的動脈和靜脈體外CT血管造影可以顯示實質(zhì)深部的血管，推薦在雙胞胎或三胞胎行胎盤深部動靜脈吻合情況的評估。

Remus等對10只妊娠小鼠的胎盤行7.0TMR檢查。在注入對比劑后行冠狀雙回波3DT1加權(quán)梯度回波序列動態(tài)MR增強掃描?；陔x散擬合曲線，計算造影劑抵達時間圖，基于K－mean聚類分析將每個體素區(qū)分為高流量和低流量。兩個獨立的觀察員在基于DICE（數(shù)字接口控制設(shè)備）系數(shù)對胎盤分段手動劃定結(jié)果進行評估。作者發(fā)現(xiàn)：手動劃定胎盤高流量和低流量的區(qū)域與根據(jù)離散和擬合濃度－時間曲線自動分區(qū)相吻合。離散擬合曲線平均灌注值范圍，在高灌注區(qū)離散及擬合值分別為134～142及138～143mL／（min·100mL），在低灌注區(qū)的離散及擬合值分別為91～94及74～82mL／（min·100mL）。作者指出，可通過胎盤強化時間自動區(qū)分胎盤灌注功能區(qū)，這或可以消除手工選擇感興趣區(qū)時的主觀性來克服灌注分析時的局限。

孕期應(yīng)激會對胎兒結(jié)局產(chǎn)生負面影響，有可能是通過胎盤途徑。Remus等研究了孕期應(yīng)激狀態(tài)下小鼠胎盤灌注的變化。作者將10只妊娠小鼠制作聽力應(yīng)激模型后行7.0TMR掃描。每只小鼠選2個胎盤，利用基于最陡邊坡模型計算其灌注。胎盤的兩個功能區(qū)分別評估。在成像后行免疫組化染色，包括血管新生染色。作者發(fā)現(xiàn)：應(yīng)激組胎盤在高度血管化的迷路區(qū)的灌注明顯高于對照組[（192±51）vs（141±28）mL／（mL·min）]。胎盤迷路區(qū)的中、小血管計數(shù)也有所增加。故作者認為，孕期應(yīng)激造成的胎盤灌注增加有可能是由于中小血管新生所致。

Masselli等利用磁共振動脈自旋標記（ASL）技術(shù)前瞻性評估了正常妊娠和妊娠合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）者的胎盤灌注情況。作者檢查了40例孕26～39周單胎妊娠的胎盤，其中33例胎兒適于胎齡，7例并晚期IUGR。作者發(fā)現(xiàn)：正常妊娠的胎盤灌注值為190.28mL／（mL·min），灌注值與胎齡呈正相關(guān)（R2＝0.167）。7例并IUGR者，灌注值明顯降低（134.43mL／（mL·min））。4例低灌注者，在 MRI檢查后平均間隔4天后出現(xiàn)胎兒腦保護（fetal brain sparing）（腦血管擴張）。值得注意的是，這些病例與其它病例的子宮動脈及臍動脈PI指標沒有顯著性差異。作者指出，ASL是一項非侵入性評估胎盤灌注的工具，在臍動脈搏動指數(shù)正常時可將小于胎齡兒與遲發(fā)型IUGR區(qū)分開來。

Jha等回顧性分析了36例外傷后疑胎盤早剝患者的增強CT（CECT）表現(xiàn)。其中8例為部分性、3例為完全性胎盤早剝。兩評審依據(jù)CT做出胎盤早剝的診斷，兩者的靈敏度均為100%，特異性分別為54.5%和56.7%。特異性低是由于樣本量少，且與CT增強時期有關(guān)。大多數(shù)假陽性是由于將胎盤小葉、靜脈湖、胎盤梗塞、邊緣血竇等誤認為胎盤早剝，但并未導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局。延遲成像時評價胎盤最佳。作者認為，CT檢測胎盤早剝比超聲靈敏度高得多，但特異性較低。在超聲診斷困難時，可以采用CT低劑量延遲掃描。

早孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛膜蛻膜表面凸向妊娠囊形成的絨毛膜隆起（Chorionic Bump）被認為是妊娠無活力的危險因素，該表現(xiàn)罕見。Arleo等回顧性分析了119例有絨毛膜隆起的胎兒結(jié)局。作者發(fā)現(xiàn)，本組的總活產(chǎn)率（LBR）為62%（74／119）。其中，51例正常妊娠（即：有妊娠囊、卵黃囊和胎兒心跳）的LBR為83%（42／51）?；町a(chǎn)和死產(chǎn)胎兒的絨毛膜隆起的體積無明顯差異。作者指出：絨毛膜隆起是妊娠無活力的危險因素，但如未見其它妊娠異常，則多數(shù)胎兒可以活產(chǎn)。

gg等對18例有前置胎盤 但超聲不能明確有無胎盤植入的患者行MR檢查。采用雙盲法，由兩名在婦科影像學(xué)方面有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生在不知道病史的情況下閱片。然后將病史、影像學(xué)資料與金標準相對照：子宮切除標本（4／18例），或保守治療難以剝離胎盤并伴有出血（3／18例）。作者發(fā)現(xiàn)各MRI征象的敏感度（SS）和特異度（SP）如下：胎盤內(nèi)粗大的T2W 低信號帶（71%，100%）、胎 盤內(nèi)異常血 管（71%，100%）、子宮肌層厚度小于5mm（100%，18%）、胎盤信號不均勻（71%，54%）、子宮局限性膨?。?7%，90%）、肌層局灶性中斷（57%，100%）、直接侵犯（42%，100%）和膀胱帳篷樣改變（57%，100%）。本組未見胎盤突入到宮頸內(nèi)口的病例。綜合全部影像學(xué)征象評估可以提高診斷胎盤植入的準確性。然而，MRI不能評估子宮肌層受累的深度。

其它

Oh等對12只晚孕獼猴按0.1mmol／kg注射釓對比劑釓特醇（ProHance），24h后測量胎盤、胎猴器官（骨，肝，腦，腎）和羊水內(nèi)的釓濃度。作者發(fā)現(xiàn)：器官殘留釓濃度最高的是羊水和胎盤（分別為0.126%／器官和0.087%／器官）。單位組織殘留釓濃度最高的是胎兒腎臟（0.0151%／g）。相對于注入母體劑量，釓總體的殘留量極少。高脂飲食與低脂飲食組間無差異。作者指出，由于人與其它靈長類動物的胎盤相似，故晚孕期給予母體ProHance，在胎兒組織中造影劑殘留量應(yīng)較少。因此，妊娠期間行磁共振增強掃描可能是安全的。

Masselli等測量了30例平均年齡29歲（20～39歲）、平均孕周為24周（22～26周）的無癥狀孕婦的宮頸管腺體下層的ADC值（subglandular ADC）、基質(zhì) ADC 值（stromal ADC）和ΔADCs值（宮頸管腺體下ADC－基質(zhì)ADC）。這些孕婦的宮頸縮短（SCX）低于15mm，胎兒纖維連接蛋白（FN）陽性。30例中，有8例患者在入院后7d內(nèi)分娩（即將分娩組），22例入院后至少7d才分娩（7～63d，平均32d，延遲分娩組）。即將分娩組的腺體下 ADC值和ΔADCs值均顯著高于延遲分娩組（P＜0.0001）。ROC曲線分析認為，腺體下ADC值預(yù)測即將發(fā)生的分娩極為準確（AUC＝1，P＜0.0001），敏感度（95%可信區(qū)間：63.1%～100%）和特異度（95%可信區(qū)間：63.1%～100%）均為100%。而宮頸基質(zhì)ADC值無法區(qū)分即將分娩與延遲分娩。作者認為：結(jié)合宮頸縮短和FN陽性，宮頸管腺體下ADC值可預(yù)測早產(chǎn) 這對于中孕晚期 且SCX和Fn陽性的患者急性期治療特別有價值。

Hilliard等采用2DFIESTA序列、5mm層厚和2DFSE序列、200mm層厚分別測量23例28～32周孕婦的羊水量（AFV）。前者采用各層面羊水區(qū)面積之和計算（面積法），后者采用水成像法。作者發(fā)現(xiàn)：兩種方法具有較高的內(nèi)部一致性（ICC＝0.961和0.997）。面積法和水成像法之間呈高度秩相關(guān)（r＝0.864，P＜0.001）。AFV較少時，胎液結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致羊水量被高估，AFV較多時，B1激勵的不均勻性可能會導(dǎo)致羊水量被低估。作者認為，基于單厚板技術(shù)的快速MR水成像或可用于評估AFV。需要對胎液結(jié)構(gòu)、RF均勻性和不同胎齡方面進一步優(yōu)化。

Konrad等回顧性分析了一家醫(yī)學(xué)院附屬女子醫(yī)院放射科2006－2013年CT在孕期的應(yīng)用。作者發(fā)現(xiàn)：患者平均年齡為27歲（15～40歲），平均胎齡27周（范圍5～40周），多數(shù)在晚孕期行CT檢查（56%，246／440）。在過去的8年中，行CT檢查者中肺栓塞占44%，腹部和骨盆CT占33%，最常見的指征是呼吸急促33%。CT 使用率由2006／2007年的6.1／1000～2008／2009增加到8.1／1000 ，增幅33%；然而在2008／2009～2012／2013使用率為4.1／1000，降低了50%。平均CT輻射劑量為27.63mGy。作者指出，在過去的4年里，由于患者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像相關(guān)的輻射的了解增加，妊娠期CT的使用率有所下降。

Ami等利用1T開放式MRI觀察了10例正常妊娠的健康志愿者在分娩前和分娩中的MR表現(xiàn)，通過三維重建，用三維矢量模型充分描述了胎頭變形和產(chǎn)道的變化。作者發(fā)現(xiàn)：三維重建成像顯示了所有的胎頭變形，包括顱骨運動、腦膜的作用以及大腦的生物力學(xué)約束。產(chǎn)道在第二產(chǎn)程中發(fā)生極大的變形。作者指出：三維重建成像可使人們更好地理解產(chǎn)科力學(xué)，該技術(shù)為在不久的將來進行虛擬試產(chǎn)打開了大門。

Wickum等用MR OsiriX軟件測量了大學(xué)標本室存放了幾十年的25個胎兒標本的小腦橫徑（TCD）和股骨長度（FeL），用數(shù)顯卡尺測量足（FoL）。作者發(fā)現(xiàn)，TCD、FeL、FoL三者呈高度正相關(guān)關(guān)系。作者指出，化學(xué)固定數(shù)十年的胎兒的重要結(jié)構(gòu)依然結(jié)構(gòu)保存完好，無裂解或明顯收縮。這些胎兒標本仍具有教學(xué)價值。