門靜脈栓塞的MSCT診斷價(jià)值

劉嘯峰，錢彬，汪玲玲

門靜脈栓塞的MSCT診斷價(jià)值

劉嘯峰，錢彬，汪玲玲

目的：探討門靜脈栓塞的MSCT診斷價(jià)值。方法：回顧性分析29例經(jīng)臨床／手術(shù)病理證實(shí)的門靜脈栓塞患者的MSCT表現(xiàn)和臨床資料，29例中門靜脈血栓（PVT）13例（PVT組），門靜脈瘤栓（PTT）16例（PTT組）。結(jié)果：29例栓子的部位、范圍均清晰顯示；13例PVT中9例繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓；CT平掃呈等或稍高密度，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈不同形態(tài)、無(wú)強(qiáng)化的低密度充盈缺損；7例呈典型的“靶征”，5例呈“線樣征”。16例PTT均繼發(fā)于肝癌；CT平掃表現(xiàn)為等或稍低密度，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈形態(tài)各異、不均勻強(qiáng)化的充盈缺損；PVT組與PTT組間CT強(qiáng)化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000）；PVT組完全阻塞3例（3／13），PTT組12例（12／16），PTT組完全阻塞率高于PVT組（P＝0．040）；PVT組管腔局部擴(kuò)張2例（2／13），PTT組12例（12／16），PTT組管腔局部擴(kuò)張高于PVT組（P＝0．030）；PVT組管壁局部不光整1例（1／13），PTT組14例（14／16），PTT組管壁局部不光整率高于PVT組（P＝0．000）。結(jié)論：MSCT能顯示門靜脈栓塞的影像特征，準(zhǔn)確判斷栓子的部位、范圍及性質(zhì)，對(duì)該病的診斷具有重要價(jià)值。

門靜脈；血栓栓塞；栓塞，腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

門靜脈解剖位置特殊，多種疾病易引起栓塞，形成門靜脈栓子，后者可分為門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）和門靜脈瘤栓（portal vein tumor thrombus，PTT）。PTT和PVT對(duì)患者治療方案的選擇及預(yù)后均具有重要的影響，然而因其癥狀多缺乏特異性，常被原發(fā)病所掩蓋，臨床往往難以準(zhǔn)確診斷，因此術(shù)前準(zhǔn)確的判斷栓子的部位和性質(zhì)，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。本文對(duì)29例門靜脈栓塞患者的臨床和MSCT資料進(jìn)行回顧性分析，擬探討MSCT在門靜脈栓塞中的診斷價(jià)值。

資料和方法

1．一般資料

本組PVT患者13例，男8例，女5例，年齡36～70歲，平均55．8歲。13例患者中，肝硬化門靜脈高壓6例，急性胰腺炎2例，脾臟切除術(shù)后2例，肝硬化門靜脈高壓伴急性胰腺炎1例，膽系炎癥1例，原發(fā)性肝癌1例。臨床表現(xiàn)為食欲下降，乏力，惡心，不同程度腹脹、腹痛等癥狀。PTT患者16例（其中1例為混合性栓子），男12例，女4例，年齡27～80歲，平均55．1歲，均為原發(fā)性肝癌患者，臨床表現(xiàn)為上腹脹痛不適及腹部包塊。本組29例患者中，4例PVT和5例PTT經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其余病例經(jīng)血清AFP變化結(jié)合影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)綜合診斷。

2．檢查方法

29例均進(jìn)行常規(guī)CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前禁食8～10h，掃描前1．5h口服水1000mL，上機(jī)掃描前再次口服水500mL。采用64層螺旋CT機(jī)（Light Speed VCT），掃描層厚5mm，螺距0．984。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘佛醇（320mg I／mL）100mL，流率3mL／s，掃描范圍從膈頂至髂嵴，延遲時(shí)間分別為25～30s，60～70s，3～5min。利用AW4．5工作站進(jìn)行圖像后處理，采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）等后處理技術(shù)進(jìn)一步觀察病變，重建層厚及間隔均為0．625mm。

3．圖像分析

由2名影像科主治及以上醫(yī)師共同閱片并對(duì)診斷結(jié)果達(dá)成共識(shí)。觀察項(xiàng)目包括：門靜脈栓子部位、形態(tài)、密度、增強(qiáng)情況、局部管腔管壁的改變、側(cè)支循環(huán)開放情況及栓塞的并發(fā)征象。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1．栓塞部位及CT表現(xiàn)

13例PVT，7例位于門靜脈主干（其中2例合并脾靜脈和腸系膜上靜脈血栓，2例合并腸系膜上靜脈血栓），3例位于門靜脈主干及左右支，2例位于門靜脈主干及右支（伴脾靜脈和腸系膜上靜脈血栓各1例），1例位于門靜脈左支。

圖1 女，60歲，肝硬化，PVT。a）CT冠狀面重組圖（平掃）示低密度PVT呈偏心不全性阻塞管腔（箭），門靜脈無(wú)明顯增粗；b）CT冠狀面重組圖（增強(qiáng)靜脈期）示PVT呈無(wú)強(qiáng)化的低密度充盈缺損（長(zhǎng)箭），管壁較光整，呈“線樣征”強(qiáng)化（短箭）；c）橫軸面CT增強(qiáng)靜脈期示PVT呈低密度，周圍為高密度血流，呈“靶征”（箭）。 圖2 女，49歲，肝硬化，PVT。VR清晰顯示開放的側(cè)支血管。 圖3 女，46歲，肝硬化，脾切除，PVT。MIP清晰顯示肝門區(qū)、膽囊、膽管周圍見叢狀血管影與門靜脈及其分支相連（箭）。 圖4 男，64歲，肝硬化，PVT。橫軸面CT增強(qiáng)靜脈期示腸壁水腫，呈分層狀改變（箭）。 圖5 男，50歲，肝硬化，PVT。橫軸面CT平掃示腸系膜周圍呈“云絮狀”、“脂肪混濁征”（箭）。 圖6 男48歲，原發(fā)性肝癌，PTT。鏡下病理示癌細(xì)胞巢狀排列，血竇豐富（×200，HE）。 圖7 男，45歲，原發(fā)性肝癌，PTT。CT冠狀面重組圖（增強(qiáng)靜脈期）示門靜脈右前支PTT呈不均勻強(qiáng)化（箭），門靜脈右前支不規(guī)則增粗，管腔完全阻塞，管壁不光整。 圖8 男，55歲，原發(fā)性肝癌，PTT。橫軸面CT增強(qiáng)靜脈期示肝動(dòng)－門靜脈瘺，動(dòng)脈期門靜脈早現(xiàn)（箭）。

13例PVT平掃CT表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)見等或稍高密度影，平均CT值為32．7HU，病變范圍不一。增強(qiáng)后表現(xiàn)為形態(tài)不一、不強(qiáng)化的低密度充盈缺損（圖1a，1b），可為新月、條形及斑片狀，管壁較光整，7例呈典型的“靶征”（圖1c），5例呈“線樣征”（圖1b）。13例中不全阻塞10例，完全阻塞3例；局部管腔稍擴(kuò)張2例；管壁不光整1例。并發(fā)征象：①側(cè)支血管形成7例，表現(xiàn)為部位、范圍及程度不一的增粗紆曲的靜脈血管影（圖2）；②門靜脈海綿樣變性1例，表現(xiàn)為門靜脈主干或分支完全或部分栓塞后，周圍形成大量側(cè)支循環(huán)靜脈（圖3）；③腸管異常、腸系膜水腫增厚4例，腸管異常表現(xiàn)為腸壁水腫，增強(qiáng)后腸壁呈分層狀改變，粘膜呈較明顯強(qiáng)化（圖4）；由于腸系膜靜脈回流不暢、淤血、滲出，致腸系膜周圍呈現(xiàn)“云絮狀”、“脂肪混濁征”異常征象（圖5）；④脾梗塞1例；⑤腹腔積液7例；⑥肝實(shí)質(zhì)灌注異常1例。

16例PTT，6例位于門靜脈主干及左右支（其中1例合并下腔靜脈瘤栓，1例合并下腔靜脈及肝右靜脈瘤栓），5例位于門靜脈右支（其中2例合并下腔靜脈瘤栓，1例合并下腔靜脈及肝右靜脈瘤栓），3例位于門靜脈左支，1例位于門脈期主干及右支，1例位于門靜脈左右支。

16例PTT平掃CT表現(xiàn)為門靜脈及其屬支管腔內(nèi)見等或稍低密度影，平均CT值為32HU，由于其病理成分與原發(fā)癌灶相同（圖6），故增強(qiáng)后表現(xiàn)為形態(tài)各異、不同程度強(qiáng)化的充盈缺損，以動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化為特征，附栓血管壁可表現(xiàn)為線狀、波浪狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。16例中12例表現(xiàn)為完全阻塞，4例不全阻塞；14例管壁不光整；12例局部管腔擴(kuò)張、門靜脈截?cái)啵▓D7）；9例側(cè)支循環(huán)形成；4例門靜脈海綿樣變；3例動(dòng)－門靜脈瘺形成（圖8）；1例肝實(shí)質(zhì)灌注異常；6例腸管異常、腸系膜水腫增厚；10例腹腔積液；16例（100%）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見大小不等低密度結(jié)節(jié)或腫塊。

1.2.2 P （1）個(gè)人信息評(píng)估：在患者開始接受治療時(shí)，由臨床醫(yī)師對(duì)患者的相關(guān)病癥和個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行把控，根據(jù)患者的個(gè)人狀況和檢查項(xiàng)目來(lái)對(duì)患者的禁食需求狀況進(jìn)行大致的決定，從而對(duì)其中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因進(jìn)行明確。（2）在進(jìn)行個(gè)人體質(zhì)評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的相關(guān)病史進(jìn)行了解，詢問患者是否存在血液性疾病史，是否對(duì)抽血有相關(guān)的恐懼心理癥，根據(jù)患者的血液樣本檢查內(nèi)容對(duì)患者的禁食狀況做好要求；醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)人體質(zhì)檢查，還應(yīng)當(dāng)做好患者的抽血檢驗(yàn)記錄，記錄患者的個(gè)人信息和抽血量以及抽血時(shí)間等，保證患者的抽血安全性和記錄規(guī)范性。

MSCT后處理技術(shù)中，MPR顯示栓子情況為佳（圖1a，1b），而MIP及VR顯示擴(kuò)張的病變血管及異常的側(cè)支循環(huán)為佳（圖2、3）。

2．PVT與PTT的比較

PVT與PTT組年齡（P＝0．55）、性別（P＝0．80）、平掃CT值（t＝1．13，P＝0．269）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而動(dòng)脈期CT增加值（t＝12．63，P＝0．000）和靜脈期CT增加值（t＝18．97，P＝0．000）在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 PVT組與PTT組CT值的比較

管腔完全阻塞、管腔局限擴(kuò)張、管壁不光整、肝實(shí)質(zhì)腫塊或結(jié)節(jié)的異常率在PVT組和PTT組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．05），而側(cè)支循環(huán)形成、門靜脈海綿樣變、腸管異常等7個(gè)指標(biāo)的異常率在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05，表2）。

表2 PVT組與PTT組影像學(xué)異常比較

討 論

1．門靜脈栓塞的形成機(jī)制

PVT病因不明，與肝硬化門脈高壓、腹腔感染、腹腔腫瘤、血液高凝狀態(tài)、先天性靜脈畸形和內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素相關(guān)，以上因素導(dǎo)致門靜脈內(nèi)血流緩慢，凝血狀態(tài)異常，血液粘滯度增高，從而形成附壁血栓。由于消化系統(tǒng)大部分血液經(jīng)門靜脈回流至肝臟，所以胃腸道、膽和胰腺等部位的炎癥容易累及門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎，繼發(fā)PVT形成［1］。PTT的形成是一個(gè)多環(huán)節(jié)、多因素的過(guò)程，與肝內(nèi)淋巴循環(huán)受阻、血流變性、動(dòng)靜脈瘺及門靜脈血液逆流等因素相關(guān)［2］。PTT形成的主要原因是肝癌結(jié)節(jié)壓迫中央靜脈導(dǎo)致門靜脈回流受阻，加上門靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)豐富，癌細(xì)胞易進(jìn)入門靜脈形成PTT。

2．門靜脈栓塞的MSCT表現(xiàn)

PVT平掃表現(xiàn)為等或稍高密度，增強(qiáng)后三期均無(wú)明顯強(qiáng)化，靜脈期呈偏心性無(wú)強(qiáng)化的充盈缺損，附壁管腔光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，靜脈壁強(qiáng)化而血栓不強(qiáng)化，可呈典型的“靶環(huán)征”、“線樣征”，為確診的重要依據(jù)［3－4］。由于栓塞往往是不完全的，因此受累管腔很少出現(xiàn)局部擴(kuò)張，本組大部分病例管腔（11／13）無(wú)局部擴(kuò)張。PTT表現(xiàn)為門靜脈主干及分支不規(guī)則增粗，平掃為低或等密度，三期增強(qiáng)均有強(qiáng)化，大部分呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期表現(xiàn)為在強(qiáng)化的門靜脈的襯托下，見形態(tài)各異的、相對(duì)低密度的充盈缺損充滿整個(gè)管腔，而筆者還發(fā)現(xiàn)PTT的附栓管壁不光整，可能由于PTT的浸潤(rùn)及壓迫所致，附栓血管壁可表現(xiàn)為線狀、波浪狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，這可能與腫瘤浸潤(rùn)血管壁后局部形成腫瘤血管有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)動(dòng)脈期PTT的不均勻強(qiáng)化，是其特征性診斷診據(jù)之一，對(duì)門靜脈栓塞的定性診斷具有至關(guān)重要的作用［5］，本組病例所見與之相符。

3．門靜脈栓塞的并發(fā)征象

門靜脈栓塞形成后，靜脈回流受阻，肝臟供血障礙，會(huì)產(chǎn)生一系列的繼發(fā)改變：①側(cè)支血管形成；②門靜脈海綿樣變性；③腸壁增厚且異常強(qiáng)化、腸系膜水腫增厚（本組占35%，與文獻(xiàn)報(bào)道的26%～96%一致［6］）；④脾梗塞；⑤腹腔積液；⑥肝實(shí)質(zhì)灌注異常等。本組病例均可見以上繼發(fā)征象。

4．PVT與PTT的鑒別診斷

本組數(shù)據(jù)顯示PVT與PTT好發(fā)部位不同，PVT常見部位依次為門靜脈主干、腸系膜上靜脈、門靜脈右支、左支和脾靜脈，以門靜脈主干最為好發(fā)；而PTT的好發(fā)部位依次為門靜脈右支、左支、主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈。PVT由于其成分為機(jī)化纖維組織并有鈣鹽沉著，平掃常呈等或稍高密度，新鮮栓子密度稍高，而PTT由于其內(nèi)為大量的活性腫瘤組織、而纖維組織相對(duì)較少，平掃常呈低密度。附壁PVT形成后，往往是順血流方向沿管壁爬行并向門靜脈左、右支蔓延，因此PVT多為偏心性不完全阻塞，很少出現(xiàn)受累管腔局部擴(kuò)張，而出現(xiàn)的大多數(shù)管腔擴(kuò)張是因?yàn)殚T靜脈高壓引起門靜脈系統(tǒng)廣泛擴(kuò)張所致。由于PVT不具有血供及生物活性，不侵犯內(nèi)膜下管壁及周圍結(jié)構(gòu)，再加上其周圍通暢血流的沖刷作用，使PVT游離緣往往較光滑，界限清楚，故增強(qiáng)掃描靜脈期顯示PVT呈新月形、不強(qiáng)化的低密度充盈缺損，其內(nèi)緣尚光整，靜脈管壁光滑連續(xù)，無(wú)外凸結(jié)節(jié)。PTT多為完全栓塞，血管因?yàn)槠渑蛎浶陨L(zhǎng)而擴(kuò)張，并且由于PTT具有血供及生物活性，可浸潤(rùn)、壓迫管壁，致栓塞的血管壁不光滑、毛糙，有時(shí)可見外凸結(jié)節(jié)，故增強(qiáng)掃描靜脈期顯示PTT呈不均勻強(qiáng)化的、低密度充盈缺損，附栓血管壁可表現(xiàn)為線狀、波浪狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。PVT多繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓，栓塞程度較輕，肝臟血供受阻情況較輕，側(cè)支的建立往往不是直接灌注肝臟而多為緩解門靜脈高壓，故多表現(xiàn)為食管胃底靜脈叢及脾靜脈叢的紆曲擴(kuò)張；而PTT繼發(fā)于腫瘤，多為肝癌，門靜脈阻塞嚴(yán)重，肝臟血供較差，側(cè)支的建立大部分是供應(yīng)缺血的肝組織，部分為緩解門靜脈高壓，故多表現(xiàn)為肝門區(qū)的側(cè)支循環(huán)形成，如膽囊周圍叢與膽管周圍叢。本組資料顯示管腔擴(kuò)張、管腔完全阻塞、管壁毛糙及合并肝臟腫瘤的異常率，在PVT和PTT間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)栓子性質(zhì)的判定具有重要意義。此外，PTT常出現(xiàn)動(dòng)－門靜脈瘺，表現(xiàn)為增強(qiáng)動(dòng)脈期受累門靜脈分支顯影，系快速進(jìn)展的PTT破壞門靜脈鄰近的動(dòng)脈分支，造成小葉間動(dòng)脈血流直接引流入門靜脈所致。動(dòng)－門靜脈瘺為腫瘤破壞血管的直接證據(jù)，有明顯的特異性，故只要發(fā)現(xiàn)栓子周圍有此征象，應(yīng)首先考慮PTT的存在，結(jié)合肝臟腫塊影和強(qiáng)化特征鑒別不難［7］。

5．MSCT在門靜脈栓塞疾病檢查中的優(yōu)勢(shì)

MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)操作簡(jiǎn)單、安全，掃描具有速度快和容積性數(shù)據(jù)采集的特點(diǎn)，一次動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描即可獲得感興趣區(qū)各向同性的容積數(shù)據(jù)，并通過(guò)強(qiáng)大的后處理功能，去除重疊結(jié)構(gòu)，有利于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的多角度、多平面觀察。MSCT后處理圖像可多平面、清晰的顯示栓子的部位、大小、形態(tài)和邊緣，能夠直觀、全面、準(zhǔn)確、清晰的顯示繼發(fā)性紆曲擴(kuò)張、分布廣泛、形態(tài)各異的海綿樣血管，能夠觀察肝實(shí)質(zhì)及膽系的改變以及毗鄰關(guān)系情況，提高了血管病變的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)評(píng)估病情及指導(dǎo)手術(shù)提供了非常有價(jià)值的信息。其中MPR顯示栓子情況為佳，可以從不同角度觀察門靜脈血管形態(tài)和解剖關(guān)系［8］，MIP、VR顯示欠佳，難以清晰顯示腔內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，而MIP及VR立體顯示擴(kuò)張的病變血管及異常的側(cè)支循環(huán)為佳。

綜上所述，MSCT及其后處理技術(shù)能無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、全面地描述門靜脈栓塞的分布范圍、性質(zhì)、肝實(shí)質(zhì)病變及鄰近結(jié)構(gòu)情況，對(duì)臨床的診斷治療具有重要的指導(dǎo)意義。

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Diagnostic value of multi－detector row spiral CT in portal vein embolism

LIU Xiao－feng，QIAN Bin，Wang Ling－ling．Depart－ment of Medical Imageology，People＇s Hospital of Chizhou City，Anhui 247000，P．R．China

Objective：To investigate the multi－detector row spiral CT（MSCT）features of the portal vein embolism and assess its diagnostic value in this disease．Methods：The MSCT and clinical data were reviewed and analyzed in 29patients with portal vein embolism confirmed by clinical study and pathology，consisting of 13cases in the thrombosis group and 16cases in the tumor embolus group．Results：The location and size of emboli in 29cases were clearly displayed．In the 13cases of thrombosis，9cases were secondary to liver cirrhosis portal hypertension，isodensity or slightly high density was shown on plain scan，and low density filling defect with different forms without enhancement was shown on dynamic enhancement scan．7cases showed typical"target sign"and 5cases showed"line sign"．All 16cases of tumor embolus were secondary to liver cancer，isodensity or slightly low density was shown on plain scan，uneven enhanced filling defect with different forms on dynamic enhanced scan．The difference was statistically significant in the degree of enhancement between the two groups．There was complete obstruction in 3cases of thrombosis，incomplete obstruction in 10cases；and complete obstruction in 12cases of tumor embolus，incomplete obstruction in 4cases．The rate of complete obstruction in the portal vein tumor embolus was higher than that in the portal vein thrombosis，the difference was statistically significant．The vascular lumen adjacent to the thrombus was expanded in 2cases，while that adjacent to the tumor embolus was expanded in 12cases．There was local unevenness of vascular wall in one cases of thrombosis group，while that was in 14cases of the tumor embolus group，the difference was statistically significant．Conclusion：MSCT can show the image features of the portal venous emboli，and can judge the location，extent and nature of the emboli accurately，it＇s of important value in the diagnosis of the disease．

Portal vein；Thromboembolism；Embolism，tumor；Tomography，spiral computed

R619．2；R814．42

A

1000－0313（2015）02－0157－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．02．015

2014－08－04

2014－09－26）

247000 安徽，池州市人民醫(yī)院影像科

劉嘯峰（1979－），男，安徽樅陽(yáng)人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。