全麻復(fù)合硬膜外麻醉和全麻兩種麻醉方法對糖尿病腹部手術(shù)的臨床方法對比研究

肖麗英

慶安縣人民醫(yī)院麻醉科,黑龍江慶安 152400

對糖尿病患者進行腹部手術(shù)治療的過程中，由于麻醉的使用會加重患者的病情，從而引起更多的并發(fā)癥出現(xiàn)，和非糖尿病患者相比，其圍術(shù)期的死亡率增高了5倍[1]。所以尋求到一種更為有效更為合理的麻醉方式對糖尿病患者來說顯得非常重要。近些年來，有相關(guān)的報道稱全麻復(fù)合硬膜外麻醉的麻醉方案有助于患者在圍術(shù)期保持血糖及血流動力學(xué)相對平穩(wěn)。該研究選取了2012年12月—2014年6到該院接受糖尿病腹部手術(shù)的70例患者作為研究對象，對比了全麻以及全麻復(fù)合硬膜外麻醉這兩種麻醉方法對糖尿病患者進行腹部手術(shù)時對其血糖以及臨床效果的影響，希望能夠找到一種更好的麻醉方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選取的70例糖尿病患者均于2012年12月—2014年6月間入院，經(jīng)過診斷均確診為2型糖尿病，并且所有患者都進行了上腹部手術(shù)治療。將70例患者隨機分成兩組各35例。觀察組患者有男性21例，女性14例，年齡在50~62歲之間，體重在58~74 kg之間，空腹血糖平均（12.31±4.36）mmol/L；其中有 6 例患者屬于急診，29例患者擇期進行手術(shù)。實驗組患者有男性23例，女性12例，年齡在51.2~62.8歲之間，體重在56.9~76.3 kg 之間，空腹血糖平均（12.84±4.89）mmol/L；其中有5例患者屬于急診，30例患者擇期進行手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，兩組患者在基本資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者在腹部手術(shù)前都經(jīng)過了糾正水、電解質(zhì)紊亂等處理，并且采用皮下注射胰島素來控制患者的目標(biāo)PG（血糖）值＜7.0mmol/L。

1.2 方法

于麻醉前30 min肌注0.5 mg阿托品，0.1 mg苯巴比妥鈉。司可林2mg/kg、萬可松0.08mg/kg、芬太尼5~8 ug/kg快速誘導(dǎo)之后插入氣管，接入麻醉劑控制呼吸（吸氧濃度為98%），循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定。觀察組吸入異氟醚（1.5~2.0MAC），采用靜脈滴注普魯卡因1%加司可林0.1%混合液。實驗組在進行麻醉誘導(dǎo)前先進行T7-T9椎間隙硬外穿刺，采用5mL利多卡因（1%~1.5%）為實驗，5min后安全則分次注入10~15mL利多卡因 （1%~1.5%）。術(shù)中如需追加麻藥，加吸異氟醚（0.5~1.0MAC）。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者麻醉前、手術(shù)開始以及手術(shù)結(jié)束時的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）等進行詳細記錄，并要對患者手術(shù)前30 min，及手術(shù)中30 min，手術(shù)中1 h實施指尖血標(biāo)本的采集，對患者開展快速的血糖測試，并詳細記錄測試結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法

PG水平的對比進行等距重復(fù)測量資料采用方差來分析；HR、SBP、DBP手術(shù)前后對比采用配對t檢驗，兩組間差異則進行獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

兩組血糖變化情況的比較：觀察組血糖水平明顯升高，實驗組則相對更加平穩(wěn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組與實驗組血糖的變化趨勢不平行；血糖水平在各個時間點上存在較大差異。具體情況見表1。

表1 兩組PG變化描述（±s）

表1 兩組PG變化描述（±s）

組別 術(shù)前30 min 術(shù)中0min 術(shù)中30min 術(shù)中60 min觀察組實驗組6.29±1.19 6.10±1.03 6.71±1.27 6.42±1.21 7.86±1.39 6.81±1.24 8.69±1.35 7.08±1.32

兩組循環(huán)參數(shù)的變化對比：觀察組在手術(shù)開始與結(jié)束時的HR、SBP、DBP指標(biāo)高于實驗組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者的HR、SBP、DBP指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的HR、SBP、DBP指標(biāo)比較（±s）

組別 循環(huán)指標(biāo) 麻醉前 手術(shù)開始 手術(shù)結(jié)束觀察組實驗組SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）122.32±14.35 76.36±9.96 80.36±9.36 123.65±15.84 77.36±8.91 81.95±8.13 135.65±16.04 87.37±10.74 106.14±6.78 129.36±14.89 80.78±10.64 90.17±11.41 138.36±16.32 86.64±9.24 94.32±9.65 130.58±15.27 83.67±10.27 86.36±9.16

3 討論

糖尿病患者很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，各種并發(fā)癥幾乎可以累及神經(jīng)系統(tǒng)、腎、血管等一些全身的組織與器官，并且患者的免疫力與耐受性比較差，在為患者開展手術(shù)治療的過程中，手術(shù)面臨著較大的風(fēng)險性，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉會導(dǎo)致糖尿病患者PG升高，這主要是由于胰高糖素、生長激素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌升高而導(dǎo)致糖原分解及糖異生加強[3-4]，同時胰島素對葡萄糖的攝取產(chǎn)生了抑制作用，進而使得患者血糖升高，最終患者可能會出現(xiàn)昏迷、中毒的現(xiàn)象，甚至有部分患者會發(fā)生心血管意外而引發(fā)死亡。因此這也就要求在進行糖尿病腹部手術(shù)時，麻醉方案要合理恰當(dāng)。

在為糖尿病患者開展腹部手術(shù)的過程中，應(yīng)該依據(jù)患者的實際特點，盡量的為患者選取能夠?qū)⒒颊叩膽?yīng)激狀態(tài)降至最低點的麻醉方式，以便于保證患者圍手術(shù)期的血糖穩(wěn)定及血流動力學(xué)穩(wěn)定，全麻只可以抑制下丘腦到大腦皮層的投射系統(tǒng)或者大腦皮層邊緣系統(tǒng)[2]，而無法將手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激在向中樞傳導(dǎo)過程中阻斷，進而使組織胰島素抵抗加強，兒茶酚胺的分泌加強，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮[5]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉則能夠阻斷刺激信號的傳導(dǎo)，從而使胰高血糖素、兒茶酚胺等會促使血糖升高的物質(zhì)得到有效減少，進而保持血糖代謝的平穩(wěn)。

總的來說，在為糖尿病患者開展腹部手術(shù)治療的過程中，患者面臨著較多的不安全因素，尤其是在為患者實施麻醉的過程中，面臨著較大的麻醉風(fēng)險，尤其是要注意下列問題：①應(yīng)該盡量的避免應(yīng)用蘇醒之間比較長或者是交感神經(jīng)興奮的全麻藥物及方法；②若患者沒有其他禁忌癥，應(yīng)該優(yōu)先考慮應(yīng)用連續(xù)硬麻方案為患者實施麻醉；③手術(shù)的過程中，應(yīng)該加強患者的麻醉管理與生命體征監(jiān)測，麻醉過程中，對患者開展心電圖與血壓的常見監(jiān)測，并要對患者的呼吸情況、循環(huán)動力學(xué)變化情況予以動態(tài)的觀察，手術(shù)過程中對患者的尿量變化情況予以觀察，以便于對患者的循環(huán)血量與腎功能狀態(tài)有一個全面的了解；④對手術(shù)過程中患者出現(xiàn)的高血糖狀況要及時采取有效的措施予以處理，手術(shù)過程中對患者的血糖水平予以動態(tài)的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者的血糖超出11.11mmol/L，應(yīng)該立即為患者加用胰島素持續(xù)輸注，具體的胰島素用量依據(jù)患者的血糖水平、手術(shù)情況及患者年齡進行適當(dāng)調(diào)整，將患者的血糖水平控制在11.11mmol/L以下，以便于有效防止患者出現(xiàn)代謝紊亂的加重；⑤為患者正確選用丙泊酚、硫噴妥鈉等一些能夠有效減少患者交感神經(jīng)互動的藥物，嗎啡、乙醚、氯胺酮等藥物對于患者的血糖具有較大影響，應(yīng)該盡量不用，或者是謹(jǐn)慎使用異氟醚、安氟醚等對患者的血糖影響比較小，在實際的糖尿病患者腹部手術(shù)過程中，要在對患者的實際情況有一個全面了解的基礎(chǔ)上，為患者選用合理的麻醉藥物，以便于有效減少患者手術(shù)過程中的不安全因素，提升患者的臨床治療效果。該次研究中，觀察組血糖水平明顯升高，實驗組則相對更加平穩(wěn)；觀察組與實驗組血糖的變化趨勢不平行；血糖水平在各個時間點上存在較大差異；觀察組在手術(shù)開始與結(jié)束時的HR、SBP、DBP數(shù)據(jù)高于實驗組。 如觀察組 SBP 在麻醉前為（122.32±14.35）mmHg，手術(shù)開始前為 （135.65±16.04)mmHg， 手術(shù)后為（138.36±16.32）mmHg。 高于實驗組（123.65±15.84）mmHg，（129.36±14.89）mmHg，（130.58±15.27）mmHg。提示需全麻硬膜外麻醉，可穩(wěn)定血糖水平及循環(huán)參數(shù)。

綜上所述，糖尿病患者在進行麻醉手術(shù)時有很多的不利條件，醫(yī)生應(yīng)該慎重選擇合適的麻醉技術(shù)，并加強對麻醉的管理及監(jiān)測。全麻復(fù)合硬膜外麻醉對糖尿病患者在圍術(shù)期保持循環(huán)參數(shù)以及血糖的穩(wěn)定有一定的幫助，此種方法可以推廣使用。

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