基底動脈尖綜合征的MRI影像學分析

金光暐，任歆，鄧茂松，王淑斌，陸尤，周衛(wèi)東

煤炭總醫(yī)院 a.影像科；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.針灸科；d.藥學部， 北京 100028

基底動脈尖綜合征的MRI影像學分析

金光暐a，任歆b，鄧茂松a，王淑斌c，陸尤d，周衛(wèi)東b

煤炭總醫(yī)院 a.影像科；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.針灸科；d.藥學部， 北京 100028

基底動脈尖綜合征（Top of the Basilar Syndrome，TOBS）于1980年由Caplan[1]首次提出，它是基底動脈尖血液循環(huán)障礙造成的幕上、幕下多處腦組織缺血性損傷的臨床征候群，占腦梗死的4.3%～7.6%[2]，其臨床癥狀和體征復雜且預后較差，病殘與致死率較高[3。根據(jù)臨床表現(xiàn)，Caplan將TOBS分為2組：① 中腦和丘腦受損的腦干首端梗死；② 顳葉內(nèi)側(cè)面、枕葉受損的大腦后動脈區(qū)梗死。TOBS的病因主要有3類：① 腦栓塞（發(fā)病的主要病因，約占61.5%），栓子來源主要為心源性栓子，其次為動脈粥樣硬化斑塊脫落；② 局部腦動脈腦血栓形成；③ 某些病人的病因不明。本文回顧性分析了12例TOBS患者的MRI影像學特點，旨在提高對該病的認識和診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2014年于我院進行檢查并經(jīng)臨床證實的12例TOBS患者。其中男性8例，女性4例，年齡48～79歲。12例均為高血壓3級，2型糖尿病。4例伴有冠心病，8例長期嗜煙酒。其中8例患者經(jīng)臨床治療后好轉(zhuǎn)，4例死亡。12例均為急性發(fā)病，發(fā)病1周內(nèi)就診。其中，臨床伴有突發(fā)意識障礙10例，眩暈、嘔吐2例，眼瞼及眼球運動障礙6例，瞳孔異常6例，視物變形6例，同向性偏盲4例，記憶力下降4例，言語障礙4例。12例均有不全或完全偏癱及偏身感覺障礙，共濟失調(diào)2例，合并肺部感染6例。

1.2 MRI檢查

采用Philips Achieva 3.0T超導磁共振儀，12例均行常規(guī)頭顱MRI（磁共振成像）平掃、擴散加權成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）及三維時間飛躍法（3D Time of Flight，3D-TOF）磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）檢查。掃描參數(shù)如下：① TSE-IR-TIWI參數(shù)：TR/ TE=2000/10 ms，TI=800 ms，反轉(zhuǎn)角120°，矩陣352×512；② SE-T2WI參數(shù)：TR/TE=3000/80 ms，反轉(zhuǎn)角90°，矩陣 400×512； ③ T2WI-FLAIR參 數(shù)：TR/TE=7000/120 ms，TI=2200 ms，反轉(zhuǎn)角120°，矩陣392×220；④ DWI采用多次激發(fā)自旋回波-平面回波（FSE-EPI）序列，TR/TE=2000/55 ms，矩陣128×101，b1=0及b2=1000 s/mm2，EPI因子為43。以上所有掃描序列層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV=230 mm，激勵次數(shù)1次，共20層掃描覆蓋全腦。3D-TOF MRA參數(shù)：TR/TE=25/3.5 ms，chunk=4，反轉(zhuǎn)角20°，激勵次數(shù)1次，每個chunk=20 mm，無間隔掃描。掃描完畢后進行最大密度投影后處理重建。

2 結果

2.1 病灶分布

12例均為多發(fā)病灶，累及多個腦區(qū)。其中雙側(cè)大腦腳、橋腦、雙側(cè)小腦、左側(cè)枕葉同時發(fā)病2例；雙側(cè)丘腦、大腦腳、小腦、枕葉、內(nèi)顳葉同時發(fā)病2例；雙側(cè)丘腦、大腦腳、枕葉同時發(fā)病2例；橋腦、雙側(cè)小腦同時發(fā)病4例；雙側(cè)丘腦、左側(cè)小腦、枕葉、左側(cè)內(nèi)顳葉同時發(fā)病2例。病變多為雙側(cè)腦區(qū)對稱受累，同時累及雙側(cè)丘腦6例（6/12），雙側(cè)大腦腳6例（6/12），雙側(cè)小腦8例（8/12），雙側(cè)枕葉4例(4/12)，雙側(cè)內(nèi)顳葉2例（2/12）； 病變也可累及單側(cè)腦區(qū)，其中左側(cè)枕葉4例（4/12），左側(cè)內(nèi)顳葉2例（2/12），左側(cè)小腦2例(2/12)。累及橋腦6例（6/12）。

2.2 MRI及MRA特點

除2例超急性期患者T1WI、T2WI及FLAIR未見病變顯示外，其余病灶的MRI平掃顯示T1WI呈略低信號、T2WI及FLAIR呈略高信號、DWI呈高信號。12例患者的MRA顯示基底動脈尖部血管形態(tài)、信號有不同程度改變：10例雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈、基底動脈血流信號變細或消失；同時2例右側(cè)椎動脈未見血流信號；2例左側(cè)椎動脈未見血流信號；2例基底動脈尖未見血流信號，同時右側(cè)椎動脈血流信號較細、較弱。其中1例TOBS患者的MRI表現(xiàn)，見圖1。

圖1 T0BS患者的MRI圖像

3 討論

基底動脈尖是雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈、以及位于小腦上動脈與大腦后動脈之間的基底動脈5條血管的交匯部分，即左右大腦后動脈、左右小腦上動脈和基底動脈頂端形成的“干”字結構[1]。其中大腦后動脈的供血區(qū)為顳葉內(nèi)側(cè)和下部、枕葉、丘腦，小腦上動脈的供血區(qū)包括中腦、小腦上部，基底動脈頂端血管支配橋腦深部核團。因此，基底動脈尖血管阻塞可以累及小腦上部、中腦、下丘腦、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)面及枕葉等基底動脈尖供血區(qū)域，進而出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征，即TOBS[4]。TOBS的高危因素包括高血壓、糖尿病、冠心病等[2,5]，外傷、動脈炎、動脈瘤所致的血流動力學改變、血粘度增高、血管畸形、心律紊亂等也可誘發(fā)TOBS[6]。本組12例患者均有高血壓及糖尿病史，4例有冠心病，說明高血壓、糖尿病及冠心病與TOBS的相關性較高。盡管腦栓塞是TOBS的主要病因，但在多種危險因素作用下，基底動脈尖血管發(fā)生動脈粥樣硬化后導致血栓形成也是TOBS的發(fā)病機理之一[7]。

TOBS的臨床表現(xiàn)復雜多樣，基底動脈尖受累血管不同，TOBS的臨床表現(xiàn)也會不同，可以是大腦后動脈或小腦上動脈主干等一些大的血管阻塞，也可以是一些小的深穿支動脈阻塞。眼球運動障礙是腦干首端梗死的主要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為瞳孔散大、對光反應消失，若同時伴意識障礙，易誤診為腦疝，需注意鑒別診斷。TOBS易引起不同程度的意識障礙，據(jù)文獻記載其發(fā)生率為77%～100%，隨病情不同可表現(xiàn)為深昏迷、無動性緘默、嗜睡或睡眠過度。大腦后動脈區(qū)梗死主要表現(xiàn)為視覺障礙及行為異常。Martin等報道，該區(qū)梗死占TOBS病變的35%。視覺障礙可表現(xiàn)為視力減退、偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)為閃光幻覺、視物變形、視覺失認等。行為異常包括Balint綜合征、記憶減退、人格改變、激越性譫妄等，常由于雙側(cè)梗死所致。當基底動脈尖小血管發(fā)生相繼阻塞后，還可在原有癥狀的基礎上出現(xiàn)新的癥狀，因此TOBS患者在癥狀和體征上有一個從少到多的復雜過程，導致其病情危重，極易被誤診，本組中即有4例患者死亡。本組病例顯示TOBS在發(fā)病部位和數(shù)目上有明顯特征。病變多發(fā)、雙側(cè)腦區(qū)同時對稱受累是TOBS的主要特征，與文獻報道比較一致[8]。本組12例中，雙側(cè)丘腦、大腦腳發(fā)病比例較高，各占50%。有研究認為，由于基底動脈管徑遠端較細，其供應丘腦、中腦的深穿支較供應大腦枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)面的動脈細，側(cè)支循環(huán)更難建立，而且因短時間內(nèi)無法建立血流代償途徑，故丘腦、中腦發(fā)病較多見[9]。當中腦-丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損、皮質(zhì)興奮性下降時可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如果中腦動眼神經(jīng)核受損會出現(xiàn)眼球運動障礙和瞳孔改變，多為不完全性麻痹，內(nèi)側(cè)縱束受損還可導致核間性眼肌麻痹。此外，當前庭神經(jīng)核受損時會出現(xiàn)眩暈、嘔吐等癥狀[10]。本組12例患者中，有10例因突然發(fā)作的意識障礙而就診，也表明TOBS中腦-丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)容易受累。除了丘腦、中腦外，本組其他供血區(qū)域腦區(qū)，如橋腦、小腦、枕葉、內(nèi)顳葉也是TOBS的好發(fā)部位，如病變累及枕葉可出現(xiàn)偏盲及皮質(zhì)盲等視覺障礙，累及橋腦可出現(xiàn)語言障礙，累及內(nèi)顳葉可出現(xiàn)認知功能障礙。有研究報道，TOBS患者也可以出現(xiàn)運動障礙，但是急性起病的意識障礙、眼球運動障礙和瞳孔改變是TOBS的主要臨床表現(xiàn)。

在臨床上，TOBS的治療主要為盡早溶栓（采用重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA，溶栓時間可延長至24 h），結合抗凝、擴容、改善腦血液循環(huán)和腦細胞功能等綜合治療。因為溶栓治療的適應癥非常苛刻，同時確診時間越短、接受溶栓治療越早，患者的預后越好，因此盡早確診是積極治療基底動脈尖綜合征的關鍵所在。經(jīng)過大量的臨床實踐及觀察，MRI對TOBS確診的意義逐漸得到驗證。

DWI作為一種重要的功能成像技術，能夠無創(chuàng)、快速地反映腦缺血區(qū)分子、細胞水平發(fā)生的微觀變化，當腦缺血達到膜衰竭閾值后，細胞膜上的鈉－鉀泵衰竭，細胞外液中的鈉、鈣和水流入細胞內(nèi)，形成細胞毒性水腫，此時由于缺血區(qū)總的含水量并未增加，因而常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)異常信號，但由于細胞內(nèi)水分子量增加后細胞腫脹，細胞外間隙下降，導致缺血區(qū)水分子布朗運動下降，所以缺血區(qū)在DWI上表現(xiàn)為高信號。與傳統(tǒng)MRI相比，DWI是目前早期診斷超急性期、急性期腦缺血最敏感的檢查技術，對急性腦梗死病灶的檢出具有極高的靈敏度及特異性[10-12]。本組的多發(fā)病灶在DWI上均呈高信號，DWI容易檢出病變，是TOBS早期診斷的有效影像手段。而3D-TOF法MRA，具有無創(chuàng)傷、檢查時間短、多角度旋轉(zhuǎn)觀察、無需引入對比劑就可獲得高質(zhì)量的腦血管影像等優(yōu)勢，作為常規(guī)MRI檢查的補充手段，能及時、準確地發(fā)現(xiàn)基底動脈尖的狹窄和閉塞部位，可以為明確診斷提供依據(jù)。本組6例患者行MRA檢查后，均可顯示基底動脈尖部形態(tài)和信號改變，這與常規(guī)MRI及DWI顯示的責任病灶有很好的一致性，對TOBS診斷的確立也是有利的佐證。

基底動脈尖綜合征需與雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)以及中腦內(nèi)側(cè)腦梗死以及中腦動脈綜合征相鑒別，此3類疾病與TOBS有一定相似性，也具有雙側(cè)發(fā)病的特點，但僅累及中腦和丘腦，而基底動脈尖綜合征還可以累及枕葉、小腦以及橋腦。此外，TOBS還需與少見的丘腦靜脈性梗死相鑒別[13]，該病主要位于雙側(cè)丘腦，1/3患者累及基底節(jié)、中腦等毗鄰結構，與TOBS的MRI表現(xiàn)相似，但靜脈性梗死會出現(xiàn)靜脈竇內(nèi)血栓征象，這是其特征性表現(xiàn)，CT血管造影及MR靜脈血管造影檢查有助于鑒別診斷。腦炎及轉(zhuǎn)移瘤也可以是多發(fā)病灶，與TOBS鑒別比較容易，結合病史及增強MRI檢查有助于鑒別診斷。

綜上所述，TOBS的MRI影像表現(xiàn)有一定的特點，特定供血區(qū)域多發(fā)、雙側(cè)腦區(qū)對稱發(fā)病是其主要特征，DWI容易檢出病變，結合病史及臨床癥狀診斷并不困難。當MRI檢查發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)丘腦、中腦、小腦、雙側(cè)枕葉和內(nèi)顳葉腦區(qū)有多發(fā)、甚至為對稱病變時，結合患者有突然發(fā)作的意識不清、眼動異常、視覺異常等相應癥狀和體征，應當考慮到TOBS的可能性，以便指導臨床積極治療。

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Analysis of MRI Features of the Top of the Basilar Artery Syndrome

JIN Guang-weia, REN Xinb, DENG Mao-songa, WANG Shu-binc, LU Youd, ZHOU Wei-dongb
a.Department of Radiology; b. Department of Neurology; c.Department of Acupuncture and Moxibustion; d. Department of Medicine, Meitan General Hospital, Beijing 100028, China

目的 探討基底動脈尖綜合征（TOBS）的MRI特點。方法 對12例經(jīng)臨床證實的TOBS患者進行MRI平掃及磁共振血管成像（MRA），分析其影像學表現(xiàn)。結果 12例均為多發(fā)病灶，累及多個腦區(qū)。除2例超急性期患者T1WI、T2WI及FLAIR未見病變顯示外，其余病灶的MRI平掃顯示T1WI呈略低信號、T2WI及FLAIR呈略高信號、DWI呈高信號。12例患者的MRA均顯示基底動脈尖部血管形態(tài)、信號有不同程度的改變。結論 基底動脈尖綜合征的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，其主要特點是供血區(qū)域多發(fā)病變、雙側(cè)腦區(qū)對稱受累，MRI與臨床資料相結合可為TOBS的早期診斷提供依據(jù)。

基底動脈尖綜合征；磁共振成像；磁共振血管成像；腦梗死

Objective To explore the MRI features of top of the basilar artery syndrome (TOBS). Methods MRI and MRA (Magnetic Resonance Angiography) image data of 12 TOBS patients who had been clinically confirmed were analyzed. Results The multiple lesions involving multiple brain regions were found in all 12 cases on MRI images. Except for the lesions of two cases found only on DWI, the lesions of the remaining 10 cases were slightly low signals on T1WI and slightly high signals on T2WI and FLAIR. All lesions of 12 cases showed high signals on DWI. The vascular morphology and signal changes of TOBS were displayed to different extent on MRA images. Conclusion TOBS had certain characteristics in MRI performance. Its main characteristics were the multiple lesions and the symmetrical involvement of the bilateral brain regions. Combined application of clinical manifestations and MRI can provide foundations for early diagnosis of TOBS.

top of the basilar artery syndrome; magnetic resonance imaging; magnetic resonance angiography; cerebral infarction

R445.2；R543.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.012

1674-1633(2015)04-0043-03

2014-10-21

2014-11-19

作者郵箱：guangweijin@sina．com