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    小腸影像學(xué)檢查技術(shù)

    2020-11-30 03:02:22王道才李春衛(wèi)
    關(guān)鍵詞:鋇劑腸腔腸壁

    王道才,李春衛(wèi)

    (山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所,山東 濟南 250021)

    因小腸形態(tài)、結(jié)構(gòu)及位置特殊,其病變檢查一直是臨床工作的難點。目前臨床常用的檢查方法有:小腸內(nèi)鏡、小腸雙重對比造影、小腸CT 造影、小腸MRI造影、小腸超聲造影等。針對不同癥狀選擇不同檢查方法是影像科醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)。本文就各種影像檢查方式操作過程及優(yōu)缺點進行簡要探討。

    1 口服鋇劑小腸造影

    口服鋇劑小腸造影簡便易行。患者在檢查前1 d食少渣或無渣食物,檢查當(dāng)日禁食、禁水。于檢查前0.5~1 h 囑患者口服促胃腸蠕動藥物(如胃復(fù)安、西沙比利或莫沙必利),以促進小腸蠕動,縮短檢查時間,但如觀察小腸功能情況,則不可應(yīng)用上述藥物。由于末組小腸常聚集于盆腔內(nèi)相互重疊,影響觀察,可在檢查前或檢查中讓患者適度充盈膀胱,以減少盆腔腸管的重疊,更利于觀察。

    1.1 口服法單對比小腸造影 常規(guī)消化道準(zhǔn)備后,患者口服24% W/V 稀鋇對比劑200 mL,取右側(cè)臥位5~10 min,使得鋇劑快速進入小腸,再口服42%W/V 鋇劑300 mL,每隔15~20 min 觀察小腸顯影情況。但此法腸腔擴張不佳,小腸病變顯示效果不理想(圖1)。

    1.2 口服法雙重對比小腸造影 為縮短小腸檢查時間,可口服促進小腸蠕動的藥物,一般于檢查前30~60 min 口服莫沙必利或西沙必利20 mg,10 mL 溫水送服。需注意的是,對于小腸功能性的檢查不宜服用上述藥物。檢查時患者口服160% W/V 鋇劑500 mL,分2 次服用,間隔5 min,同時沖服產(chǎn)氣粉6~9 g,取右側(cè)臥位,鋇劑充盈十二指腸后再取左側(cè)臥位,反復(fù)多次,隨時跟蹤觀察氣鋇充盈各組小腸情況,并適時攝取各組小腸不同時間、不同位置圖像,觀察氣鋇達回盲部后即完成檢查,20 min 內(nèi)96.7%的患者小腸充盈良好,60 min 所有患者小腸均充盈良好,大大縮短了檢查時間[1-2](圖2)。

    2 插管法小腸雙重對比造影

    鑒于常規(guī)口服法檢查時間長,易發(fā)生鋇劑絮凝、結(jié)塊,小腸黏膜顯示不良,常不能取得滿意的圖像,研究者利用導(dǎo)管引入鋇劑及氣體,取得良好顯示效果。

    2.1 插管法小腸氣鋇雙重對比造影 透視或內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入食管,多經(jīng)鼻插入,插管時患者取仰臥位、右側(cè)臥位或坐位,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,將導(dǎo)管遠端插至十二指腸空腸曲(Treitz’s 韌帶)或空腸上段,經(jīng)導(dǎo)管注入40%~80% W/V 的鋇劑600~800 mL,流率80~100 mL/min,充盈至第4~5 組小腸后,再緩慢注入氣體,使其充分?jǐn)U張,在操作過程中不斷讓患者翻轉(zhuǎn)及局部壓迫患者,適時攝片。插管法小腸氣鋇雙重對比造影小腸擴張充分,黏膜顯示清晰,操作稍繁復(fù),患者耐受度略差[3-4](圖3)。

    2.2 插管法小腸鋇、甲基纖維素雙重對比造影 小腸鋇、甲基纖維素雙重對比造影國外應(yīng)用較多,國內(nèi)應(yīng)用較少。甲基纖維素遇水后形成膠凍狀液體具有較強的黏附力,可使腸黏膜面上的鋇劑不易沖掉,能維持較長時間的雙對比效果。鋇劑用量較少,一般200~300 mL,甲基纖維素用量以患者情況而定,透視下充滿全部小腸為止,注射流率100~150 mL/min。此法雙重對比圖像一般能維持20~40 min。其插管方法同氣鋇雙對比小腸造影[5]。

    3 小腸CT 造影

    隨著CT 硬件及軟件的快速發(fā)展,MSCT 在小腸檢查中的應(yīng)用越來越重要,圖像分辨率越來越高,掃描時間越來越短,輻射劑量越來越低,其后處理方式多樣,可觀察腸壁及腸壁外的情況,通過增強掃描還可觀察腸系膜血管的情況,因此MSCT 在小腸檢查中被普遍認可。小腸CT 造影包括口服對比劑法與插管灌腸法,臨床應(yīng)用較廣泛。

    小腸CT 造影所用的對比劑分為陰性對比劑和陽性對比劑,陰性對比劑有水、0.5%~1%的甲基纖維素溶液、2.5%的等滲甘露醇溶液等,陽性對比劑有低濃度碘劑溶液(濃度2%~3%)和鋇劑混懸液(濃度0.001 kg/L)。腸道內(nèi)使用陰性對比劑結(jié)合血管內(nèi)對比增強應(yīng)用較多。對比劑用量一般1 500~2 000 mL,30~45 min 內(nèi)每隔15 min 分次口服或經(jīng)導(dǎo)管引入,導(dǎo)管引入流率75~150 mL/min,檢查前肌內(nèi)注射山莨菪堿針劑20 mg(前列腺肥大、青光眼、心律不齊者禁用)??诜ㄝ^導(dǎo)管法易于患者接受,且有研究[6-7]表明兩者圖像效果差異不顯著(圖4)。

    4 小腸MRI 造影

    MRI 無電離輻射、軟組織分辨率良好,且成像速度較快,是年輕患者和需反復(fù)檢查患者的較好選擇。但其成像時間相對較長,易受呼吸、腸蠕動等運動偽影的影響,可適當(dāng)采取呼吸門控等措施減少運動偽影。

    小腸MRI 檢查包括口服對比劑法和插管灌腸法,雖插管法小腸擴張好,但操作繁瑣,患者接受度差,臨床多采用口服對比劑法。其對比劑應(yīng)用種類較多,可分為:①陽性對比劑,T1WI 和T2WI 均呈高信號,如釓劑、錳劑等;②陰性對比劑,T1WI 和T2WI 均呈低信號,如超順磁性氧化鐵顆?;鞈乙旱龋虎垭p相對比劑,T1WI 呈低信號、T2WI 呈高信號,如水、甘露醇、甲基纖維素溶液、硫酸鎂溶液等。檢查前肌內(nèi)注射山莨菪堿針劑20 mg。一般認為雙相對比劑造影效果較好,T1WI 增強掃描可見黏膜強化情況,T2WI可觀察腸腔內(nèi)的充盈缺損[8](圖5)。

    圖1 口服法單對比小腸造影圖像顯示鋇劑充盈腸腔,腸壁輪廓可見,黏膜顯示不清 圖2 口服法氣鋇雙重對比小腸造影顯示空腸羽毛狀黏膜及彈簧狀環(huán)狀皺襞 圖3 插管法氣鋇雙重對比小腸造影顯示小腸腸腔擴張充分,環(huán)狀皺襞顯示良好 圖4 小腸CT 造影MPR 冠狀位重組圖像(口服甘露醇),小腸腸腔充盈良好,小腸壁顯示清晰圖5 小腸MRI 冠狀位T2WI 圖像(口服硫酸鎂),小腸充盈良好,黏膜及腸壁顯示清晰

    5 小腸超聲檢查

    超聲檢查因其無電離輻射,在小腸檢查中的應(yīng)用也很廣泛,特別是在小兒及青少年小腸疾病的檢查中。常規(guī)小腸超聲檢查,如小兒腸套疊、小兒腹部淋巴結(jié)炎等,無需特殊的檢查前準(zhǔn)備即可進行,方便快捷。小腸超聲造影檢查亦多采用口服法小腸造影,對比劑多為水、聚乙烯二醇電解質(zhì)平衡液、硫酸鎂溶液等,可較好地擴張小腸腸腔,觀察腸壁及腸腔的變化。另外,靜脈內(nèi)注射超聲血管內(nèi)對比劑可觀察腸系膜血管的情況,診斷動脈栓塞等疾病。與內(nèi)鏡結(jié)合的腔內(nèi)超聲可提供高分辨力的正常小腸壁結(jié)構(gòu)的各層次圖像,并可清晰觀察病變來源及其內(nèi)部回聲[9]。超聲在消化道中的應(yīng)用也受某些客觀條件的限制,如肥胖、腸道內(nèi)積氣較多的患者等,另外超聲檢查與操作者的技術(shù)水平相關(guān)性較大。

    6 小腸血管造影

    一般采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈,再行選擇性或超選擇性血管造影。對比劑選擇非離子型對比劑,注射流率及劑量根據(jù)所選擇的血管不同而有所差別,如腸系膜上動脈注射流率為8~10 mL/s,劑量40 mL,腸系膜下動脈注射流率為4~8 mL/s,劑量30 mL。

    小腸血管造影檢查的適應(yīng)證主要是與消化道出血相關(guān)疾病的檢查與治療。CTA 作為一種無創(chuàng)的血管顯像方式,現(xiàn)已在某些方面取代了有創(chuàng)的介入血管造影。但小腸血管造影在小腸出血性疾病診治中仍具有重要價值。

    總之,影像學(xué)檢查方法可檢查全部小腸,且為非侵入性,患者易接受。其中X 線小腸造影(包括口服法和插管法)和CT 小腸檢查患者會受到一定的輻射損害,超聲和MRI 無輻射損害。X 線小腸造影可觀察小腸黏膜及其形態(tài)功能的變化,操作簡單。CT、超聲和MRI 可觀察腸壁及腸腔外的變化,清晰顯示病變累及范圍,對病變分級、病因判斷和療效觀察具有很高的價值。除影像檢查方式外,小腸內(nèi)鏡檢查在小腸疾病的診斷中同樣具有非常重要的作用。因此,小腸檢查方式多種多樣,各有其優(yōu)缺點,應(yīng)根據(jù)不同臨床情況選擇不同的檢查方式。

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