腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥分析及防治體會

陳凱榮，周東雷

(1.啟東市人民醫(yī)院，江蘇 南通，226200;2.上海市第十人民醫(yī)院)

自上世紀(jì)九十年代初Jacobs 等報道了首例腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，歷經(jīng)20 余年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到了不斷拓展與深入，隨著其應(yīng)用的逐步普及、手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展，近年關(guān)于腹腔鏡治療直腸癌近、遠(yuǎn)期療效方面的研究也越來越多，多項研究表明，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等近期療效方面，腹腔鏡手術(shù)具有較開腹手術(shù)更大的優(yōu)勢，而術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及術(shù)后5 年生存率等遠(yuǎn)期療效方面，兩種手術(shù)并無明顯差異［1-3］。腹腔鏡技術(shù)具有其特殊性，不可避免地會出現(xiàn)一定的手術(shù)并發(fā)癥。本文擬通過回顧分析2011年7 月至2014 年7 月開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，分析其相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011 年7 月至2014 年7 月啟東市人民醫(yī)院普通外科及上海第十人民醫(yī)院普通外科開展腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)78 例，其中男41 例，女37 例;48 ～88 歲，平均(67±4.2)歲。術(shù)前患者均行纖維結(jié)腸鏡檢查，病理診斷明確，均為單原發(fā)癌，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前無肝、肺等轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后病理結(jié)果:Dukes A 期10 例，B 期26 例，C 期42 例;病理分型低分化腺癌8 例，其余均為中分化腺癌。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高改良截石位，手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則，中、低位直腸癌行TME;超低位直腸癌，腹腔鏡組按TME 原則分離至盆腔盡可能的低點(diǎn)，經(jīng)肛門行內(nèi)括約肌切除，行Dixon 或Miles 術(shù)式。具體操作要點(diǎn):臍上做左弧形切口，氣腹針穿刺入腹，充入CO2建立13 mmHg 氣腹，置入腹腔鏡，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍旁2 cm 處做10 mm、10 mm 及5 mm 操作孔，分別置入超聲刀、抓鉗及各種操作器械，用超聲刀解剖乙狀結(jié)腸系膜，保護(hù)左髂動、靜脈，于靠近腸系膜根部切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，并將其分離至右側(cè)腹膜返折水平，注意保護(hù)右側(cè)輸尿管。沿腸系膜下血管走行清掃周圍淋巴結(jié)，使用美外公司生產(chǎn)的血管切割閉合器離斷腸系膜下血管或直腸上動脈。再分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折水平，并保護(hù)好左側(cè)輸尿管，分離切斷乙狀結(jié)腸系膜。于腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側(cè)壁與盆腔神經(jīng)叢間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌表面;游離直腸后于左下腹做4 cm小切口，取出腸段，于腫瘤上緣15 cm 處切斷乙狀結(jié)腸;將肛側(cè)斷端回納腹腔，再經(jīng)肛門吻合器吻合(Dixon 術(shù))。

2 結(jié) 果

78 例均順利完成腹腔鏡輔助直腸癌根治性手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，其中Miles 術(shù)28 例，Dixon 術(shù)50 例?；颊呔鲈?。術(shù)中、術(shù)后無死亡病例。并發(fā)癥情況:術(shù)中腸管損傷2 例，術(shù)后吻合口出血2例，吻合口漏1 例，腸梗阻5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%。無骶前靜脈叢出血、腸系膜血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腸管損傷的患者，修補(bǔ)縫合后痊愈;吻合口出血者，經(jīng)壓迫、止血等保守治療后痊愈;吻合口漏患者，行腹腔雙套管沖洗、引流、營養(yǎng)支持等保守治療后痊愈;腸梗阻患者，經(jīng)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療后痊愈。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)已具有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化，對腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識也得到了長足進(jìn)步。大體而言，并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥，前者主要包括骶前神經(jīng)、靜脈叢、腸系膜血管等損傷，鄰近組織器官如腸管、輸尿管、后尿道、陰道壁等損傷，后者包括術(shù)后吻合口漏、吻合口出血、腸粘連腸梗阻、切口種植轉(zhuǎn)移等;與腹腔鏡器械使用及技術(shù)方面有關(guān)的并發(fā)癥，如皮下、腹膜后氣腫、高碳酸血癥及下肢深靜脈血栓等。

3.1 吻合口漏這是腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為3% ～11%［4］。本組出現(xiàn)吻合口漏1 例，發(fā)生率不足3%，可能與總例數(shù)過少有一定關(guān)系。此患者系老年，一般營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后排便次數(shù)過多，于術(shù)后第7 天出現(xiàn)吻合口漏，采取腹腔雙套管沖洗、引流、禁食、營養(yǎng)支持等積極治療后痊愈。吻合口漏的發(fā)生通常與吻合口位置過低、血運(yùn)不良、有張力、局部感染、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳等有關(guān);同時全身因素如:高齡、全身營養(yǎng)狀態(tài)差、伴隨疾病(如糖尿病)等均可影響吻合口漏的發(fā)生［5］。防止吻合口漏發(fā)生的主要措施是積極充分的術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備與預(yù)防，具體措施為:(1)術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備;(2)保證吻合腸管的良好血供及減少吻合口的張力;(3)嚴(yán)密關(guān)閉盆底腹膜，吻合口置于盆底腹膜下，于骶前、吻合口附近放置雙腔負(fù)壓引流管;(4)術(shù)后注意擴(kuò)肛，促進(jìn)排氣，減少肛管內(nèi)壓力;(5)術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，積極治療基礎(chǔ)疾病。

3.2 腸管損傷本組出現(xiàn)腸管損傷2 例，系術(shù)中分離鉗不慎戳破小腸，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下用可吸收線間斷縫合修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腸瘺等情況。腸管損傷的常見原因有:腹腔鏡穿刺損傷，超聲刀誤傷，腸鉗過分牽拉損傷等。術(shù)中避免腸管損傷的主要措施有:置入器械應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，如遇阻力切勿硬捅，仔細(xì)操作。

3.3 吻合口出血術(shù)后吻合口出血是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。本組2 例患者于術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生吻合口出血，考慮為吻合口周邊腸壁細(xì)小血管結(jié)扎不徹底引起，經(jīng)輸血及應(yīng)用止血藥物等治療后緩解。吻合口出血的原因主要是吻合器使用不當(dāng)，腸壁裸化不徹底，保留了較大血管。避免吻合口出血的主要措施為:術(shù)中用吻合器吻合時，盡可能裸化吻合口周圍的系膜組織，將包埋釘砧的近端腸管周圍組織游離干凈，結(jié)扎腸壁上的小血管，吻合后應(yīng)仔細(xì)檢查有無活動性出血。

3.4 腸梗阻不論腹腔鏡抑或開腹手術(shù)治療，腸梗阻均是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多數(shù)屬炎癥性改變引起的粘連性腸梗阻。本組發(fā)生術(shù)后腸梗阻5 例，均屬術(shù)后炎性腸梗阻，予補(bǔ)液、抗感染等對癥治療后痊愈。術(shù)后腸梗阻主要系術(shù)后創(chuàng)傷引起的腸壁水腫，進(jìn)而發(fā)生動力性、機(jī)械性的粘連性腸梗阻，多為炎性腸梗阻。術(shù)中輕柔操作、黏膜面修復(fù)、防粘連制劑應(yīng)用及術(shù)后早期活動促進(jìn)腸功能恢復(fù)均有助于預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。

除上述癥狀外，腹腔鏡直腸癌手術(shù)常見并發(fā)癥還包括:血管損傷，包括腸系膜血管、盆壁血管、骶前靜脈損傷等。主要由解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知不足、血管走行改變、腹腔鏡技術(shù)操作不熟悉等引起。術(shù)中仔細(xì)的操作、精準(zhǔn)的解剖知識、扎實的腹腔鏡技術(shù)可有效防止血管損傷。與腹腔鏡相關(guān)的并發(fā)癥包括皮下、腹膜后氣腫、高碳酸血癥、下肢深靜脈血栓等，此類并發(fā)癥主要與年齡、心肺功能、基礎(chǔ)代謝能力有關(guān)，年齡大、心肺功能障礙、基礎(chǔ)代謝能力差的患者容易發(fā)生此類并發(fā)癥。選擇合適病例、術(shù)式、適當(dāng)?shù)臍飧箟毫Γe極治療基礎(chǔ)疾病，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)存在明顯的相關(guān)性，術(shù)者不僅要熟練掌握直腸癌開放手術(shù)技術(shù)，還要熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，且嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格按照操作原則仔細(xì)解剖，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情才能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性、可行性已得到廣泛認(rèn)可，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步完善、成熟，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在一定程度上取代開腹手術(shù)已成為必然的趨勢。

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