腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的配合及圍手術(shù)期護(hù)理

張 睿，劉承汾，孟 芹，周 振

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)直腸癌發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，且青年人發(fā)病率也有所增高［1］。手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方式之一，而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在有效治療直腸癌的同時(shí)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者痛苦小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛應(yīng)用［2］?，F(xiàn)將2013 年10月至2015 年6 月我院收治的2 369 例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年10 月至2015 年6 月我院普通外科收治的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者2 369 例，其中男1 256例，女1 113 例;45 ～81 歲，平均(60.6±9.3)歲。本組2 369例患者均存在不同程度的腹痛、腹瀉、大便帶血、大便形狀變細(xì)及大便習(xí)慣改變等臨床表現(xiàn)。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。術(shù)前影像學(xué)檢查示患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。

1.2 結(jié)果本組2 369 例患者均成功于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，其中1 459 例行Dixon 術(shù)，910 例行Miles 術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(175.3±30.5)min，術(shù)中出血量平均(120.3±58.1)ml，術(shù)后平均住院(12.0±2.9)d。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)吻合口漏，53 例患者出現(xiàn)切口感染，均經(jīng)保守治愈。術(shù)后疼痛均較輕，術(shù)后1 ～2 d 下床活動(dòng)，3 ～5 d 腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后2 238 例患者獲得隨訪，隨訪率94.5%，隨訪2～22 個(gè)月，其中肝轉(zhuǎn)移51 例，肺轉(zhuǎn)移36 例，無(wú)因腫瘤死亡病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理準(zhǔn)備 直腸癌患者入院后盡量避免向患者告知其診斷，以免增加患者心理壓力并由此影響術(shù)后恢復(fù)。欲行手術(shù)的患者一般都具有較重的心理負(fù)擔(dān)，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:一是擔(dān)心手術(shù)引起的疼痛與不適;二是擔(dān)心手術(shù)(尤其Miles 術(shù))會(huì)影響術(shù)后生活質(zhì)量;三是擔(dān)心圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重意外，威脅患者生命健康。此外，絕大多數(shù)患者及家屬不了解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前主管護(hù)士應(yīng)積極向患者及家屬講解腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基本知識(shí)及優(yōu)缺點(diǎn)，使其對(duì)手術(shù)具有一定的了解，同時(shí)能緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取患者及家屬的支持與配合。對(duì)可能行Miles 術(shù)結(jié)腸造瘺的直腸癌患者，術(shù)前應(yīng)向其講明造瘺的必要性，同時(shí)提醒患者家屬予以必要的心理安慰，盡量從多個(gè)方面給予患者關(guān)懷與心理支持，從而消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感與心理障礙，使患者坦然面對(duì)手術(shù)［3］。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備是患者術(shù)后恢復(fù)的重要保障。主管護(hù)士進(jìn)行入院宣教時(shí)，應(yīng)向患者及家屬講明腸道準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)恢復(fù)的重要性。直腸癌手術(shù)的腸道準(zhǔn)備包括:術(shù)前3 ～5 d 開(kāi)始進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，并口服腸道抗生素，以減少腸道菌群，從而降低感染的發(fā)生率;術(shù)前1 d 口服瀉藥，以促進(jìn)腸道排空積液、積氣;口服瀉藥效果差的患者，于術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，促進(jìn)腸道的排空［4］。如患者存在腸梗阻(包括完全腸梗阻、部分腸梗阻)，入院后應(yīng)禁飲食，行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)可行清潔灌腸，認(rèn)真做好腸道準(zhǔn)備，以利患者術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)基本相同。術(shù)前1 d 備皮，備皮范圍為乳頭連線以下，兩側(cè)至腋后線，同時(shí)需刮除恥骨聯(lián)合、腹股溝區(qū)、會(huì)陰部、臀部及大腿內(nèi)側(cè)上1/3 處的所有毛發(fā)［5］。由于腹腔鏡手術(shù)需經(jīng)臍部置入氣腹針與Trocar，因此術(shù)前需仔細(xì)清除臍部積存的污垢，以防止術(shù)后切口感染或腹腔感染。術(shù)前患者應(yīng)仔細(xì)洗澡，注意清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，避免污漬殘留。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位 直腸手術(shù)多采用截石位，較容易壓迫下肢從而引起醫(yī)源性損傷。因患者處于全身麻醉中，感知覺(jué)全部喪失，保護(hù)性的反射作用消失或減弱，失去了基本的調(diào)節(jié)能力，因此不當(dāng)?shù)捏w位能使下肢局部過(guò)度受壓，造成肌肉、神經(jīng)、血管等組織醫(yī)源性損傷。術(shù)中巡回護(hù)士手術(shù)開(kāi)始前調(diào)整下肢束縛帶的位置與松緊度，并在束縛帶內(nèi)側(cè)加襯厚的軟墊，術(shù)中應(yīng)間斷觀察患者下肢受壓部位是否存在過(guò)度受壓等情況，可予以必要的調(diào)整，必要時(shí)給予貼敷褥瘡貼，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)中配合 根據(jù)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的主要特點(diǎn)，仔細(xì)做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，主要是腹腔鏡特殊手術(shù)器械的準(zhǔn)備。同時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)熟悉腹腔鏡直腸癌手術(shù)的主要步驟及各種器械的名稱、用途、使用方法，術(shù)中熟練配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，以求快速、順利地完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 按照外科的術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

2.3.2 術(shù)后體位 患者麻醉清醒后返回病房，術(shù)后8 h 內(nèi)取“去枕平臥位”，以緩解盆底縫合部位的壓力，防止患者發(fā)生嘔吐物窒息等并發(fā)癥;術(shù)后8 h 后將患者體位改為頭高腳低臥位，使腹腔內(nèi)臟下降、腹腔積液下流，以利創(chuàng)口愈合、骶前通暢引流。同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)雙下肢按摩，勤翻身，并早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成［6］。

2.3.3 氣腹相關(guān)并發(fā)癥 由于腹腔鏡手術(shù)多需在CO2氣腹下完成，術(shù)中患者大量吸收CO2容易造成高碳酸血癥，術(shù)后應(yīng)注意觀察呼吸及氧分壓的情況。

2.3.4 術(shù)后引流管的觀察 術(shù)后還應(yīng)觀察腹部體征及引流液的顏色，注意觀察患者全身及腹部體征、有無(wú)腹部壓痛及反跳痛，明確有無(wú)內(nèi)臟損傷;同時(shí)妥善固定引流管，觀察引流液的顏色及引流量;一般引流管在患者進(jìn)食、恢復(fù)排氣排便后即可拔除。遇有病情變化時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師處理。

2.3.5 術(shù)后腹脹的處理 術(shù)后患者腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前可能會(huì)出現(xiàn)腹脹。如患者出現(xiàn)腹脹，需排除臟器損傷。如無(wú)其他并發(fā)癥，術(shù)后腹脹可能與胃腸功能未恢復(fù)、腹腔內(nèi)殘留氣體有關(guān)。術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明，術(shù)后向患者解釋腹脹原因，以消除患者的心理負(fù)擔(dān)與顧慮，并鼓勵(lì)在床上勤翻身、早期下床活動(dòng)。如術(shù)后數(shù)日內(nèi)腹痛、腹脹明顯，且進(jìn)行性加重，則應(yīng)警惕有無(wú)術(shù)后腸梗阻或腸漏，及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)并早期處理，以利患者的恢復(fù)。

2.3.6 術(shù)后飲食及功能鍛煉 腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者較早即可恢復(fù)腸蠕動(dòng)，術(shù)后第2 天可下床活動(dòng)，48 h 后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，飲食應(yīng)從流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)飲食、普通飲食。患者進(jìn)食后，尤應(yīng)注意觀察有無(wú)腹痛、腹脹等癥狀。

2.3.7 造瘺口的護(hù)理 術(shù)后注意觀察結(jié)腸造瘺口處腸管的血運(yùn)及排泄情況;主管護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用造瘺袋，預(yù)防并及時(shí)處理造瘺口并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)即開(kāi)放結(jié)腸造瘺口，并置入造瘺袋。于術(shù)后1 周左右進(jìn)行擴(kuò)肛，以松弛肛門(mén)周圍肌肉，防止出口狹窄。擴(kuò)肛方法為:戴手套后，用食指伸入肛門(mén)內(nèi)4 cm 左右，每次擴(kuò)肛1 ～2 min，1 次/d;注意插入手指時(shí)切勿粗暴、插入過(guò)深，以防止腸穿孔或造成吻合口瘺;擴(kuò)肛時(shí)，囑患者張口呵氣，防止增加腹壓［7］。

2.3.8 其他術(shù)后并發(fā)癥的觀察 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)換藥，減少切口感染的發(fā)生。其他并發(fā)癥如吻合口漏、盆腔瘺、腸粘連等，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真觀察并及時(shí)處理。

2.4 出院指導(dǎo)出院后，患者應(yīng)注意養(yǎng)成規(guī)律的生活、飲食習(xí)慣，不吃生、冷、辛辣食物，以防止消化不良與腹瀉，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣［8］;行結(jié)腸造瘺的患者，應(yīng)堅(jiān)持行人工肛門(mén)擴(kuò)肛，1 ～2 次/周，最少需持續(xù)2 ～3 個(gè)月?；颊呖祻?fù)后，應(yīng)參與適當(dāng)強(qiáng)度的體育活動(dòng)，避免導(dǎo)致腹內(nèi)壓過(guò)度增加的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、提重物等，防止出現(xiàn)造瘺腸管黏膜脫出的情況。同時(shí)應(yīng)注意休息，避免感冒，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗癌藥，并定期復(fù)查。

3 體 會(huì)

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)胃腸道干擾較少，胃腸功能恢復(fù)快，可明顯縮短住院時(shí)間。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一般于術(shù)后第4 ～6 天恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，而腹腔鏡手術(shù)通常于術(shù)后2 d 左右即可恢復(fù)肛門(mén)排氣、排便。圍手術(shù)期護(hù)理中，我們應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食，以縮短輸液及住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用;鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，以減少肺部感染、深靜脈血栓形成及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短康復(fù)時(shí)間。

總之，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)安全、高效的護(hù)理模式，可進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)，利于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008 版)［S］.中華胃腸外科雜志，2009，12(3):310-312.

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