減重糖尿病外科患者管理系統(tǒng)的建設

延 冰，姜永勝，孫少川

(山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院，山東 濟南，250013)

目前，肥胖與糖尿病已成為嚴重的社會問題，而手術是使肥胖癥患者獲得長期、穩(wěn)定的減重效果的唯一手段。自2013年我院開展減重糖尿病手術以來，取得了良好效果，我們認為患者管理非常重要，可增強患者對手術的認知、培養(yǎng)患者的健康理念、總體提升手術療效。建立多學科配合的患者管理系統(tǒng)，有助于進一步規(guī)范減重糖尿病外科。

目前糖尿病全球發(fā)病率約為6.4%，我國發(fā)病率為11.6%。據(jù)此推算，目前中國成年糖尿病患者約為1.1 億。糖尿病患者數(shù)位居全球之首［1］。糖尿病不僅是終末期腎病(40%～55%)、冠心病(50%～60%)的病因，還是失明、截肢的首要原因。因此，糖尿病治療成為臨床醫(yī)生迫切需要關注的問題。但內(nèi)科治療的糖化血紅蛋白控制達標率僅占約1/4［2］，效果不理想。糖尿病已成為21 世紀最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。90%～95%的糖尿病患者為2 型糖尿病，而90%的2 型糖尿病患者合并肥胖或超重［2］。越來越多的臨床實踐證實，肥胖伴2 型糖尿病患者接受減重手術后，糖尿病病情得到顯著改善，甚至無需應用降糖藥或胰島素即能有效控制血糖在正常范圍。一項薈萃分析135 246 例患者減重手術后的結(jié)果顯示，超過78%的糖尿病患者獲得治愈，87%的患者獲得改善［3］。2011年美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布指南［4］，同年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)也發(fā)布減重手術治療肥胖合并2 型糖尿病的聲明［5］。我們通過成立減重與糖尿病門診，以胃腸外科為主導，聯(lián)合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科等科室，開展肥胖癥與2 型糖尿病的外科微創(chuàng)治療，并建立了患者管理系統(tǒng)，患者由主管醫(yī)生負責，由個案管理師進行術前、術后、出院后的教育及指導，同時將患者的術后長期隨訪結(jié)果進行評估，形成一套完整的體系。

2013年11月至2014年7月我科行減重糖尿病手術14 例，其中男8 例，女6 例，34～59 歲，平均(46. 6 ± 8. 8)歲，DM 病程為2～168 個月，平均(24.8 ±39.1)個月。其中胃轉(zhuǎn)流術11 例，袖狀胃切除3 例?；颊呔瓿尚g后半年的隨訪。通過我們的研究結(jié)果可以看出，術后血糖、體重、血脂等得到了很好的控制。術后患者均無并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。通過開展手術，我們建立了患者管理系統(tǒng)，現(xiàn)對以下幾個問題進行初步討論。

1 患者管理圈的建立

減重糖尿病手術治療進入中國大陸僅10年時間，患者及多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生認識較淺，需要多加宣教，因此由個案管理師完善患者各種管理途徑，包括微信、QQ、微博等網(wǎng)絡工具，及時監(jiān)測患者情況，同時加強患者間的交流，借助強生公司提供的患者管理系統(tǒng)，完善每位患者的信息。建立自己的微信公眾平臺“山東糖尿病減重外科”，每天發(fā)布關于減重糖尿病方面的信息與最新動態(tài)，對患者起到健康教育的作用。

2 門診患者的管理

糖尿病伴肥胖患者往往體態(tài)臃腫、活動笨拙，減重糖尿病門診充分考慮其私密性與安全性，由獨立診室構成，減重糖尿病門診由3 名外科醫(yī)師、1 名內(nèi)分泌醫(yī)師參與，每位就診患者建立減重糖尿病患者檔案，主要目的是評估患者的糖尿病病程及控制程度、肥胖程度，同時鑒別原發(fā)性肥胖與繼發(fā)性肥胖，既往減肥方法與療效，評價保守治療療效，對肥胖及2 型糖尿病的并發(fā)癥進行初步診斷與記錄。同時還包括BMI、腰圍、血壓，及血脂、血糖等代謝指標。鼓勵患者關注微信公眾平臺，對于適合手術治療的患者發(fā)放關于糖尿病手術治療的科普手冊。詳盡告知患者及其家屬關于減重手術的信息、手術方式、手術風險、不良情況產(chǎn)生后的對策及后果、預期手術效果，如體重減輕的規(guī)律、伴隨疾病的轉(zhuǎn)歸等。

3 住院患者的管理

患者住院后，由專門護士向患者交代病房設施及住院期間的飲食、生活注意事項，可建立醫(yī)患間的相互信任，通過反復宣教，逐漸使患者建立良好的生活、飲食習慣，并提供適合患者體型的病號服、腹帶及坐便器等必需品。病房還提供特制的大號輪椅及血壓計袖帶等。

4 術前患者管理

全面、準確地收集病史，并參考其門診健康檔案，除常規(guī)病史外，還應重點了解患者的用藥情況，用藥情況可一定程度上反映患者病情的嚴重程度，一般應用胰島素治療的患者，較單純飲食運動、口服藥物治療者病情更嚴重，胰島β 細胞功能更差，因此，術前用藥情況也可成為預測術后糖尿病緩解的因素。Hayes 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，術前未接受過糖尿病治療，單純飲食控制或口服藥物治療的患者，與接受胰島素治療的患者相比，具有更高的緩解率。

術前檢查、手術指征參照《中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)》［7］。由胃腸外科、麻醉科、ICU、內(nèi)分泌科、麻醉科、營養(yǎng)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心理科及專業(yè)護理人員組成協(xié)作組，進行多學科會診。對患者情況進行綜合調(diào)整與控制。根據(jù)檢查結(jié)果評估患者對手術的耐受性，由內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)節(jié)血糖，營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制訂術前及術后飲食方案，心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)控血壓、心率，盡量避免使用可能影響手術的藥物，麻醉科提出麻醉方案，準備相應器具。心理科給予患者充分的心理輔導，舒緩其緊張、焦慮的情緒。

5 術中患者管理

對于重度肥胖患者，尤應注意受壓部位損傷的可能，術中患者上肢的過度外展可引起臂叢神經(jīng)上干的牽拉傷;下肢手術床沿的長時間壓迫可引起坐骨神經(jīng)麻痹等。術中患者受壓部位均墊有柔軟的硅膠墊。此外，體位變化對肥胖患者肺容量的影響更為嚴重，肥胖患者對仰臥位的耐受性極差。因此，從患者入室開始到術后完成氣管拔管，將患者置于適當?shù)念^高位，可降低患者的麻醉風險與手術風險。手術方式根據(jù)我們經(jīng)驗:袖狀胃切除術適于單純肥胖或肥胖合并初發(fā)糖尿病的病例;胃轉(zhuǎn)流術適于重度病態(tài)性肥胖或糖尿病等代謝性并發(fā)癥的肥胖患者。具體手術方式的選擇應根據(jù)患者年齡、肥胖度、糖尿病病情及胰島功能、胃腸道情況、身體素質(zhì)而定。

6 術后患者管理

術后患者返回病房后也應保持頭高位，避免由于舌后墜導致呼吸道不全性梗阻。保持體位為10～30 度的頭高足低位。同時對下肢進行加壓包扎，預防性應用低分子肝素。

6.1 飲食指導 術后第1 天、第2 天，根據(jù)情況禁食或進清流質(zhì)飲食，術后第2 周改為流質(zhì)，第3～12周進軟質(zhì)飲食，12 周后可均衡攝入低熱量飲食。同時讓患者隨身攜帶有刻度的杯子，保證每日充足水分(1 500～2 000 ml)，保證蛋白質(zhì)(60～80 g)的攝入，并補充微量元素與多種維生素。大部分減重手術由于胃容量劇減從而必須改變進食習慣，少量多餐、細嚼慢咽(速度至少25 下)，以預防吻合口梗阻、嘔吐等情況發(fā)生。如果患者發(fā)生反酸等癥狀，可口服奧美拉唑等抑酸藥。

6.2 血糖控制評估 術后糖尿病緩解的標準為糖化血紅蛋白應控制在6.5%以內(nèi)，根據(jù)患者具體情況，逐步減少或停止藥物治療。要求患者隨身攜帶糖塊，以免發(fā)生低血糖，同時根據(jù)患者身體條件，逐步鍛煉心肺功能，培養(yǎng)運動習慣并長期堅持，減少肥胖與糖尿病的復發(fā)。

6.3 定期隨訪 由個案管理師進行全面數(shù)據(jù)收集，完善患者各項指標的隨訪與管理。對于術后近期(3 個月內(nèi))、中期(3～12 個月)、遠期(1年以上)的患者隨訪，包括肥胖(體質(zhì)指數(shù)、腹圍)、血糖與糖化血紅蛋白、胰島功能、血脂、血壓等代謝指標的改變，不良反應及并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況，飲食與運動習慣的變化等，詳細記錄，以隨時調(diào)整干預措施。個案管理師收集的隨訪資料可為我們建立臨床資料庫，為后續(xù)的回顧性臨床研究提供依據(jù)。

7 患者的定期健康教育

為更好地對患者進行隨訪與健康教育，我們成立了減重糖尿病患者俱樂部，定期組織沙龍會，鼓勵手術患者分享自己的感受與變化，同時對未手術的患者根據(jù)自身體會進行指導?；颊呓逃瞧淠芊窠邮苁中g的關鍵，而術后健康生活方式的改變是保證手術療效的關鍵。

總之，減重糖尿病外科是一項復雜的、系統(tǒng)的工程，需要全身心的投入，我們隨訪過程中也會遇到術后酗酒、不遵醫(yī)囑飲食的患者，這樣的患者需要我們不斷地溝通、交流，而不是放任不管。減重糖尿病外科更需要多個學科的參與，其中患者的管理繁瑣、復雜，我們根據(jù)自身情況建立了管理體系，希望通過多學科參與的糖尿病治療團隊，能夠?qū)颊卟∏檫M行全面而準確的分析，科學把握手術適應證，術后長期隨訪及管理，使糖尿病手術治療效益最大化。

［1］Shi Z.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(25):2425.

［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［3］Buchwald H，Estok R，F(xiàn)ahrbach K，et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery:systematic review and meta-analysis［J］.Am J Med，2009，122(3):248-256.

［4］Zarowitz BJ.The ADA focus on diabetes 2011［J］.Geriatr Nurs，2011，32(2):119-122.

［5］Dixon JB，Zimmet P，Alberti KG，et al.Bariatric surgery:an IDF statement for obese Type 2 diabetes［J］.Arq Bras Endocrinol Metabol，2011，55(6):367-382.

［6］Hayes MT，Hunt LA，F(xiàn)oo J，et al. A model for predicting the resolution of type 2 diabetes in severely obese subjects following Roux-en Y gastric bypass surgery［J］.Obes Surg，2011，21(7):910-916.

［7］中華醫(yī)學會外科學分會內(nèi)分泌外科學組，中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫(yī)學會外科學分會外科手術學學組，等.中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)［S］.中國實用外科雜志，2011，31(1):54-58.