腹腔鏡腹壁巨大切口疝無張力修補術圍手術期護理體會

方 穎，徐 佳

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

腹壁切口疝是腹腔內(nèi)的器官或組織經(jīng)原腹壁切口的薄弱區(qū)域突出而形成的，疝環(huán)直徑大于10 cm 為腹壁巨大切口疝，多由切口感染或切口裂開等因素誘發(fā)［1］。腹腔鏡治療腹壁巨大切口疝以顯著的療效成為治療的首選。2010 年1 月至2014 年6 月我科為74 例腹壁巨大切口疝患者行腹腔鏡無張力修補術，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組74 例患者中男51 例，女23 例;42 ～71歲，平均(63.6±7.4)歲;疝環(huán)位于中上腹22 例、中下腹27例、肋緣下14 例、右下腹11 例;疝環(huán)長徑為10 ～21 cm，平均(16.2±4.1)cm;合并慢性營養(yǎng)功能障礙12 例、COPD 13例、糖尿病14 例、高血壓11 例、前列腺增生癥13 例、慢性便秘7 例;術前均無心肺肝腎功能異常等手術禁忌證。

1.2 手術方法全麻成功后患者取平臥位，消毒并建立氣腹，三孔法施術。游離疝囊，用2-0 Prolene 線全層懸吊閉合疝環(huán)。根據(jù)鋼尺量取的疝環(huán)長短徑，選取強生PROCEED 補片的規(guī)格，置入補片后將其平鋪覆蓋疝環(huán)，釘槍釘合2 圈。

1.3 結(jié)果 74 例患者均在腹腔鏡下完成手術。手術時間64 ～138 min，平均(89.4±14.9)min。術中分離與腹壁粘連的腸壁時造成小腸損傷3 例、橫結(jié)腸損傷1 例，均經(jīng)漿膜修補縫合;術后8 例患者出現(xiàn)切口下積液、3 例墜積性肺炎、1例下肢靜脈血栓及1 例腹壁切口感覺異常，均經(jīng)治療痊愈出院。術后住院5 ～18 d，平均(9.1±4.3)d。術后隨訪0.5 ～4 年，無切口疝復發(fā)及補片感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院護理 針對病情術前施以個體化治療與護理，

以改善并糾正圍手術期高風險因素及誘發(fā)腹壓增加因素，如慢性咳嗽、COPD、慢性便秘、前列腺增生、糖尿病、慢性營養(yǎng)功能障礙等。入院后應避免進食產(chǎn)氣食物，降低腹壓，以利手術操作［2］。

2.1.2 心理護理 患者疾病多遷延不愈且有多次手術史，

對手術有恐懼心理，對腹腔鏡手術的風險、療效及費用等問題也會產(chǎn)生擔憂與疑慮。護理過程中應配合醫(yī)師與患方加強溝通，介紹手術相關內(nèi)容及術后注意事項，消除患者的疑慮，減輕其恐懼心理，使患者積極配合治療［3］。

2.1.3 術前常規(guī)護理 術前指導患者在床上翻身，進行呼吸功能與排泄功能的訓練;吸煙者戒煙2 周，以減少氣道分泌痰液;術前晚清潔灌腸并保證患者充分休息;術晨備皮，禁食8 h，禁飲4 h，留置尿管，以降低膀胱充盈，腹脹明顯者留置胃腸減壓管;合并慢性營養(yǎng)功能障礙、免疫力低下、糖尿病的患者，術前酌情應用抗生素;合并慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、糖尿病及伴有前列腺增生、慢性便秘等腹壓增加的患者，術前進行相關治療。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理 予以鼻導管低流量吸氧，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征;全麻蘇醒前取去枕平臥位，頭側(cè)偏，防止因嗆咳引發(fā)誤吸，下床前體位改為半坐位，以緩解牽拉腹壁引起的疼痛［4］;協(xié)助指導家屬叩背排痰、肢體按摩及翻身，病情平穩(wěn)后鼓勵并指導患者早期下床活動，預防下肢靜脈血栓、墜積性肺炎及褥瘡等并發(fā)癥。

2.2.2 飲食護理 手術當日禁飲食，予以靜脈補液;術后第1 天如無明顯腹脹及惡心、嘔吐，可進少量流食。如果患者腹脹明顯，應待癥狀緩解后拔除胃管后再進流食，排氣后逐步調(diào)整為半流食，至普食。糖尿病患者進糖尿病飲食，并監(jiān)控血糖。

2.2.3 控制腹壓的護理 向患者講解腹壓增加的危害性。協(xié)助指導患者腹帶的捆綁方法，并做好相應護理。慢性咳嗽患者，予以鎮(zhèn)咳治療，雙手托扶腹部，防止腹壓劇增從而引起切口裂開;前列腺增生伴排尿不暢者，需對癥處理或手術治療，術后應先訓練膀胱排尿功能后拔除尿管，以利膀胱功能恢復;慢性便秘的患者，調(diào)整易消化飲食及導瀉，以降低腹壓。本組患者未發(fā)生因腹壓過高引起切口裂開及復發(fā)等嚴重并發(fā)癥。

2.2.4 術后切口疼痛的處理與護理 腹壁感覺神經(jīng)可被縫線及螺旋釘刺激，縫合點及釘合點張力高，且組織早期未與補片長合牢固均導致疼痛［5］，多于術后1 個月內(nèi)好轉(zhuǎn)，頑固性疼痛少見。腹壁巨大切口疝術中創(chuàng)傷較大，因此疼痛持續(xù)時間及性質(zhì)更為嚴重。術后應積極配合醫(yī)師處理切口疼痛，早期行腹帶捆綁固定、止痛及叩背治療，以防止患者因疼痛不敢用力咳痰引發(fā)墜積性肺炎。本組1 例切口疼痛者，經(jīng)口服非甾體抗炎藥等保守治療后疼痛緩解。

2.2.5 術后其他并發(fā)癥的護理 腹腔鏡術后可發(fā)生切口積液、粘連性腸梗阻、肺內(nèi)感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。切口換藥時原手術切口下觸及液體波動且不伴局部癥狀者，應注意切口積液;腹部脹痛明顯且腸音活躍時，應考慮腸粘連，如果癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)嘔吐、腸音亢進、停止排氣排便可診斷為粘連性腸梗阻;患者術后咳黃痰或伴有胸部悶痛等癥狀，血氧飽和度驟降應注意墜積性肺炎及肺栓塞;下肢如有周徑不對稱的突發(fā)腫痛時，應考慮下肢靜脈血栓。發(fā)現(xiàn)以上癥狀應立即報告醫(yī)師，及時進行相應治療與護理。本組8 例患者發(fā)生切口積液，予以穿刺抽吸減壓包扎治療;3 例墜積性肺炎，經(jīng)叩背排痰、抗炎霧化治療;1 例下肢靜脈血栓，經(jīng)溶栓等治療;患者均痊愈。

2.3 出院指導避免組織愈合期內(nèi)進行增加腹壓的活動。出院后應繼續(xù)捆綁腹帶半年［4］，以免切口裂開及疝復發(fā)。繼續(xù)處理切口疝的誘因，如糖尿病、前列腺增生伴排尿功能障礙及COPD 等疾病。制定隨診及復診計劃，并告知患者，做好相應隨訪。

［1］ 涂發(fā)妹，武彪，劉治華，等.128 例腹壁切口疝圍手術期護理［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2011，5(3):367-369.

［2］ 徐佳，趙洪巖.腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補術的圍手術期護理［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(4):382-383.

［3］ 董秀萍，孫中慧.術前導入式健康教育對患者心理狀態(tài)的影響［J］.護理學雜志，2005，20(22):64-65.

［4］ 臧鳴.腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補術圍手術期護理［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(10):780，785.

［5］ 盧蓉.腹腔鏡腹部切口疝修補術患者的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2012，27(4):340-341.