適度診療的社會性規(guī)制探析

游小留，鐘舒曼

(福建醫(yī)科大學(xué) 思想政治理論課教學(xué)研究部，福建福州350108)

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適度診療的社會性規(guī)制探析

游小留，鐘舒曼

(福建醫(yī)科大學(xué) 思想政治理論課教學(xué)研究部，福建福州350108)

摘要：適度診療的偏離與信息不對稱、投入不均衡、機(jī)制不健全有密切關(guān)系。因此，在政策層面，必須著眼衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，解決醫(yī)療服務(wù)體系的系統(tǒng)性機(jī)制問題；在政府主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量管理體制和醫(yī)療信息披露為抓手，為群眾提供一體化的醫(yī)療服務(wù)與健康管理；在醫(yī)患角度層面，社會性規(guī)制應(yīng)平衡雙方權(quán)利與義務(wù)，并通過第三方參與形成有效的監(jiān)督約束機(jī)制。

關(guān)鍵詞：適度診療；社會性規(guī)制；醫(yī)療服務(wù)

適度診療從表面上看，只關(guān)系醫(yī)生與患者，僅涉及醫(yī)療費(fèi)用，但事實(shí)遠(yuǎn)非這么簡單。從國際趨勢看，西方發(fā)達(dá)國家越來越強(qiáng)調(diào)覆蓋醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)兩方面的健康保障，其關(guān)注點(diǎn)也從控制醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)向改善居民健康，統(tǒng)籌管理衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障及健康保障[1]。從我國現(xiàn)狀看，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國醫(yī)療體制改革三項(xiàng)任務(wù)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的前兩項(xiàng)已基本實(shí)現(xiàn)，即基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。經(jīng)過5年醫(yī)改，政府財(cái)政投入超過3萬億元，95%以上的城鄉(xiāng)居民享受到醫(yī)保，大病補(bǔ)償水平在基層接近70%～80%[2]，醫(yī)療的公平可及性極大提高，但“看病難、看病貴”的問題仍然存在。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展必須從醫(yī)療服務(wù)體系的系統(tǒng)性機(jī)制上破題。我們認(rèn)為，從頂層設(shè)計(jì)角度觀察對照適度診療，對新一輪醫(yī)改具有很好的現(xiàn)實(shí)意義。

一、新醫(yī)改背景下的適度診療與政府規(guī)制

自上世紀(jì)九十年代，美國學(xué)者Naylor提出適度醫(yī)療的三要素優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受性后[3]，關(guān)于適度醫(yī)療的探討就一直在不斷深入。日本學(xué)者郡司篤晃認(rèn)為，適度醫(yī)療應(yīng)具備效益、風(fēng)險、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個要素[4]。我國孫福川教授認(rèn)為，適度醫(yī)療應(yīng)具備療效最佳、安全無害、減輕病人痛苦、減少病人負(fù)擔(dān)五個方面[5]。杜治政教授則認(rèn)為，適度醫(yī)療應(yīng)包含療效最好、安全無傷害(或傷害最小)、痛苦小(或無痛苦)、便捷、經(jīng)濟(jì)可承受、既不過度亦非不及六個方面[6]。筆者在前人研究的基礎(chǔ)上，提出了基于醫(yī)學(xué)倫理原則的適度診療模型：“在尊重生命價值和生命尊嚴(yán)，平衡技術(shù)理性和技術(shù)德行的基礎(chǔ)上，通過患者感知和醫(yī)療供給的互動管理，實(shí)施對醫(yī)療服務(wù)邊界的合理控制”[7]。以上研究雖有角度差異，但從內(nèi)涵看，均著眼疾病，并以其為出發(fā)點(diǎn)與歸屬點(diǎn)，缺乏從頂層制度設(shè)計(jì)的高度、從系統(tǒng)性機(jī)制性的角度進(jìn)行觀察對照。

政府規(guī)制是市場經(jīng)濟(jì)條件下國家為了矯正市場失靈、實(shí)現(xiàn)社會福利最大化而依靠法律手段和經(jīng)濟(jì)手段，并輔之以行政手段，對微觀經(jīng)濟(jì)主體實(shí)施的介入、管理和監(jiān)督行為，可分為經(jīng)濟(jì)性規(guī)制和社會性規(guī)制。經(jīng)濟(jì)性規(guī)制主要是為防止因信息不對稱或壟斷導(dǎo)致的資源配置低效，在具有信息不對稱、自然壟斷特征的行業(yè)進(jìn)行進(jìn)入與退出限制；社會性規(guī)制是政府為了保障國民生命財(cái)產(chǎn)、健康保護(hù)和增進(jìn)社會福利，對經(jīng)濟(jì)主體行為進(jìn)行的規(guī)范和限制。相對而言，經(jīng)濟(jì)性規(guī)制側(cè)重于經(jīng)濟(jì)效率，社會性規(guī)制側(cè)重于社會公平，而公平要比效率更加難以測量或評估。針對醫(yī)療的供給、壟斷、外部性和信息不對稱等特點(diǎn)，社會性規(guī)制從制度的角度，放到頂層設(shè)計(jì)的高度加以觀察對照，在醫(yī)療服務(wù)體系的系統(tǒng)性機(jī)制上破題，也許可更好地通過適度診療，緩解“看病難、看病貴”的問題。

二、社會性規(guī)制視域中的適度診療偏離解析

(一)機(jī)制不健全解析

社會性規(guī)制是一個不同利益主體相互博弈的過程，而政府主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療改革涉及的眾多的博弈主體中最重要的構(gòu)成，其間復(fù)雜的利益關(guān)系是規(guī)制的焦點(diǎn)。從中國的現(xiàn)實(shí)來看，政府規(guī)制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有直接的利益關(guān)系。醫(yī)療保障的目的是健康，因此在適度診療的把握上主管部門的理性選擇往往是放松監(jiān)管、網(wǎng)開一面，即便是出現(xiàn)一些過度診療問題，只要沒有造成社會性的不良影響，主管部門也通常采取大事化小的策略。由于分散的患者處于弱勢地位，當(dāng)主管部門對醫(yī)院的規(guī)制缺乏意愿或規(guī)制能力不足時，患者只能獨(dú)自承擔(dān)其苦果，成為過度診療的受害者。同時，激勵機(jī)制的不足也削弱了適度診療的實(shí)施效率。一方面，基本藥物招標(biāo)、采購、配送、定價中存在監(jiān)管漏洞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人事分配、財(cái)務(wù)補(bǔ)償?shù)雀母餀C(jī)制不健全，造成診斷與治療的不平衡；另一方面，參保病人因自付比例與醫(yī)保起付線的原因，在就醫(yī)中希望多開藥，開新藥貴藥，甚至要求小病大養(yǎng)。有資料顯示，在三甲醫(yī)院就診的病人有一半是慢性病，完全可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?？梢哉f，在目前中國的各種法律條文和行政法規(guī)中，鮮見對于適度診療的界定，而醫(yī)院作為市場經(jīng)濟(jì)的主體，具有天然的贏利沖動。醫(yī)院績效考核的標(biāo)的不可能指向適度診療。換一句話說，適度診療沒有占據(jù)足夠的權(quán)重，或者即便有也不構(gòu)成一個重要考核標(biāo)準(zhǔn)。

(二)投入不均衡解析

長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入存在重城市、輕農(nóng)村的先天設(shè)計(jì)缺陷。在總體投入不足的前提下，優(yōu)質(zhì)資源又過度集中在一線大城市，且醫(yī)療定價嚴(yán)重違背市場規(guī)律。近年來，在政策引導(dǎo)和政府努力下，情況有了改善，但冰凍三尺非一日之寒?！督?jīng)濟(jì)觀察報》報道，北京市衛(wèi)生局和財(cái)政局2010年聯(lián)合對北京8家綜合醫(yī)院的兩千多個醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，結(jié)果贏利項(xiàng)目為43%、虧損項(xiàng)目為57%，其中護(hù)理、治療、門診掛號、診療、住院全部虧損[8]。國家統(tǒng)計(jì)局第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)顯示，截止2010年11月，我國49.68%的人口居住在城鎮(zhèn)，50.32%的人口居住在農(nóng)村[9]?！?013年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》表明，2013年全國衛(wèi)生總費(fèi)用31 661.5億元，占GDP百分比為5.57%。2013年醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)721.1萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員108.1萬人；全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總數(shù)618.2萬張，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)135萬張[10]。種種不平衡，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間標(biāo)準(zhǔn)不一，行業(yè)內(nèi)以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查等，過與不及同時存在。

(三)信息不對稱解析

信息在醫(yī)患之間分布的不對稱性是影響適度診療的重要原因。學(xué)者Nelson等從搜索、經(jīng)驗(yàn)和信任三個方面對商品和服務(wù)進(jìn)行了分類[11]：產(chǎn)品質(zhì)量的信息經(jīng)事前的搜索就可以獲得的為搜尋品；產(chǎn)品質(zhì)量的信息只能在消費(fèi)后才能了解的為經(jīng)驗(yàn)品；即使消費(fèi)后也難以精確判斷產(chǎn)品質(zhì)量的為信任品。Antle則將信息區(qū)分為僅對消費(fèi)者信息不完整的不對稱不完全信息與對生產(chǎn)者和消費(fèi)者都不完整的對稱不全信息[12]。醫(yī)療領(lǐng)域以服務(wù)與技術(shù)為主要特征，屬無形的商品，但就其屬性言，既同時具有搜尋品、經(jīng)驗(yàn)品、信任品的屬性，又具有不對稱不完全信息的特點(diǎn)，需要患者支付大量的信息成本。特別是隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性越來越使診療表現(xiàn)出信任品與不對稱不完全信息的特征。診療過程中所使用的各種檢查手段、藥物的特性，以及診療對健康所產(chǎn)生的短期和長期影響，只能靠專業(yè)人員通過專業(yè)知識和專業(yè)設(shè)備加以認(rèn)定，普通患者很難從經(jīng)驗(yàn)的角度去把握。至于適度或過度問題，只要不是過于離譜，則難以在現(xiàn)有的技術(shù)水平下得以有效認(rèn)定。這些特征決定了醫(yī)療信息在醫(yī)患之間的分布處于嚴(yán)重不對稱狀態(tài)，容易誘發(fā)各種逆向選擇和道德風(fēng)險行為。

三、作為適度診療制度性保障的社會性規(guī)制

(一)在政策層面，社會性規(guī)制必須著眼衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，解決醫(yī)療服務(wù)體系的系統(tǒng)性機(jī)制問題

“在一定衛(wèi)生總量水平基礎(chǔ)上，決定資源利用效率的是衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和內(nèi)部規(guī)制而非衛(wèi)生資源增量”。[13]對衛(wèi)生總投入量不足而言，資源配置結(jié)構(gòu)上的缺陷是影響適度診療的主要原因。新一輪醫(yī)改實(shí)施五年來，五項(xiàng)重點(diǎn)改革都取得了重大階段性成效。醫(yī)療保障體系已基本成型：覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，覆蓋農(nóng)村人口的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度以及覆蓋城鄉(xiāng)困難人群的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使全國性的醫(yī)療服務(wù)公平可及得到極大提升；國家基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制基本建立；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，基層醫(yī)療服務(wù)能力得以提升。當(dāng)前，改革步入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，難點(diǎn)問題集中顯現(xiàn)，體制性矛盾集中暴露，各方面利益交織疊加，準(zhǔn)確把握形勢，抓住機(jī)遇、攻堅(jiān)克難，打好醫(yī)改這場攻堅(jiān)戰(zhàn)，關(guān)鍵是要在政府層面轉(zhuǎn)變政府辦醫(yī)和管醫(yī)的理念，明確和落實(shí)政府辦醫(yī)和管醫(yī)的職責(zé)，調(diào)整現(xiàn)有的政策和規(guī)定；努力推動醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”聯(lián)動，用醫(yī)療功能體系替代行政功能體系，保障資金、人員向基層傾斜，解決整個醫(yī)療服務(wù)體系的系統(tǒng)性機(jī)制問題。從這個角度看，做好政府規(guī)制，是實(shí)現(xiàn)適度診療的制度保障。

(二)在政府主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，社會性規(guī)制應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量管理體制和醫(yī)療信息披露為抓手，為群眾提供一體化的醫(yī)療服務(wù)與健康管理

現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，醫(yī)療質(zhì)量做為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提高滿意度和降低不滿意度的一種表述，它涉及工作效率、費(fèi)用控制、服務(wù)態(tài)度、及時了解患者需求、尊重患者價值觀和服務(wù)的可及性等諸多環(huán)節(jié)。雖然導(dǎo)致過度診療的原因復(fù)雜，其主導(dǎo)原因并不一定在醫(yī)院，但醫(yī)院是與患者直接發(fā)生關(guān)系的環(huán)節(jié)，因?yàn)榛颊咴诰歪t(yī)過程中缺乏專業(yè)知識，無法正確地對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀、科學(xué)的評估，加上醫(yī)院在醫(yī)療行為和管理上確有不規(guī)范之處，所以難以通過市場機(jī)制化解其負(fù)外部性。為此，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行規(guī)制，通過建立協(xié)作醫(yī)療質(zhì)量管理體系、制定適宜的臨床路徑、完善按病種付費(fèi)運(yùn)行機(jī)制、強(qiáng)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)無縫銜接、加快信息化平臺建設(shè)等措施，從政策制度上引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與協(xié)作醫(yī)療，為群眾提供一體化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理，既能消除其負(fù)外部性，也是達(dá)致適度診療的重要舉措。

而全面建立信息公開制度，“發(fā)揮信息輔助決策和技術(shù)支撐的作用，促進(jìn)信息技術(shù)與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管有效融合”[14]，是“十二五”期間深化醫(yī)改需要突破的關(guān)鍵問題之一。應(yīng)該說，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立信息披露制度，以信息公開促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競爭，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，已成為深化醫(yī)改語境下改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的必然選擇。首先，有利于主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低了政府對醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)制難度。其次，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確定位，合理配置資源，亦可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)放下身段，改進(jìn)服務(wù)，提高競爭力。第三，也有利于患者掌握醫(yī)療信息，為患者理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)提供了科學(xué)的依據(jù)。當(dāng)然，新聞媒體也應(yīng)積極關(guān)注相關(guān)的社會性規(guī)制，加強(qiáng)與社會公眾的溝通和交流，形成公正、透明、有序的信息發(fā)布機(jī)制，形成適度診療的良好社會氛圍。

(三)在醫(yī)患層面，社會性規(guī)制應(yīng)平衡雙方權(quán)利與義務(wù)，通過第三方參與形成有效的監(jiān)督約束機(jī)制

由于醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性，醫(yī)患雙方所享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)也不同。因此，適度診療的著力點(diǎn)應(yīng)該在于對各方利益的重新調(diào)整，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)患權(quán)益保障制度。對醫(yī)務(wù)人員而言，在提供醫(yī)療服務(wù)時，要尊重患者意愿，取得患者知情同意，保護(hù)患者的秘密和隱私。在診療過程中，要完善與保全依法行醫(yī)的醫(yī)療文件。同時，應(yīng)依法嚴(yán)懲妨害醫(yī)療工作、擾亂醫(yī)院秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全的行為，規(guī)范媒體報道，以減少因“舉證責(zé)任倒置”而在醫(yī)療行為中采取過度醫(yī)療的方式來規(guī)避責(zé)任。對患者而言，包括醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、自主權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)，以及如實(shí)告知病情、積極配合治療等。一旦患者發(fā)現(xiàn)自身權(quán)益受到損害時，為保障合法權(quán)益，可采取醫(yī)療服務(wù)投訴、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的認(rèn)定、調(diào)解、處理和仲裁或法律訴訟來維權(quán)。此外，通過社會第三方參與，對保證患者的利益訴求、平衡各方利益關(guān)系，形成適度診療的監(jiān)督約束機(jī)制，也有積極意義。

2013年世界衛(wèi)生組織報告提出，全民健康覆蓋是實(shí)現(xiàn)更好健康結(jié)果的關(guān)鍵，是促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的一個統(tǒng)一目標(biāo)?；谖覈t(yī)療資源分布不均、城鄉(xiāng)居民收入差距巨大等現(xiàn)狀，加強(qiáng)政府的社會性規(guī)制，建立協(xié)調(diào)醫(yī)保制度、醫(yī)療資源、臨床服務(wù)、醫(yī)患關(guān)系的適度診療體系，確保全體國民都能公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證合格高效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并確保不會因此陷入經(jīng)濟(jì)困難，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的有效路徑。

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(編輯：常志衛(wèi))

我校與臺灣輔英科技大學(xué)簽署合作交流備忘錄

2014年10月21日下午，臺灣輔英科技大學(xué)副校長張可立一行4人到我校訪問。副校長吳小南代表學(xué)校會見了客人。座談會上，雙方介紹了各自學(xué)校的情況，就今后兩校合作交流的方式進(jìn)行了深入探討。會后雙方簽署了合作交流備忘錄，張可立副校長還參觀了我校醫(yī)技工程學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系和護(hù)理學(xué)院實(shí)驗(yàn)室。

輔英科技大學(xué)在臺灣高雄，是臺灣島內(nèi)唯一設(shè)有助產(chǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院?！，F(xiàn)有護(hù)理學(xué)院、醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院、環(huán)境與生命學(xué)院、人文與管理學(xué)院等4個學(xué)院，目前在校生近一萬人。

作者簡介：游小留(1964-)，女，教授，法學(xué)碩士。研究方向：醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)德教育。Email:z7902@163.com

收稿日期：2015-01-23

中圖分類號：R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1009-4784(2015)01-0018-04