小腸部分切除術(shù)后法醫(yī)學(xué)傷殘?jiān)u定2例

陸曉

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

小腸部分切除術(shù)后法醫(yī)學(xué)傷殘?jiān)u定2例

陸曉

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；小腸；切除術(shù)；傷殘?jiān)u定

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

劉某，男，57歲，某年12月7日因糾紛被人用鈍器打傷腹部，急診住院?，F(xiàn)病史：入院前6h與他人發(fā)生爭執(zhí)，左下腹部被踢后，下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛。腹部立臥位片示：兩側(cè)膈下游離氣體影。急診行腹腔鏡檢查+小腸（部分）切除吻合+腹腔沖洗術(shù)等治療，術(shù)中見小腸一破裂口，破口占腸管周徑1/2圈，切除破裂及血供較差小腸腸段15cm，吻合器行小腸吻合。12月25日出院，出院診斷：急性彌漫性腹膜炎，腹部閉合性外傷后，小腸破裂。某市公安局損傷傷殘鑒定中心鑒定其外傷致小腸破裂穿孔，行小腸（部分）切除吻合術(shù)，構(gòu)成重傷。

1.1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：身高172 cm，體質(zhì)量67.5 kg，較前稍減輕,體型一般。腹部下方有一條手術(shù)瘢痕和引流口瘢痕，愈合可。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。

鑒定意見：被鑒定人劉某因故被他人外力作用致腹部損傷，入院后急診行腹腔鏡檢查等，術(shù)中切除破

裂及血供較差小腸腸段15cm，吻合器行小腸吻合等。目前本中心鑒定時(shí)，劉某訴體質(zhì)量較前稍減輕，經(jīng)計(jì)算其身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）指數(shù)在正常范圍。比照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（以下稱《道標(biāo)》）中第4.9.6a）條之規(guī)定，其小腸部分切除的后遺癥相當(dāng)于道路交通事故九級(jí)傷殘。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

魯某，男，36歲，某年10月26日晚因交通事故致腹部受傷。外傷后腹部疼痛不適1h入院。入院后急診行小腸切除+腸系膜多處挫裂傷修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中切除破裂和挫傷嚴(yán)重的小腸腸段約50cm，術(shù)后行對(duì)癥治療，治療期間再次出現(xiàn)腹痛和反跳痛，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)部分小腸缺血壞死，再次切除小腸腸段約80cm。術(shù)后給予對(duì)癥營養(yǎng)支持等治療。11月9日出院，出院診斷：小腸多處挫裂傷，小腸系膜多處挫裂傷。

1.2.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：身高179cm，體質(zhì)量58kg。自訴傷后至今9個(gè)月余，大便較稀薄，每天4～6次，體質(zhì)量明顯下降。腹部有一條長11.5cm縱行手術(shù)瘢痕，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。大便常規(guī)檢查可見脂肪小滴。

鑒定意見：被鑒定人魯某因交通事故致腹部損傷，臨床診斷為“小腸多處挫裂傷，小腸系膜多處挫裂傷”，先后行小腸切除+腸系膜多處挫裂傷修補(bǔ)術(shù)和部分小腸缺血壞死手術(shù)切除術(shù)等治療，兩次手術(shù)累計(jì)切除小腸130cm。被鑒定人傷后至今9個(gè)月余，自訴大便較稀薄，每天4～6次，體質(zhì)量明顯下降。目前其大便常規(guī)可見脂肪小滴，說明其小腸吸收功能下降；目前其BMI為18.10，低于正常，故認(rèn)為其小腸部分切除后已影響消化吸收功能。依照《道標(biāo)》第4.8.6a）條之規(guī)定，其小腸部分切除的后遺癥已構(gòu)成道路交通事故八級(jí)傷殘。

2 討論

在涉及腹部外傷的交通事故和人身損害刑事案件中，小腸損傷常占較大的比例。小腸及其系膜在腹腔內(nèi)所占體積較大，分布較廣，又缺乏堅(jiān)固的保護(hù)，約占腹部損傷的1/4[1]，且可合并見于腹部任何類型的損傷。

2.1 小腸損傷術(shù)后的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

目前，交通事故造成小腸損傷的傷殘程度，完全依照《道標(biāo)》進(jìn)行傷殘?jiān)u定。具體條款有：第4.5.6a）條，胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能；第4.8.6a）條，胃、腸、消化腺等部分切除，影響消化吸收功能；第4.9.6a）條，胃、腸、消化腺等部分切除；第4.10.6a）條，胃、腸、消化腺等破裂修補(bǔ)。鑒于上述條款的規(guī)定，對(duì)于腸損傷切除術(shù)者進(jìn)行傷殘?jiān)u定，首先應(yīng)當(dāng)篩選出實(shí)驗(yàn)室檢查方法，然后評(píng)價(jià)有無營養(yǎng)不良并進(jìn)行分級(jí)，再根據(jù)營養(yǎng)狀況進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

2.2 小腸功能及檢查

小腸位于腹腔中下部，后面是堅(jiān)硬的脊柱，前面及兩側(cè)缺乏堅(jiān)固的組織保護(hù)。成年人的小腸全長5～ 7m。小腸損傷后果相對(duì)嚴(yán)重，部分小腸切除是治療小腸損傷的主要方法之一。當(dāng)切除長度達(dá)小腸全長的50%，或保留的腸管短于150cm時(shí)，易發(fā)生短腸綜合征，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)[2]。鑒于脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物是人體營養(yǎng)的主要物質(zhì)，可針對(duì)以上三大類物質(zhì)的吸收狀況進(jìn)行檢查，從而評(píng)定傷殘等級(jí)。

對(duì)于小腸吸收功能，《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定宣貫材料》[3]中提供了3種檢測方法：糞脂定性檢查、72h糞脂含量測定和D-木糖吸收試驗(yàn)。以上3種檢測方法僅僅是檢測脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)的常用方法，對(duì)于蛋白質(zhì)的吸收功能檢查，還可采用蛋白吸收試驗(yàn)。

糞脂定性檢查是脂肪吸收試驗(yàn)中最簡便、常用的定性檢測方法，常被作為臨床糞脂測定的初篩試驗(yàn)。72h糞脂含量測定是檢測脂肪吸收功能的定量檢查方法，能顯示脂肪吸收不良的嚴(yán)重程度。D-木糖吸收試驗(yàn)可以測定尿中的木糖排出量，間接反應(yīng)小腸吸收功能。另外，13CO2呼氣試驗(yàn)、糞碳水化合物定量試驗(yàn)和平衡試驗(yàn)?zāi)茌^準(zhǔn)確地反映糞便中殘留碳水化合物的量。對(duì)于短腸綜合征者，較宜用木糖吸收試驗(yàn)。如需確定吸收不良的程度，則可選用糞碳水化合物定量試驗(yàn)和平衡試驗(yàn)。蛋白質(zhì)吸收試驗(yàn)可測定蛋白質(zhì)吸收情況、蛋白質(zhì)合成與分解速度等。有大量蛋白質(zhì)在糞便中丟失的情況常見于胰蛋白分解酶分泌障礙或蛋白質(zhì)丟失性腸病，一般用蛋白質(zhì)平衡法予以測定。同位素示蹤法主要用于蛋白質(zhì)代謝方面的實(shí)驗(yàn)研究[4]。

2.3 營養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室檢查

小腸切除后，輕者可以不出現(xiàn)吸收功能下降的臨床表現(xiàn)，而大量腸管切除后，可出現(xiàn)短腸綜合征。短腸綜合征系小腸吸收面積不足導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴(yán)重營養(yǎng)障礙。

目前評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良有兩種方法：一種是體組成評(píng)價(jià)法（body composition assessment，BCA），需要測定病人的身高、體質(zhì)量、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料；另一種是主觀全面評(píng)價(jià)法（subjective global assessment，SGA），主要依靠詳盡的病史和體格

檢查等資料。根據(jù)具體情況，還可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)檢查缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血；（2）血液生化檢查，包括電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、負(fù)氮平衡、血漿蛋白及脂類等；（3）小腸對(duì)糖、蛋白質(zhì)、脂肪的吸收試驗(yàn)；（4）X線鋇餐檢查、四肢長骨攝片及骨密度測定等。

2.4 傷殘?jiān)u定及鑒定要點(diǎn)

《道標(biāo)》中關(guān)于部分小腸切除術(shù)后的傷殘等級(jí)評(píng)定，自重至輕依次為五級(jí)、八級(jí)和九級(jí)，分別為腸部分切除后對(duì)消化吸收功能有嚴(yán)重影響、影響和無影響。而十級(jí)僅為腸破裂修補(bǔ)，并未切除。傷殘?jiān)u定主要根據(jù)被鑒定人消化吸收功能和營養(yǎng)不良的狀況進(jìn)行，腸切除后即可評(píng)定為九級(jí)傷殘，而不必考慮腸吸收功能及營養(yǎng)狀況；八級(jí)傷殘是腸切除術(shù)后，影響消化吸收功能；五級(jí)傷殘是腸切除術(shù)后，嚴(yán)重影響消化吸收功能。在交通事故及意外傷害案例中，小腸損傷絕大多數(shù)為鈍性損傷，由于鈍性外力往往造成小腸的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床多行部分切除術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的消化吸收功能障礙，因此評(píng)定的傷殘可存在不同等級(jí)。銳器穿通傷造成的小腸損傷則范圍較局限、較輕，常需修補(bǔ)術(shù)即可，因此評(píng)定的傷殘主要集中于十級(jí)，若行部分切除術(shù)且無消化吸收障礙和營養(yǎng)不良可評(píng)定為九級(jí)傷殘。

小腸切除術(shù)者的傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)，原則上是臨床治療終結(jié)。小腸部分切除后，腸管吸收功能的恢復(fù)可分以下三個(gè)階段：急性期，術(shù)后1～3個(gè)月，因大量腹瀉導(dǎo)致液體和電解質(zhì)丟失，平衡紊亂，嚴(yán)重者可危及生命；適應(yīng)期，初步經(jīng)口攝取并逐步增加攝入量的適應(yīng)階段，常延續(xù)數(shù)月，該期腹瀉明顯減輕，水及電解質(zhì)失衡有所緩解，最突出的臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、消瘦，嚴(yán)重者出現(xiàn)低蛋白血癥；穩(wěn)定期，一般術(shù)后1年左右才呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)，由于殘留的腸管已能最大程度地代償，病情逐漸穩(wěn)定。因此，對(duì)于部分小腸切除術(shù)后的傷殘?jiān)u定，建議在手術(shù)半年至1年之后進(jìn)行。

兩種評(píng)價(jià)方法對(duì)于營養(yǎng)狀況的等級(jí)劃分類似，但主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有一定區(qū)別，BCA主要以實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查數(shù)據(jù)為主，該方法比較客觀，易于掌握，而SGA主觀性比較大，實(shí)際操作中難以把握。當(dāng)然，實(shí)踐中可將以上兩種營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法結(jié)合使用，亦有利于傷殘?jiān)u定。鑒于BCA的可操作性和客觀性，筆者建議法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中主要參考該法。案例1中，根據(jù)BCA，被鑒定人小腸部分切除術(shù)后，體質(zhì)量、BMI等指標(biāo)均在正常范圍，評(píng)定為九級(jí)傷殘。案例2中，根據(jù)BCA，被鑒定人小腸部分切除術(shù)后，出現(xiàn)輕中度營養(yǎng)不良，故評(píng)定為八級(jí)傷殘。若小腸部分切除術(shù)后達(dá)到BCA中重度營養(yǎng)不良，則可評(píng)定為五級(jí)傷殘。

同時(shí)，為保持鑒定意見的一致性，筆者認(rèn)為可考慮將BCA營養(yǎng)狀況分級(jí)和傷殘等級(jí)直接對(duì)應(yīng)。例如，BCA分級(jí)尚屬正常范圍者，可以認(rèn)為腸切除對(duì)于傷者并未造成消化吸收功能影響，直接評(píng)定為九級(jí)傷殘，而BCA分級(jí)達(dá)中度甚至重度營養(yǎng)不良者，傷者的各項(xiàng)指標(biāo)較正常值均明顯下降，應(yīng)認(rèn)為對(duì)于消化吸收功能造成嚴(yán)重影響，可評(píng)定為五級(jí)傷殘。筆者希望，今后若對(duì)《道標(biāo)》進(jìn)一步修訂，可于傷殘六級(jí)或七級(jí)再增設(shè)一個(gè)相關(guān)條款，如“胃、腸、消化腺等部分切除，中度影響消化吸收功能”，而該等級(jí)對(duì)應(yīng)BCA中度營養(yǎng)不良。原第4.8.6a）條可修訂為“胃、腸、消化腺等部分切除，輕度影響消化吸收功能”，與BCA輕度營養(yǎng)不良相對(duì)應(yīng)。參考文獻(xiàn)：

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.022

1004-5619（2015）06-0489-03

2015-05-19）

（本文編輯：高東）

陸曉（1959—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：luxiao_shvip@126.com