三孔法腹腔鏡輔助同期手術(shù)治療結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移二例

郭亮 李美榮 陳偉強(qiáng) 吳桂堂 李廣權(quán)

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· 短篇論著·

三孔法腹腔鏡輔助同期手術(shù)治療結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移二例

郭亮 李美榮 陳偉強(qiáng) 吳桂堂 李廣權(quán)

目的 探討三孔法腹腔鏡輔助同期手術(shù)治療結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移的可行性及其臨床價(jià)值。方法 報(bào)道我院2例三孔法腹腔鏡輔助下同期手術(shù)治療結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其可行性和臨床價(jià)值。2例病人均采取肋緣下兩孔聯(lián)合臍上緣一孔，三孔法腹腔鏡下游離結(jié)腸系膜、肝臟韌帶，然后將肋緣下兩孔連線取小切口，行腸管切除、吻合術(shù)，以及肝臟腫瘤切除術(shù)。結(jié)果 2例均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間均約240 min，出血量約300 ml，術(shù)后3 d肛門排氣，均出現(xiàn)切口脂肪液化，已分別隨訪12個(gè)月、8個(gè)月，均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 三孔法腹腔鏡輔助同期手術(shù)治療結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移有可行性及安全性，具有更微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；肝轉(zhuǎn)移

腹腔鏡下或腹腔鏡輔助一期手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，國內(nèi)已有報(bào)道[1-2]，其需要在腹部行多個(gè)小切口行腹腔鏡手術(shù)，然后在臍部取一長約6～7 cm的輔助切口來完成手術(shù)，最終留下多孔及一切口的瘢痕。2012年11月至2013年3月我院對(duì)2例結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移的病人行同期切除手術(shù)治療，探索性地在肋緣下取2個(gè)腹腔鏡操作孔，聯(lián)合臍部上緣一操作孔行腹腔鏡手術(shù)以游離結(jié)腸和肝臟，然后將肋緣下兩孔連線作一長約6～7 cm的輔助小切口，完成腸切除、吻合術(shù)，以及移除標(biāo)本和直視下切除肝腫瘤，術(shù)后臍部切口瘢痕隱蔽，只見肋緣下小切口瘢痕，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

例1：女性，77歲，因反復(fù)腹痛、反酸、噯氣1年余，加重1 d入院。體檢：上腹部輕度壓痛，直腸指檢陰性。行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描，考慮升結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移，肝右葉后段低密度灶，大小約6 cm×6.9 cm，有強(qiáng)化。腹部B超示肝S7段低回聲占位。電子結(jié)腸鏡示升結(jié)腸腫物堵塞腸腔，腸鏡無法通過，取活檢(病理報(bào)告：結(jié)腸黏液腺癌)，慢性結(jié)腸炎。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。2012年11月2日在全身麻醉下行三孔法腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除+肝部分切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：結(jié)腸黏液腺癌，侵出漿膜，腸旁淋巴結(jié)(3/8枚)見癌轉(zhuǎn)移，肝腫物符合結(jié)腸黏液腺癌轉(zhuǎn)移。

例2：男性，59歲，因上腹部脹痛20余天，加重1 d入院。體檢：中上腹有中度壓痛，肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。直腸指檢陰性。輔助檢查：肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。電子結(jié)腸鏡示近盲腸側(cè)可見一環(huán)形腫物，不規(guī)則，表面充血、糜爛，考慮升結(jié)腸癌。腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描示升結(jié)腸下段近回盲部不規(guī)則增厚，形成軟組織腫塊，大小約4.0 cm×3.3 cm，可見強(qiáng)化，肝右后葉S6段可見低密度灶，大小約1.2 cm×1.3 cm，強(qiáng)化不明顯，考慮結(jié)腸腫瘤，肝轉(zhuǎn)移？于2013年3月2日在全身麻醉+腰硬聯(lián)合麻醉下行三孔法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)+肝癌楔形切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：升結(jié)腸腺癌，分化較好，侵及全層，標(biāo)本上、下切緣均未見癌累及，腸旁淋巴結(jié)(0/12枚)未見癌轉(zhuǎn)移；肝右葉腫物符合結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移。

手術(shù)方法：麻醉成功后，病人平躺仰臥位，墊高右肩、腰背部約30°，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。取臍部上緣穿刺建立一直徑1.0 cm的腹腔鏡操作孔，建立氣腹后，在腔鏡觀察下以肝腫瘤為中心，于肋緣下約1.5～2.0 cm處分別穿刺建立二個(gè)直徑1.0 cm的腹腔鏡操作孔，二孔間相距約5～6 cm。以肋緣下外側(cè)孔為觀察孔，以臍上緣和肋緣下內(nèi)側(cè)孔為操作孔，置入操作器械(操作過程中三孔均可更換作為觀察孔，以利于操作為原則)。腹腔鏡下用電鉤和超聲刀游離右半結(jié)腸、部分肝臟鐮狀韌帶、三角韌帶，游離完全后，去除腹腔鏡器械，消除氣腹。沿肋緣下二操作孔連線取一切口，長約7 cm，切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，保護(hù)切口，將游離好的右半結(jié)腸提出切口，將回腸遠(yuǎn)段10 cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右1/3連同腫物及腸系膜一并切除，移除標(biāo)本，用管形吻合器將回腸與橫結(jié)腸行端側(cè)吻合，直線切割閉合器閉合橫結(jié)腸殘端。直視下完全分離右側(cè)三角韌帶、鐮狀韌帶，游離肝臟，血墊填入肝右葉后方，托起肝右葉，捫及肝右后葉腫物，距腫物約2 cm切開肝臟包膜，沿著這一切緣用電刀及超聲刀將包含腫物的部分肝臟組織完整切除，結(jié)扎及縫扎各血管及膽管，7#泰絲線大圓針褥式縫合肝創(chuàng)面，反復(fù)檢查排除膽汁漏及出血，蒸餾水清洗腹腔，清點(diǎn)器械、紗塊等，肝腎隱窩處放置引流管腹壁戳孔引出，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

2例病人均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間均約240 min，2例術(shù)中出血均約300 ml，術(shù)后3 d肛門排氣，6 d開始進(jìn)食，因術(shù)后2例病人均出現(xiàn)切口液化，可能切口皮下脂肪層厚，以及暴露術(shù)野時(shí)牽拉腹壁切口有關(guān)，經(jīng)換藥處理，切口均愈合良好，例1術(shù)后3周出院，例2術(shù)后15 d出院。出院后腫瘤科化療，已分別隨訪12個(gè)月、8個(gè)月，目前病人隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

近些年，國內(nèi)外研究[3-5]表明結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移病人行同期手術(shù)治療可取得良好療效，而且與分期切除肝轉(zhuǎn)移灶的并發(fā)癥發(fā)生率和總體生存率無顯著差異[6-7]。因此，認(rèn)為根治性同期切除手術(shù)仍是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一有效的治愈手段。傳統(tǒng)同期切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，需大切口甚至2個(gè)切口，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。為進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的更美觀，我院結(jié)合手助腹腔鏡和單孔腹腔鏡的技術(shù)特點(diǎn)和手術(shù)理念，探索性地行三孔法腹腔鏡輔助下同期手術(shù)治療結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，取得成功，結(jié)合文獻(xiàn)及我們體會(huì)，總結(jié)如下。

一、操作孔的選擇

傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助或單切口腹腔鏡多選擇以臍為中心的切口來完成手術(shù)，我們考慮到由于肝臟無法移動(dòng)，腹腔鏡下肝切除手術(shù)時(shí)一旦發(fā)生難以控制的大出血時(shí)，多無法通過臍部切口來控制出血，而需要在肋緣下再開一切口方能完成手術(shù)。而結(jié)腸經(jīng)充分游離后能在保持良好的血液供應(yīng)下方便從肋緣下切口移出到體外進(jìn)行手術(shù)操作。因此，為進(jìn)一步減少操作孔，我們選擇肋緣下兩孔聯(lián)合臍部一孔的三孔方法腹腔鏡下完成部分手術(shù)步驟，之后沿肋緣下兩孔連接線切一6～7 cm的輔助切口完成手術(shù)。這樣術(shù)后只見臍部一小孔和肋緣下一小切口，減少了操作孔，即減少了腹壁多部位穿刺孔的損傷；此外，因臍部穿刺孔愈合后瘢痕隱蔽，腹部常只見肋緣下一小切口瘢痕，故而相對(duì)微創(chuàng)、美觀。

二、該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

①定位接近肝腫瘤的切口，在復(fù)雜的肝切除與腸吻合等操作時(shí)，恢復(fù)了手的觸覺與眼手的協(xié)調(diào)操作，術(shù)中出血控制更容易、肝斷面處理更穩(wěn)妥、腸吻合更牢靠，有效地避免了術(shù)后膽漏、腸漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；②傳統(tǒng)完全腹腔鏡肝切除與腹腔鏡腸吻合操作困難、耗時(shí)多、學(xué)習(xí)曲線長，與之比較，本手術(shù)有操作較方便、手術(shù)難度顯著下降、手術(shù)時(shí)間短、學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生更容易接受并開展手術(shù)；③與全腹腔鏡下和手輔助腹腔鏡下手術(shù)比較，本手術(shù)不必要大量應(yīng)用價(jià)格昂貴的手術(shù)器械與手術(shù)耗材，病人更容易承受這種成本低的微創(chuàng)手術(shù)方式，因此在基層醫(yī)院能得到更好地推廣應(yīng)用；④由于充分利用臍部這一天然的自然孔道，加之肋緣下二孔位置間隔較遠(yuǎn)，故通過變換扶鏡手的位置，能有效減少器械沖突，便于術(shù)者較好進(jìn)行手術(shù)操作，同軸視覺及“筷子效應(yīng)”較單孔腹腔鏡有改善；⑤與傳統(tǒng)開腹同時(shí)行結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移需要大切口或多切口完成手術(shù)比較，6～7 cm單切口同時(shí)完成了肝臟手術(shù)與結(jié)直腸手術(shù)，不但有著與傳統(tǒng)手術(shù)一樣明顯延長了病人生存時(shí)間、提高了病人生存率與生存質(zhì)量的效果，而且手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后病人恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)提高這類疾病的老年病人治療效果有更加重要的意義。

三、本方法的不足之處

①對(duì)腸系膜血管處理與淋巴結(jié)清掃，沒有傳統(tǒng)多孔腹腔鏡操作方便、顯露好及方便快捷，尤其是對(duì)于乙狀結(jié)腸癌操作可能非常困難，必要時(shí)需要借助中下腹部操作孔來協(xié)作完成；②長時(shí)間經(jīng)肋緣下小切口手術(shù)及對(duì)切口的牽拉擠壓等影響，有可能增加切口脂肪液化與切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，本組2例病人肋緣下小切口術(shù)后均出現(xiàn)了脂肪液化，可能與此有關(guān)；③因操作孔少，缺乏助手的協(xié)助，增加了手術(shù)難度。當(dāng)然，任何手術(shù)方式都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，相對(duì)本手術(shù)方式而言，當(dāng)腫瘤部位置不佳，難以顯露、不利操作時(shí)，要果斷增加操作孔，必要時(shí)果斷開腹，不要為了追求微創(chuàng)而勉為其難，若出現(xiàn)大出血等緊急情況時(shí)再來開腹，手術(shù)將很被動(dòng)，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

總之，三孔法腹腔鏡輔助下同期手術(shù)切除治療結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移有待進(jìn)一步研究。

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7 Hillingso JG,Wille-J?rgensen P.Staged or simultaneous resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer-a systematic review.Colorectal Dis,2009,11:3-10.

528415 廣東中山，廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院 中山市陳星海醫(yī)院普外科(郭亮、李美榮、陳偉強(qiáng)、吳桂堂、李廣權(quán))；南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院(陳偉強(qiáng))

陳偉強(qiáng)，Email:cwq20138@tom.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.021

2014-09-01)