胃癌腹腔鏡手術(shù)近遠(yuǎn)期療效的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)

梁品 胡祥

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· 綜 述·

胃癌腹腔鏡手術(shù)近遠(yuǎn)期療效的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)

梁品 胡祥

治療胃癌的腹腔鏡胃切除手術(shù)(laparoscopic gastrectomy, LG)在過去的20年中運(yùn)用范圍日益廣泛。相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果顯示，在近期療效方面，LG已達(dá)到不低于開腹胃切除手術(shù)(open gastrectomy, OG)的腫瘤臨床治療效果，且具有微創(chuàng)等優(yōu)勢。在遠(yuǎn)期療效方面，LG與OG治療早期胃癌相近的療效已獲得了充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，LG已成為早期胃癌可選的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。雖然不少研究顯示LG治療進(jìn)展期胃癌亦能取得OG同樣的遠(yuǎn)期療效，但仍缺乏多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果來評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣。外科醫(yī)師只有嚴(yán)格選擇合適病例，手術(shù)中嚴(yán)格遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則，才能使腹腔鏡胃癌根治術(shù)在取得微創(chuàng)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上具有與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

胃癌；腹腔鏡；循證醫(yī)學(xué)；腫瘤療效

外科手術(shù)是治療胃癌最有效的手段。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在過去的一個(gè)世紀(jì)里占據(jù)首要地位。近年來，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，尤其是從1994年Kitano等開展了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌以來，早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到較為廣泛的應(yīng)用和發(fā)展[1]。D2淋巴結(jié)廓清手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)向進(jìn)展期胃癌拓展顯示迅猛之勢。隨著高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究成果的不斷涌現(xiàn)，腹腔鏡下、胃癌根治手術(shù)正在被合理地應(yīng)用于臨床，使病人不僅在低侵襲、微創(chuàng)傷上獲益，同時(shí)在腫瘤學(xué)的長期生存、生活質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面也獲得最大利益。

一、腹腔鏡在胃癌手術(shù)的近期療效

毫無疑問，腹腔鏡胃切除手術(shù)(laparoscopic gastrectomy, LG)在微創(chuàng)、低侵襲及美容等方面具有明顯的優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)利用電視圖像將實(shí)物清晰地放大了數(shù)倍，術(shù)野清晰，減少了手術(shù)的盲目性，配合先進(jìn)的手術(shù)器械的應(yīng)用，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷和出血量。另外，腹腔鏡手術(shù)不僅術(shù)后切口小，而且術(shù)中無需廣泛分離組織，大大減少了對(duì)腹腔臟器的損傷及其功能的干擾。LG的近期療效評(píng)價(jià)，許多研究得出相近的結(jié)果：相對(duì)于開腹胃切除手術(shù)(open gastrectomy,OG)，LG具有術(shù)中出血量少，術(shù)后痛疼程度輕，排氣早，胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，同時(shí)有美容效果，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢[2-3]。在并發(fā)癥方面：LG可降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率或至少與OG相當(dāng)。韓國多中心前瞻性KLASS試驗(yàn)研究中腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%，低于開腹手術(shù)病人的15.1%；且腹腔鏡組的病死率僅為l%，與開腹手術(shù)相當(dāng)[4 ]。日本的多中心RCT研究也得出類似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果(Ann Surg, 2007, 245:68-72.)。

LG手術(shù)的技術(shù)性、專業(yè)性要求高，手術(shù)質(zhì)量與手術(shù)并發(fā)癥有直接關(guān)系。LG技術(shù)層面相對(duì)復(fù)雜、腹腔鏡二維視覺、病人的體質(zhì)量指數(shù)和團(tuán)隊(duì)配合是否默契等因素會(huì)使LG具有明顯的學(xué)習(xí)曲線，國外RCT研究顯示LG組平均手術(shù)時(shí)間較OG組明顯延長[5]。Kunisaki等[6]關(guān)于“學(xué)習(xí)曲線”的研究表明，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間隨例數(shù)的增加而逐漸縮短，1～20例組的平均手術(shù)時(shí)間為351.2 min，而41～60例組縮短至280.8 min，81～100例組為221.6 min。而Lin等[7]對(duì)度過學(xué)習(xí)曲線后的腹腔鏡與開腹胃癌手術(shù)的配對(duì)研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組平均212.7 min，與開腹組的226.4 min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，雖然在初期LG的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)OG較長，但隨著腹腔鏡外科醫(yī)師手術(shù)水平的不斷提高及手術(shù)器械的不斷改善，LG的手術(shù)時(shí)間將有逐漸減少的趨勢。循證醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)LG胃癌根治手術(shù)與OG具有同樣的安全性。

在切緣方面，多數(shù)研究顯示：LG組標(biāo)本的平均正常組織切緣與OG組的相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Chen等[2]的Meta分析顯示，引用的6個(gè)研究中，OG組和LG組的近端切緣長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的遠(yuǎn)端切緣長度在引用的5個(gè)研究中也顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，LG完全能夠達(dá)到腫瘤切緣陰性的要求。在淋巴結(jié)清掃方面，Lee等[8]發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，LG淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組比較，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后隨訪14個(gè)月無復(fù)發(fā)，認(rèn)為腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃符合胃癌根治術(shù)的要求，能夠達(dá)到與OG相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃效果。并具有良好的近期療效。Ding等[9]的Meta分析：入選的8篇文獻(xiàn)中僅1篇研究顯示腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于開腹手術(shù)，其余文獻(xiàn)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在區(qū)域淋巴結(jié)清掃中，有學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡組的No.4、6、9、11淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著少于開腹組。腹腔鏡組No.7、8淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開腹組明顯增多[10]。熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵；腹腔鏡有效的放大作用有利于術(shù)者尋找特定的筋膜間隙和進(jìn)行血管鞘內(nèi)的淋巴結(jié)清掃；另外，超聲刀、雙極電凝等器械具有良好的分離、切割、止血作用，且具有對(duì)周圍組織損傷輕的特點(diǎn)，可以安全裸露血管。因此，LG對(duì)某些進(jìn)展期胃癌病人腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃可能更具優(yōu)勢。

二、腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

1．腹腔鏡在早期胃癌手術(shù)中的遠(yuǎn)期療效 LG術(shù)后病人只有達(dá)到與開腹手術(shù)相近的遠(yuǎn)期生存效果，腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢才得以成立。日本的一項(xiàng)隨機(jī)、多中心1 294例早期胃癌病人行腹腔鏡手術(shù)的研究結(jié)果顯示：術(shù)后中位隨訪期為36個(gè)月，僅6例病人復(fù)發(fā)，Ⅰa期5年總生存率(overall survival rate,OS)為99.8%，Ⅰb期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。Mochiki等[11]報(bào)道89例行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)與60例行開腹手術(shù)的早期胃癌病人術(shù)后5年OS分別為98%和95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Kim等[12]對(duì)早期胃癌腹腔鏡術(shù)后的RCT研究顯示，腹腔鏡和開腹手術(shù)術(shù)后5年的OS分別為98.8%和97.6%；5年無病生存率(disease free survival rate,DFS)分別為97.6%和96.3%。以上兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正是這些在早期胃癌治療中的相關(guān)研究獲得了充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，LG已成為早期胃癌可選的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。2014年第4版日本《胃癌治療指南》將腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為常規(guī)性治療。在LG基礎(chǔ)上，近年來針對(duì)早期胃癌的個(gè)體化縮小手術(shù)治療也得到不斷發(fā)展，如腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)及前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科；我們及日本的研究顯示：與開腹及腹腔鏡下的根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比較，病人遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后的生活質(zhì)量明顯好于后者[13]。

2．腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌手術(shù)中的遠(yuǎn)期療效 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)今胃外科臨床研究的熱點(diǎn)。Huscher等[14]報(bào)道了一項(xiàng)進(jìn)展期胃癌的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示腹腔鏡組5年OS及DFS分別為58.9%及57.3%，開腹組分別為55.7%及54.8%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shuang等[15]報(bào)道一組進(jìn)展期胃癌病人行腹腔鏡與開腹手術(shù)的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，經(jīng)過50個(gè)月的隨訪，腹腔鏡組與開腹組病人術(shù)后生存曲線的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Park等[16]一項(xiàng)納入1 485例病人的多中心回顧性分析顯示，239例進(jìn)展期胃癌病人術(shù)后5年OS為78.8%，其中Ⅱa期為86.4%，Ⅱb期為78.3%，Ⅲa期為52.8%，Ⅲb期為52.9%，Ⅲc期也達(dá)到了37.5%。最近，根據(jù)中國腹腔鏡胃腸外科協(xié)會(huì)通過對(duì)行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的1 184例胃癌病人的多中心、回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：3年OS和DFS分別為75.3%和69.0%，其中Ⅰ期病人OS及DFS分別為89.7%和88.9%，Ⅱ期病人為85%和77%，Ⅲ期病人則為60%和59%。該研究提示，腹腔鏡輔助手術(shù)對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌在腫瘤短期安全性方面是沒有問題的，但研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑大于40 mm及分期偏晚是影響病人復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。根據(jù)Kim等人的有關(guān)腹腔鏡胃癌切除術(shù)遠(yuǎn)期療效的多中心、大樣本回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，在病例對(duì)照研究中，ⅡA期病人開腹手術(shù)和腹腔鏡術(shù)后的5年OS分別是84.0%與85.7%；IB期為75.0%與75.5%；ⅢA期為68.8%與56.5%；ⅢB期為49.1%與45.8%；ⅢC期為30.5%與33.3%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，以上各期兩組間的生存率均無明顯差異。同時(shí)，在Ⅱ期和Ⅲ期胃癌病人中，5年OS和DFS在OG與LG間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Ⅱ期和Ⅲ期胃癌病人的病例配對(duì)研究中，開腹組和腹腔鏡組5年OS、DFS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。雖然不少研究學(xué)者的結(jié)果顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌亦能取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，但是腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌手術(shù)的確切遠(yuǎn)期療效，仍需大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。目前，中、日、韓等國正開展有關(guān)腹腔鏡技術(shù)在局部進(jìn)展期胃癌病人中運(yùn)用的長期效果前瞻性RCT研究，將進(jìn)一步為腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對(duì)進(jìn)展期胃癌LG手術(shù)的適應(yīng)證問題，我國的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版)指出，對(duì)于有大面積漿膜層受侵、或腫瘤直徑大于10 cm、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管、或(和)腫瘤與周圍組織廣泛浸潤的胃癌病人，行腹腔鏡手術(shù)有較大難度。上述情況出現(xiàn)以及合并有不能耐受長時(shí)間氣腹的疾病包括嚴(yán)重的心肺疾病和嚴(yán)重感染等，應(yīng)視為腹腔鏡胃癌手術(shù)的禁忌證。腹腔鏡技術(shù)受限的情況包括病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連等，為手術(shù)的相對(duì)禁忌證。

三、腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建

消化道重建方式的選擇與病人術(shù)后生命質(zhì)量的改善息息相關(guān)。因此安全有效地重建消化道是LG手術(shù)的重要一環(huán)。LG消化道重建根據(jù)不同的切除方式分為以下幾種：腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopy distal gastrectomy,LDG)、腹腔鏡近端胃切除術(shù)(1aparoscopy proximal gastrectomy,LPG)、腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(1aparoscopy total gastrectomy,LTG)。術(shù)式選擇原則與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相同，主要取決于病灶的部位。LDG術(shù)后重建方式主要有畢I式、畢Ⅱ式或Roux-en-Y式3種重建方法。在吻合無張力的情況下以畢I式重建為佳。在不適合行畢I式時(shí)，外科醫(yī)師多選擇畢Ⅱ式。由于Roux-en-Y重建術(shù)后膽汁反流、殘胃炎、吻合口瘺和殘胃癌發(fā)生率更低，因此在日本和韓國LDG術(shù)后消化道重建方式以畢I式和Roux-en-Y式為主。LTG術(shù)后重建方式：主要有Roux-en-Y術(shù)或空腸間置術(shù)，目前國內(nèi)外均以Roux-en-Y術(shù)為主。LPG術(shù)后重建方式：主要是食管-殘胃吻合術(shù)。目前應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，也就是在腹腔鏡下完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，然后通過上腹部小切口實(shí)施胃切除和吻合。但這一方法雖然技術(shù)上相對(duì)簡單、易于開展，卻也存在一定的缺點(diǎn)，突出的一點(diǎn)則是通過一個(gè)有限的小切口來實(shí)施胃腸吻合有時(shí)并不容易，特別是在病人肥胖、病灶位置較高等情況下操作尤為困難[19]。因此，近年來完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)逐漸受到重視。已經(jīng)有研究證明，與小切口輔助的腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)相比，完全腹腔鏡下手術(shù)具有更好的美容效果和更低的手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)操作受病人體型等因素的影響更小，特別是對(duì)肥胖病人，具有比腹腔鏡輔助的胃大部切除術(shù)更多的優(yōu)點(diǎn)[20]。但完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)仍處于探索和摸索階段，適應(yīng)證的選擇、吻合方式的選擇、重建的可靠性仍需大樣本病例數(shù)據(jù)分析、前瞻性研究進(jìn)一步確定其在胃癌外科治療的應(yīng)用前景。

總之，LG成為早期胃癌可選的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。而在進(jìn)展期胃癌方面，遠(yuǎn)期療效仍需多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果來評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣。對(duì)于進(jìn)展期胃癌病人，腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)該在臨床試驗(yàn)的背景下進(jìn)行，并且最好不應(yīng)作為外科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線早期的手術(shù)病例，學(xué)習(xí)曲線后的外科醫(yī)師除考慮病人體型和腫瘤部位之外，應(yīng)選擇腫瘤較小、未侵及漿膜者為宜。外科醫(yī)師只有嚴(yán)格選擇合適病例，手術(shù)中嚴(yán)格遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則，才能使腹腔鏡胃癌根治術(shù)在取得微創(chuàng)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上具有與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

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Evaluations of evidence-based medicine on short and long-term outcomes of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer

LiangPin,HuXiang.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstAffiliatedHospital,DalianMedicalUniversity,Dalian116011,China

Correspondingauthor:HuXiang,Email:sunnyliangpin@163.com

Laparoscopic gastrectomy (LG) has gained its popularity over the past two decades. In term of short-term efficacies, many studies have demonstrated that LG, more mini-invasive, is as clinically effective as open gastrectomy (OG). As for long-term efficacies, both LG and OG are efficacious for early gastric cancer. Despite comparable outcomes of both methods for advanced gastric cancer, no multi-center, prospective and randomized control study is available for evaluating the effectiveness of LG. Surgeons should carefully select optimal patients and strictly follow the protocols for treating malignant cancer. In doing so, LG may achieve oncologic outcomes equivalent to those of conventional OG.

Gastric cancer; Laparoscopes; Evidence-based medicine; Oncologic outcomes

116011 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

胡祥，Email: sunnyliangpin@163.com

R656.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.019

2015-01-08)