《金匱要略》方治療胃食管反流病研究進展

徐婷婷

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

指導：沈 洪

《金匱要略》方治療胃食管反流病研究進展

徐婷婷

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

指導：沈 洪

胃食管反流病在西醫(yī)治療上常用抑酸劑、促動力劑和黏膜保護劑等，但時有療效不理想或停藥后復發(fā)等情況，中醫(yī)通過辨證分型運用經方進行治療，常收顯效。通過對《金匱要略》中在臨床上常用于治療胃食管反流病的方劑進行整理歸納，并聯(lián)系相應的臨床研究現(xiàn)狀進行闡述，從而更好地指導胃食管反流病在臨床上的診療。

金匱要略 中藥復方 胃食管反流 綜述

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。該病可根據(jù)導致食管黏膜糜爛、潰瘍而分為糜爛性食管炎 （erosive esophagitis，EE）、非糜爛性食管炎 （nonerosive reflux disease，NERD）和Barrett食管（Barrett’s esophagus，BE）三種主要的類型。根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識意見[1]，該病的癥狀主要分為食管癥狀和食管外癥狀，其中燒心和反流是作為最常見的典型癥狀被列出，以及不典型癥狀如胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。而食管外癥狀主要包括咳嗽、咽喉不適、哮喘和牙蝕癥等。

胃食管反流的西醫(yī)治療中經常會出現(xiàn)療效不理想或停藥后復發(fā)等現(xiàn)象，雖然中醫(yī)自古并無此病名的出現(xiàn)，但依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于 “吐酸”、“反胃”、“嘈雜”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核氣”、“痞滿”等范疇。其病因病機在《諸病源候論》中表述為:“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭?！?009年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[2]中將該病的辨證分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡等五型。江蘇省中醫(yī)院沈洪教授根據(jù)多年的臨床經驗，認為本病主要分為以下幾種證型:肝胃郁熱、痰氣郁阻、寒熱錯雜、胃虛有熱、脾胃虛弱、胃陰不足?！督饏T要略》作為四大經典之一，書中經典方劑更是數(shù)不勝數(shù)?，F(xiàn)將《金匱要略》中用于治療胃食管反流病的方劑進行整理歸納，并結合現(xiàn)代研究闡述如下。

1 肝胃郁熱型——柴胡類方

肝主疏泄、調暢氣機，胃主受納、主通降、喜潤惡燥?！澳具_則土安”，肝氣條達能助胃氣通降，胃氣和降則助受納腐熟水谷之功。肝胃郁熱型胃食管反流病的主要病機多由情志不暢或飲食不結而致肝氣郁滯，久郁化火，橫逆犯脾胃，脾胃升降失常，氣逆而上或膽汁疏泄失常，不能助脾胃運化腐熟水谷，食滯化熱，反而上逆。臨證可見燒心，反酸，胸骨后灼痛隱隱，胸脅脹悶，噯氣不舒，心煩易怒，口干口苦，舌紅苔薄黃，脈弦?！督饏T要略》中柴胡類方用于治療胃食管反流病主要包括小柴胡湯、大柴胡湯。小柴胡湯方中以柴胡為君，黃芩為臣，佐以半夏、生姜、人參、大棗、炙甘草。柴胡苦辛微寒，歸肝膽經，疏肝理氣，透達內外，《神農本草經》謂之“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新?！秉S芩苦寒，瀉少陽之郁火，君臣相配，外透內清，共解少陽之邪。半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗、甘草益氣健脾，扶正祛邪。諸藥相伍，以和解少陽為主，兼和胃氣。大柴胡湯在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中的條文表述為:“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾尚〔窈鷾ト藚?、甘草，加大黃、枳實、芍藥，以藥測證，可知該證乃邪入陽明，化熱成實，故發(fā)熱、嘔吐、胸脅苦滿等癥較小柴胡湯證更為嚴重，臨證除可見燒心、反酸、胸骨后灼痛明顯等癥外，還伴有腹痛、腹脹、便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等里實熱證。

吳麗輝[3]根據(jù)就診時間將患者隨機分為治療組（柴胡類中藥）和對照組（西藥），連續(xù)治療3個月，結果兩組有效率及復發(fā)率都有顯著性差異，中藥組療效明顯優(yōu)于西藥組。陳云斌[4]將60例胃食管反流患者分為治療組（小柴胡湯加減）和對照組（嗎丁啉），治療2周后，進行療效評價，結果治療組治愈率明顯高于對照組。張明[5]將53例胃食管反流病患者隨機分為治療組（奧美拉唑結合中藥）和對照組（潘多酮片），治療4～5周后，對前后癥狀和胃鋇透檢查進行比較，前者有明顯差異，后者無明顯差異。冀秀萍等[6]將86例胃食管反流病患者隨機分為兩組:治療組以大柴胡湯加減方口服，對照組口服奧美拉唑腸溶片，治療2個月后，結果顯示治療組總有效率高于對照組。

2 痰氣郁阻型——半夏類方

先天不足或后天失調，而致脾胃運化失職，繼而痰濕內生，升降失常，穢濁之氣上逆而見噯腐吞酸。臨證可見燒心，胸骨后隱痛，咽中異物感或吞咽不暢，脘腹脹滿，噯氣反酸，舌淡苔白膩或白滑，脈弦滑。半夏所化之痰不僅包含視之可見，聞之有聲的有形之痰還包含無形質可見的無形之痰?！督饏T要略》中有30余方都用到了半夏，而在治療胃食管反流病中常用的方劑主要是:半夏厚樸湯、小半夏湯和大半夏湯。半夏厚樸湯首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！狈街幸园胂臑榫瞪⒔Y，降逆和胃，配以厚樸下氣除滿，佐以茯苓甘淡滲濕健脾，生姜和胃止嘔并解半夏之毒性，蘇葉芳香行氣，宣通郁閉之氣。該方解郁化痰，順氣降逆，常用于治療后世所稱“梅核氣”，癥狀多表現(xiàn)為咽中如有異物，梗阻不舒，咯之不出，吞之不下，但無礙于飲食。這類癥狀與胃食管反流患者所表現(xiàn)出的胸骨后不適，時有灼熱感類似，故可嘗試用于痰氣郁阻之胃食管反流病。小半夏湯全方僅有半夏、生姜二藥，藥味少藥力專，二藥相合，共奏降逆止嘔之效，為止嘔之組方，臨床表現(xiàn)除反酸、燒心等主癥外，若兼見口不渴或口渴不甚，或口多清涎等癥狀時可以此方為基本方進行加減。大半夏湯首見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》，方中除半夏外，加之人參、白蜜，可見病程已持續(xù)較長時間，有慢性化趨勢，津液耗損，故該方可用于術后或久病而出現(xiàn)的反酸、胸骨后隱痛等癥狀的治療，臨證可見反胃、朝食暮吐、嘔吐物多為涎沫、面色不華、少氣懶言、形體枯樵、舌質淡白或淡紅、舌苔薄、脈弱。

付全芳等[7]認為痰氣交阻型胃食管反流病多與心理、情志因素有關，故使用半夏厚樸湯加減方行氣散結，43例患者經治療后，總有效率為95.34%。高玉杰[8]將128例經內窺鏡檢查確診為反流性食管炎的患者隨機分為治療組 （半夏厚樸湯加味）和對照組（西藥組），兩組療程均為30天，結束后依據(jù)內鏡檢查進行療效評價，得出結論:半夏厚樸湯加味治療反流性食管炎療效顯著（P＜0.05），有促進食管糜爛愈合等作用。楊萬期[9]運用小半夏加茯苓湯合香砂六君子湯治療46例反流性食管炎患者，總有效率為91.3%。單明義[10]運用大半夏湯治療膽囊術后胃食管反流癥76例，總有效率為93.4%，療效顯著。

3 寒熱錯雜型——瀉心湯類、烏梅丸

寒熱錯雜型胃食管反流是由于厥陰肝木乘犯，上沖而致胃熱，下沖而致脾寒，而出現(xiàn)上熱下寒之證，臨床表現(xiàn)為:燒心，反酸，胸骨后隱痛，胃脘脹滿隱痛，腸鳴，大便質稀，舌淡、苔薄黃，脈弦緩。瀉心湯類方在《金匱要略》中主要有半夏瀉心湯和甘草瀉心湯。半夏瀉心湯首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！痹摋l文原是用于區(qū)別心下滿而硬痛的大結胸證，卻引出痞證的概念。《說文解字》中對于痞的解釋:“痞，痛也?！卑粗?，腹內結滯而痛?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》中更有補充說明:“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！逼φ?，痞塞不通，上下不能交泰之謂也。半夏瀉心湯是由小柴胡湯化裁而得，半夏為君，行開結消痞之效，干姜辛溫配合黃連黃芩之味苦，共奏辛開苦降之效；同時配以人參、甘草、大棗補益脾氣，促進脾胃運化功能恢復。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重用炙甘草而成，甘草甘平補中，健脾和胃，又能緩急以解下利之急迫，用于胃食管反流病患者脾胃相對虛弱，下利明顯者。烏梅丸在《傷寒論》中主“消渴，氣上撞心、心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”之蛔厥。氣上撞心乃火熱循經上犯出現(xiàn)反酸癥狀，心中疼熱類似于胃食管反流病中胸骨后灼熱之癥，故亦可用于治療該病。

陳延欣[11]將116例胃食管反流病患者隨機分為兩組，觀察組58例（口服半夏瀉心湯方）和對照組58例 （口服雷貝拉唑片），治療8周后進行體征評分，得出結論:觀察組臨床有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。楊勤等[12]認為非糜爛性反流病不僅所占比例較大且對西醫(yī)治療多取效不佳，故選取127例NERD患者隨機分為治療組 （口服半夏瀉心湯加減方）和對照組（口服泮托拉唑），治療8周后，分別填寫反流性疾病診斷問卷 （RDQ）、匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD），觀察積分變化，得出結論:雖兩組的總有效率無明顯差異但RDQ、PSQI和HAD前后積分的比較與對照組相比具有顯著性差異（P＜0.05），所以半夏瀉心湯加減方不僅具有抑酸作用，還能夠安神解郁。劉曉霓等[13]經過試驗發(fā)現(xiàn)瀉心湯可明顯改善大鼠食管黏膜損傷程度且能夠降低大鼠體內神經降壓素（NT）含量，從而治療反流性食管炎。李海強等[14]將63例老年中重度反流性食管炎患者分為治療組和對照組，治療8周后，比較其總有效率和復發(fā)率，得出結論:常規(guī)治療基礎上加用烏梅湯可改善臨床癥狀，提高生活質量及遠期療效。

4 胃虛有熱型——橘皮竹茹湯

胃虛有熱型胃食管反流病，臨床表現(xiàn)除反酸、呃逆外，可伴見虛煩不安、胸骨后隱痛、口干、手足心熱、舌紅少苔、脈虛數(shù)等癥。橘皮竹茹湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》，組方為橘皮二升、竹茹二升、大棗三十個、生姜半斤、甘草五兩、人參一兩。方中橘皮理氣健胃，和中止嘔，生姜降逆開胃，竹茹清熱安中止嘔逆，人參、甘草、大棗補虛和中，益氣生津，甘草多為生甘草用以和中養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏補虛清熱、和胃降逆之功。以方測證，當歸屬于胃虛有熱，氣逆上沖之證型。

楊晉芳[15]認為本病多由于胃氣虛弱，氣虛上逆，痰氣交雜所致，故用橘皮竹茹湯加減以和胃降逆，清熱化痰。將48例患者隨機分為2組，其中對照組口服泮托拉唑腸溶片與多潘立酮聯(lián)合治療，治療組予以橘皮竹茹湯加減方，2組均治療12周，停藥2周后進行療效評估。結果治療組總有效率為95.80%，對照組總有效率為79.17%，治療組胃鏡下總有效率為72.92%，對照組總有效率為60.41%，可見橘皮竹茹湯加減治療反流性食管炎療效明顯優(yōu)于西藥組。曾有藥理研究表明，橘皮揮發(fā)油對消化道有緩和刺激的作用，有利于胃腸積氣的排出，能促進胃液的分泌，有助于消化；竹茹對白色念珠菌、大腸桿菌有明顯的抑制，從而達到消炎作用；生姜含有姜辣素能促進胃液分泌，從而使得胃腸正向蠕動；人參、大棗、甘草含有蛋白質、糖類、多種維生素，有良好的補益胃氣的作用[16]。姚春等[17]在對膽汁反流胃炎大鼠模型的防治實驗中發(fā)現(xiàn)橘皮竹茹湯可提高大鼠血清中胃泌素的含量，該激素對胃的運動有中等程度的興奮作用，從而能夠促進胃的排空，改善胃分泌和運動功能。

5 脾胃虛弱型——黃芪建中湯

黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！痹摲绞怯尚〗ㄖ袦狱S芪而得，黃芪健脾補中，升陽舉陷，故本方的補虛作用較小建中湯更強?！鹅`樞·終始》曰:“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑”，明確指出當陰陽俱虛時不可用極寒或極熱之劑，而當用甘溫之劑健脾益氣，恢復中焦之運化功能。該方補虛為主多用于老年脾胃虛寒型胃食管反流，臨床常見泛吐酸水清稀，胸脘隱痛不適，喜溫喜按，四肢不溫，納谷欠佳，大便或溏，舌苔薄白，脈虛而緩等脾胃虛弱之證。

陸永妮[18]認為老年人陽氣衰退，脾胃虛寒，虛寒型反流性食管炎更易發(fā)，故將88例被確診為脾胃虛寒型反流性食管炎患者隨機分成治療組 （黃芪建中湯）和對照組（法莫替丁與嗎丁啉聯(lián)合），治療1個月后，對照組有效率63.3%，治療組有效率86.4%。周強等[19]根據(jù)仝小林運用黃芪建中湯的經驗認為該方能健脾胃、溫分肉、散寒而厚腸胃，柔肝而平沖逆之功，并在脾胃虛寒的消化道疾病中常用。張濤[20]采用該方治療65例胃食管反流病人，總有效率達90%。游紹偉等[21]將58例反流性食管炎患者隨機分為中藥組和西藥組，治療28天后，結果表明不論是療效比較還是內鏡檢查結果比較，兩組均有顯著性差異，且中藥組明顯優(yōu)于西藥組。

6 胃陰不足型——麥門冬湯

麥門冬湯首見于 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》:“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”此方多用于因肺胃陰虛，陰虛火旺，虛火上炎灼傷咽喉而出現(xiàn)咽喉干燥，咳嗽痰少，痰質黏稠難咯等咽部癥狀，該癥狀多類似于胃食管反流病中食管外癥狀。方中麥冬養(yǎng)肺胃之陰，清虛熱，半夏下氣化痰，兩藥配伍溫而不燥，人參、甘草、粳米、大棗養(yǎng)胃益氣，氣能生津，津液生成則推動脾氣散精，機體運化得以通暢，虛火自斂，則灼熱之感自除。該方以麥門冬為君，以方測證可知陰虛部位多在于肺胃，故可用于胃陰不足型胃食管反流病并伴有咳嗽、咽痛等食管外癥狀者為佳。臨證可見:反酸，燒心，胸骨后隱痛等，兼有胃脘嘈雜，口燥咽干，咯痰少而黏稠，納差，舌紅苔少，脈細數(shù)等胃陰虛之證。

張晉云等[22]將140例患者隨機分為2組:治療組予以麥門冬湯加味，對照組予以奧美拉唑腸溶片，治療8周后統(tǒng)計療效。結果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李仲全[23]將120例確診為胃食管反流病的患者隨機分為中藥組 （左金丸合麥門冬湯加減）和對照組 （奧美拉唑腸溶片聯(lián)合莫沙比利），治療4周后進行療效觀察，顯示左金丸合麥門冬湯加減治療胃食管反流病有較好的療效。

7 結語與展望

胃食管反流病主要可分為肝胃不和型、痰氣郁阻型、寒熱錯雜型、胃虛有熱型、脾胃虛弱型以及胃陰不足型，分別運用柴胡類方（小柴胡湯和大柴胡湯）、半夏類方 （半夏厚樸湯、小半夏湯和大半夏湯）、瀉心湯類（半夏瀉心湯和甘草瀉心湯）和烏梅丸、橘皮竹茹湯、黃芪建中湯以及麥門冬湯為主方，并進行加減治療。

除以上方劑外，《金匱要略》中還有許多方劑也被運用于治療胃食管反流病，如白術散、橘皮湯等理氣劑；人參湯（理中湯）、茱萸湯、腎氣丸等溫補劑；訶黎勒酸、小半夏加茯苓湯等祛痰劑[24]；以及梔子豉湯、黃芩湯等清熱劑[25-26]。當然臨證不可固守經方，當隨癥加減。若反酸明顯者加煅海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣等抑酸和胃；若偏于肝氣不舒者則加廣郁金、廣木香、香附、春柴胡等疏肝解郁；若火熱偏重而出現(xiàn)胸骨后灼痛明顯者加黃連、黃芩等清熱瀉火。中醫(yī)的三因制宜中最為強調的就是因人制宜，臨床上應根據(jù)患者的體質，病情演變及轉歸變換用藥，從而達到更好的臨床療效。

經方的應用研究也存在著諸多問題，臨床研究方面:缺乏加減方與經方的療效對照，對照組設立不合理，研究方法大多采用隨機對照方法而盲法難以實施，設計多以回顧性研究或經驗總結為主而缺乏前瞻性研究，療效評價多以西醫(yī)檢查為主，缺乏中醫(yī)特有的評價標準；動物實驗研究方面:研究者嚴格按照經方的劑量和藥物組成而臨床應用并未嚴格遵循，兩者間的差異對于經方療效的評價也產生相應的影響，這些問題都對經方研究及其臨床應用拓展造成了阻礙。因此，制定中醫(yī)獨特的辨證分型或從微觀辨證著手制定臨床研究方案尤為重要，有利于擴展經方在臨床的應用，靈活加減，辨證施治。

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編輯：傅如海

R259.71

A

1672-397X（2015）07-0086-04

徐婷婷（1991—），女，碩士研究生，中醫(yī)內科學專業(yè)。xutingting0818@163.com

2015-03-10