葉天士婦科辨治學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律研究

堵吉

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇蘇州215009）

葉天士婦科辨治學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律研究

堵吉

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇蘇州215009）

清代醫(yī)學(xué)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》婦科治案中，對(duì)婦科調(diào)經(jīng)，匠心獨(dú)具，足以啟發(fā)后學(xué)。其婦科辨治學(xué)術(shù)思想為：重視肝腎，通補(bǔ)奇經(jīng)；著重胃氣，理中調(diào)沖；擅調(diào)心脾，多用苓神；病久入絡(luò)，辛潤(rùn)通絡(luò)；化裁經(jīng)方，古方今用。其遣方用藥規(guī)律特征如下：用藥輕靈，擅用蟲甲，喜用丸劑，組方精簡(jiǎn)，擇時(shí)服藥。認(rèn)真研究總結(jié)葉氏辨治婦科病之學(xué)術(shù)思想特色及用藥規(guī)律對(duì)指導(dǎo)臨床大有裨益。

葉天士 臨證指南醫(yī)案 婦科疾病 中醫(yī)藥療法 清朝

葉天士是為學(xué)術(shù)界人所共知的溫病學(xué)派的代表醫(yī)家之一，而他不僅對(duì)內(nèi)科溫?zé)岵『碗s病很有研究，對(duì)于婦科亦有很高的造詣。葉氏所著《臨證指南醫(yī)案》立論卓識(shí)，遣藥圓活，許多精妙論述，迥出諸家，獨(dú)樹一幟。為進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)葉氏在婦科方面的學(xué)術(shù)主張和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)葉氏婦科學(xué)術(shù)思想作一初步系統(tǒng)探討，供讀者參考。

1 重視肝腎，通補(bǔ)奇經(jīng)

女子以肝為先天，《傅青主女科》謂:“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)本于腎”，因此在婦科調(diào)經(jīng)種子篇目中，歷代醫(yī)家均重視肝腎。葉天士也不例外，其在《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中曰:“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要，淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，從左而起，女人以肝為先天也?！盵1]由于腎陰、腎陽(yáng)是濡養(yǎng)、滋潤(rùn)和維持機(jī)體正常生理功能的根本，腎之陰陽(yáng)虧虛往往導(dǎo)致肝之陰陽(yáng)不足，肝腎陰陽(yáng)虛而失調(diào)、奇脈不和則致愆期、經(jīng)閉、倒經(jīng)、崩漏諸病。

蓋腎藏精，肝藏血，精血互生，乙癸同源，血少則精必不足，血旺則陰精自充，此血中求陰法也。腎陽(yáng)不足，常以肉桂、肉蓯蓉、鹿角霜、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，同時(shí)每每加入人參補(bǔ)益臟氣，于氣中求陽(yáng)。肝腎陽(yáng)虛，內(nèi)熱不著，則以熟地、白芍、天麥冬、枸杞、女貞子補(bǔ)陰配陽(yáng)，兼五心煩熱或經(jīng)血上逆者，多以生地易熟地，以取其甘寒之性徑入血分以清血分之熱，同時(shí)加入知母、白薇滋陰清退虛熱，或加黃柏“涼肝堅(jiān)陰”。[2]

更進(jìn)一步的是葉天士擅用奇經(jīng)理論，寓補(bǔ)益肝腎于通補(bǔ)奇經(jīng)之中。認(rèn)為“虛者以血肉有情之品通補(bǔ)奇經(jīng)，實(shí)者以苦辛及芳香之法通其脈絡(luò)”，在《臨證指南醫(yī)案》中尤多闡發(fā)，且遍及各門。奇經(jīng)病多為失血或久病內(nèi)耗氣血陰精所致，在婦女有久崩、淋、帶、瘕聚、產(chǎn)后病等。而在婦科中用得較多的是通補(bǔ)奇經(jīng)法，本法以鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、杞子、沙苑、柏子仁、茯苓、菟絲子等為主藥，適用于奇經(jīng)諸脈交傷虛損之虛勞、淋濁、泄瀉、崩漏及產(chǎn)后諸病，為奇脈虛衰的主要治法。其理論于續(xù)集沈案及產(chǎn)后門程案可窺一斑。葉氏認(rèn)為奇經(jīng)八脈隸于肝腎，乃一身之綱維，病延日久，虛損不復(fù)，肝腎內(nèi)傷，則真陰衰，五液涸，致八脈虧損而運(yùn)用乏力。夏桂成教授[3]統(tǒng)計(jì)《臨證指南醫(yī)案》所載婦科病醫(yī)案共235則，其中65則提到奇經(jīng)論治，葉天士論治婦科病重視奇經(jīng)理論可見一斑。

此外，葉氏還于補(bǔ)益肝腎陰陽(yáng)的同時(shí)加入山楂、牛膝、茺蔚子等活血通經(jīng)之品，隨證用藥，靈活變通，寓通于補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合。其在診治婦女崩漏日久，月經(jīng)愆期兼不孕、倒經(jīng)、痛經(jīng)等病中均有體現(xiàn)。如朱案，經(jīng)水一月兩至或幾月不來(lái)，五年不孕，下焦肢體常冷，葉氏以為“沖任脈損，無(wú)有貯移”，治以“暖益肝腎”，采用人參、熟地、白芍、肉桂、小茴、紫石英、當(dāng)歸、川芎、茯神、香附、河車膠。其中熟地、白芍補(bǔ)益肝腎之陰；肉桂、小茴乃溫養(yǎng)肝腎之陽(yáng)；河車膠益腎精，補(bǔ)氣血；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；香附、川芎理氣活血通經(jīng)；紫石英暖子宮，鎮(zhèn)心安神；茯神寧心安神。

葉氏填陰潛陽(yáng)時(shí)，喜用介屬、有情，填補(bǔ)下焦。嘗謂“滋填陰藥，必佐介屬重鎮(zhèn)，故填陰常用血肉有情之品，潛陽(yáng)常用龜版、鱉甲、牡蠣、龍骨等介屬。此外還適當(dāng)加用一二重鎮(zhèn)之品為佐，以引他藥直達(dá)下焦。如固本丸加淡菜、阿膠、秋石或磁石，六味加龜甲等。強(qiáng)調(diào)血肉有情之品以填精，介類以潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)以下達(dá)，這不但能使肝腎得以補(bǔ)益，而且使既補(bǔ)之精因介屬類的固攝作用而不至于重泄，同時(shí)還可引導(dǎo)龍雷八澤。所以“介類”與“有情”相伍，佐以重鎮(zhèn)，就能更好地起到填精補(bǔ)健，潛陽(yáng)固攝的多種作用。

2 著重胃氣，理中調(diào)沖

著重胃氣以治療月經(jīng)病是葉天士治療婦科疾病、調(diào)理月經(jīng)的又一特色[4]。葉氏認(rèn)為中焦脾胃乃氣血生化之源，沖脈血海即源于中焦。中焦脾胃功能失常，可影響沖脈而致月經(jīng)不調(diào)諸證。沖、任、血海均由陽(yáng)明主司，飲食不節(jié)、苦寒辛散皆傷胃系，陽(yáng)明胃土衰微，經(jīng)事乃難向安，故見有經(jīng)閉、經(jīng)漏、經(jīng)期浮腫、便溏等證。在臨證治療中，葉氏對(duì)崩漏、閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)愆期等婦科疾病均十分重視從中調(diào)治，理中以治下[5]。

葉天士關(guān)于沖脈所論甚多，如“凡女人月水，諸絡(luò)之血，必匯集血海而下。血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞。不孕，經(jīng)不調(diào)，沖脈病也”，“沖脈不和，則經(jīng)水不調(diào)”，“女子四十九，天癸當(dāng)止，謂陽(yáng)明脈衰，沖脈力怯，不能招集諸絡(luò)之血聚于血海，按月行經(jīng)，此向老皆然”。“凡下焦多屬血病，瘕屬氣聚，癥為血痹，病在沖脈”，“沖脈隸于肝腎，二臟失藏，沖氣沸亂”，“凡經(jīng)水之至，必有沖脈而始下”，“而沖脈隸于陽(yáng)明”，“沖任血海皆陽(yáng)明主司”等[6]。

在治療上，葉氏以扶持中土、溫運(yùn)脾胃為法。臨證根據(jù)病之深淺，藥分輕重。強(qiáng)調(diào)從中焦入手，運(yùn)用建中和營(yíng)、溫中攝血或通理胃陽(yáng)的方法以調(diào)補(bǔ)沖任治療女子月經(jīng)愆期、經(jīng)閉、崩漏等下焦病證，可謂“理中以治下也”。若脾胃陽(yáng)傷，中氣愈餒，沖脈乏血貯注乃見經(jīng)閉之癥，并認(rèn)為 “沖隸于陽(yáng)明，陽(yáng)明久虛，脈不固攝，有開無(wú)合”，可演為崩漏之癥。指出藏血統(tǒng)血固在肝脾，必得陽(yáng)明脈絡(luò)充旺，故沖脈之不固亦由陽(yáng)明胃氣之衰弱所致。故葉氏治法主張斡運(yùn)中宮，奠其后天之本。調(diào)經(jīng)，嘗按“勞者溫之，損者益之”之旨，先用甘溫之四君、理中二方適益中土，藥忌苦寒滋膩。如月經(jīng)推后而至，郁傷肝脾，罹損胃氣，葉氏以安胃理中丸去黃柏、細(xì)辛。若素體胃氣虛弱，血海淵源匱乏而致月經(jīng)不來(lái)。中氣不足，癥兼食欲不振，脘悶腹脹，氣短乏力，脈弱者，方用四君子湯益胃健運(yùn)，脾胃陽(yáng)虛，癥兼食衰泛涎，便溏浮腫，倦怠無(wú)力，脈虛者，方用理中湯溫補(bǔ)脾胃；予人參、半夏、陳皮、茯苓、益智仁、煨姜等以振奮胃陽(yáng)而調(diào)經(jīng)。如婦女月經(jīng)愆期、閉經(jīng)不孕，兼見嘔惡痰涎、脘腹痹阻等證，脈緩者，葉氏以為“胃陽(yáng)不運(yùn)”所致；治“以理胃陽(yáng)為要?jiǎng)?wù)”，“務(wù)宜宣通、從陽(yáng)明厥陰立方”。方選二陳湯去甘草加蘇梗、枳殼疏運(yùn)胃陽(yáng)。藥用半夏曲、茯苓、生姜和胃健脾化痰，蘇梗、廣皮、枳殼、厚樸、香附等理氣疏肝化痰。若他臟病變?cè)斐善⑽柑撊?，出現(xiàn)營(yíng)血虧虛，月經(jīng)閉阻之癥，葉氏給予當(dāng)歸建中湯去姜治療或四君子湯以恢復(fù)脾胃功能。葉氏重視胃氣多從胃陽(yáng)入手進(jìn)行治療。臨床喜用人參、云苓、半夏、白術(shù)、陳皮、桂枝、白芍、飴糖、山楂等。葉氏根據(jù)“有形精血難復(fù)，無(wú)形元?dú)忭毤惫獭钡脑?，仍主張?jiān)谥委熒弦越ㄖ袨橹鳎蚪ㄖ猩宰糇棠I之品。如:用建中湯或五味異功散加五味子[7]。

葉氏還強(qiáng)調(diào)淡薄滋味，重視食養(yǎng)，提出“食物自適者即胃喜為補(bǔ)”的觀點(diǎn)，用以輔助藥力，恢復(fù)胃氣[8]。

3 擅調(diào)心脾，多用苓神

王氏等統(tǒng)計(jì)了 《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》、《葉氏醫(yī)案存真》、《葉天士女科》共65例月經(jīng)病癥后發(fā)現(xiàn)，葉天士治療月經(jīng)病用藥很廣，達(dá)118味之多，其中尤以茯苓、茯神運(yùn)用次數(shù)最頻。病證屬虛者用之，偏實(shí)者也用之。肝郁脾虛為主者多用茯苓，肝腎陰血虧虛者多用茯神。茯苓、茯神均有益脾和胃，寧心安神之功，所異的是茯苓益脾寧心力強(qiáng)，茯神寧心安神功著。由于心主血脈而藏神，“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，心血旺盛，神明正常，心氣下通，入于胞脈、胞宮，則經(jīng)候如常。又因女子情緒易受激惹，憂思過(guò)度，心脾氣血兩傷，或肝腎虧虛，心血不足，終至心神失充，胞脈、胞宮失養(yǎng)，則經(jīng)候隨之失常。葉氏以茯苓、茯神調(diào)心脾而安心神，寓意之深，于此可見一斑。對(duì)于肝郁脾虛，心脾兩虧者以茯苓健脾寧心，一舉兩得，肝腎陰血虧虛，心火易亢，故以茯神加強(qiáng)寧心安神之功。此乃“欲補(bǔ)心者，須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降”之意義所在。

心主血脈及胞脈，與心有直接聯(lián)系。治心主要有兩種措施:一是寧心安神，使經(jīng)血下行，胞脈流暢，二是清心降火，使胞脈寧?kù)o，行歸藏之功。葉氏治心側(cè)重前者。如《臨證指南醫(yī)案》調(diào)經(jīng)門某案:“寒熱無(wú)汗，經(jīng)先腹痛，喉中燥癢，咳逆，食物不思，此郁傷氣血。八脈主病，姑先與澤蘭湯，藥用澤蘭、歸身、丹參、白芍、柏子仁、茯神等?！笨既~氏所用澤蘭湯，其重點(diǎn)是治心而兼調(diào)奇經(jīng)，特別是調(diào)胞脈之血?dú)?。葉氏在調(diào)理奇經(jīng)氣血中常用丹參、柏子仁、茯神、琥珀等以寧心安神，通調(diào)血脈，清心降火，安撫胞絡(luò)，行其歸藏。這是防崩止漏，護(hù)胎保產(chǎn)的重要措施[9]。

對(duì)于新產(chǎn)失血較多，心神失養(yǎng)如驚似風(fēng)。癥見:心悸、怔忡、失眠、驚恐不安、頭暈神迷、氣從少腹直沖心胸、舌淡、脈弱。葉氏認(rèn)為:“此屬肝腎內(nèi)怯，腎不交心，神氣無(wú)以收納自固，故見魂魄飛越之象。治療急宜補(bǔ)虛寧神，使神氣益之固之耳。常用人參、龍齒、棗仁、茯神、黑元肉、炒黑杞子、紫石英（搗碎）煎服。若下元虛冷，四肢厥逆者，加黑附子、桂枝、炮姜、烏梅回陽(yáng)救脫。

4 病久入絡(luò)，辛潤(rùn)通絡(luò)

“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒雜病論》，而成熟于葉天士。《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》曰:“從來(lái)痹證……外來(lái)之邪著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪著于腑絡(luò)……”已經(jīng)認(rèn)識(shí)到絡(luò)脈存在于人體的深處。指出絡(luò)病包括經(jīng)絡(luò)之絡(luò)病、血絡(luò)之病、臟腑內(nèi)絡(luò)之病。絡(luò)脈受病，病因多種多樣，外感六邪、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、痰濁、瘀血皆可致病，影響絡(luò)中氣血津液的運(yùn)行，形成絡(luò)病。絡(luò)病的含義有二，一是指血分疾病的一部分（血絡(luò)），一是指邪氣深居隱伏之處。葉氏認(rèn)為辨治絡(luò)病首先分清臟腑、氣血、陰陽(yáng)。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉氏多次提到諸如“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”等精辟論斷，都體現(xiàn)了絡(luò)病辨證。

葉天士總結(jié)出絡(luò)病的特點(diǎn)主要以疼痛為主，多為針刺樣痛或脹痛，病史較久，舌黯紅、青紫有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀等。絡(luò)病分虛實(shí)，因邪氣痹阻，絡(luò)脈不通，如風(fēng)、濕、暑、瘀血、痰飲等所致當(dāng)屬實(shí)，因絡(luò)脈空虛，脈道失營(yíng)而為病當(dāng)屬虛。這和婦科臨床常見的痛經(jīng)、癥瘕相仿，值得臨床借鑒和運(yùn)用。

基于絡(luò)病的病因病機(jī)，《臨證指南醫(yī)案》提出絡(luò)病須治血，然血因氣滯，氣隨血結(jié)，不通則痛，以辛、香、潤(rùn)、溫之品疏理氣機(jī)，通和血脈是大法，絡(luò)病的治療和用藥注重 “通絡(luò)”。葉天士強(qiáng)調(diào) “絡(luò)以辛為泄”，辛味藥辛香走竄，能行能散，無(wú)處不到，引經(jīng)報(bào)使，行氣通絡(luò)。故通絡(luò)以辛味藥物為主。《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)絡(luò)病的治療提出 “辛潤(rùn)通絡(luò)”、“理陽(yáng)通補(bǔ)”、“疏補(bǔ)兩施，緩攻為宜”的法則。常用辛潤(rùn)通絡(luò)之法。還常借藤類藥物形如絡(luò)脈之性，取象比類，發(fā)揮通脈絡(luò)的作用，如雞血藤、忍冬藤等?！侗静荼阕x》云:“凡藤類之屬皆可通經(jīng)入絡(luò)?！盵10-11]

葉天士指出“久病入絡(luò)”則氣血呆鈍，瘀血痰濁，溷處其間，草木不能建功，故必借蟲蟻入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪，使“血無(wú)凝著，氣可宣通”。葉天士宗《素問(wèn)·至真要大論》“疏其氣血令其條達(dá)之旨”在“絡(luò)以通為用”的原則下，歸納出多種通絡(luò)方法和常用藥物。如辛香甘溫通絡(luò)法，以人參、肉桂、干姜等為常用藥物；散寒化飲通絡(luò)法，以生姜、桂枝、麻黃等為常用藥物；溫陽(yáng)宣行通絡(luò)法，以附子、白術(shù)、茯苓等為常用藥物；芳香開竅通絡(luò)法，以犀角、麝香、沉香等為常用藥物。其較為常用的是辛潤(rùn)通絡(luò)和辛咸通絡(luò)法。所以用辛者，葉天士認(rèn)為“辛散橫行入絡(luò)”，且多能行氣、散結(jié)、止痛。辛潤(rùn)通絡(luò)常用當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、澤蘭、新絳、降香、延胡索、青蔥管等。辛咸通絡(luò)多選用蟲類藥，具體用藥可分為兩類:一類為剔瘀軟堅(jiān)，如水蛭、蟲、虻蟲、鼠婦、蠐螬、五靈脂、鱉甲、牡蠣等，多用于積聚、瘧母等，一類為搜風(fēng)止痛，如地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲、露蜂房等，多用于頭面四肢及內(nèi)臟的痹證、痛證等。對(duì)于蟲類藥的應(yīng)用，葉天士有獨(dú)特的體會(huì)，認(rèn)為“飛者升、走者降、靈運(yùn)迅速”，功?！白钒纬粱鞖庋啊?，“搜剔絡(luò)中混處之邪”，飛者如虻蟲，走者如水蛭，無(wú)血者如山甲、九香蟲，有血者如蜈蚣、地鱉蟲。蟲類藥的應(yīng)用，多用丸劑。葉天士謂:“新邪宜速散，宿疾宜緩攻”。“緩攻”既為久病正氣不足著想，又因邪在絡(luò)中，與瘀血痰濁混雜，不可能一下清除。因此只能丸劑緩治，臨證尚有“降氣通絡(luò)法”、“清肝通絡(luò)法”、“滌痰通絡(luò)法”等。具體應(yīng)用，還要隨見證之虛實(shí)、寒熱、潤(rùn)燥不同而配伍[12]。

5 化裁經(jīng)方，古方今用

葉天士勤求古訓(xùn)，博采眾方，對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》理法方藥研究有極為高深的造詣，他一改以往醫(yī)家注釋《傷寒雜病論》的研究方法，而是從臨床實(shí)踐出發(fā)，獨(dú)辟蹊徑地研究如何運(yùn)用經(jīng)方的理法方藥主旨指導(dǎo)臨床各科辨證論治，隨即變通化裁經(jīng)方使之靈活運(yùn)用于治療各類疾病，并在應(yīng)用經(jīng)方實(shí)踐中創(chuàng)新和建立了許多新的學(xué)說(shuō)，如“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，理虛手法等。本篇僅介紹葉氏經(jīng)方婦科運(yùn)用。

例如對(duì)于陰虛經(jīng)停，葉氏采用炙甘草湯去生姜、桂枝、人參、麻仁，加白芍、茯神、柏子仁?！杜R證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》云:“陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，眩暈心悸，鼻衄，經(jīng)停兩月。生地黃、阿膠、麥冬、白芍、柏子仁、棗仁、茯神、炙草?！卑刈尤市粮识鴿?rùn)，既能滋補(bǔ)陰血，又能通透血脈，葉天士用其治療經(jīng)閉甚為妥當(dāng)。又如仲景以旋覆花湯治瘀血引起的半產(chǎn)漏下，葉氏則用此方加歸須、柏子仁、橘紅移治胞脈血行不利的月經(jīng)先期或淋漓不斷。這也體現(xiàn)了繆氏治血“宜行血不宜止血”的法則。葉氏用旋覆花湯，斷脈為澀或弦，以紅花代新絳，注重潤(rùn)燥，以久瘀易致血枯津少。對(duì)于產(chǎn)后陰氣下泄，陽(yáng)氣外脫而見神昏譫語(yǔ)的郁冒，則用甘麥大棗湯加桂枝、龍骨、牡蠣，甘緩以涵陽(yáng)寧神。

葉氏對(duì)經(jīng)方在婦科疾病中的靈活運(yùn)用，精準(zhǔn)化裁，縱觀《臨證指南醫(yī)案》，現(xiàn)搜集歸納總結(jié)如下:炙甘草湯 （婦人伏暑月經(jīng)不當(dāng)期而來(lái)或經(jīng)期感受燥熱、經(jīng)后寒熱而便秘腸中之垢不行、月經(jīng)愆期、經(jīng)閉、崩漏、淋帶、胎前溫病傷陰、產(chǎn)后諸病、熱入血室），黃連阿膠湯（妊娠感瘧寒少熱多、崩漏、產(chǎn)后痙厥、產(chǎn)后暑熱傷陰），烏梅丸（經(jīng)閉），桂枝湯（產(chǎn)后心悸欲嘔遇寒腹痛、婦人病奇經(jīng)損傷），旋覆花湯（婦人經(jīng)閉或經(jīng)漏），鱉甲煎丸（婦人經(jīng)閉、痛經(jīng)），木防己湯（產(chǎn)后風(fēng)濕），小青龍湯（婦人經(jīng)閉或胎前或產(chǎn)后兼發(fā)咳喘），理中丸（吐瀉胎動(dòng)不安、半產(chǎn)后嘔吐青綠水），白通湯（產(chǎn)后昏冒、產(chǎn)后欲脫），腎氣丸（半產(chǎn)后咳逆不得臥、經(jīng)阻腹痛、產(chǎn)后腹大滿痛或腹痛不隨利減），旋覆代赭湯（產(chǎn)后感瘧食減氣壅），桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 （熱入血室的脫證、產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后寒邪內(nèi)陷神昏），小建中湯（經(jīng)阻寒熱、咳嗽食減便溏經(jīng)閉），黃芪建中湯 （經(jīng)遲或經(jīng)少），甘麥大棗湯（月經(jīng)不調(diào)、崩漏），當(dāng)歸生姜羊肉湯（閉經(jīng)少腹痛脹下墜、產(chǎn)后諸癥:腹堅(jiān)脹滿、腹中刺痛、惡露紫黑、腰痛牽引少腹、瘧母瘕聚、汗出驚悸肢體痿廢），桃核承氣湯（婦人熱入血室），五苓散（經(jīng)閉），牡蠣澤瀉散（下肢腫經(jīng)閉腹痛瀉不爽），桂苓五味甘草湯（小產(chǎn)勞傷咳嗽），枳術(shù)湯（產(chǎn)后浮腫腹脹）、防己茯苓湯（水腫經(jīng)閉），芎歸膠艾湯（月經(jīng)先期不育、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、胎漏）[13]。

葉天士對(duì)張仲景《傷寒論》和《金匱要略》的靈活運(yùn)用與精準(zhǔn)發(fā)揮，反映了他讀古而不源于古，采方而不執(zhí)于方，于繼承中有發(fā)揚(yáng)，他的圓機(jī)活法值得我們今人效仿，其師古不泥古、博采眾方、傳承中有創(chuàng)新的精神更值得我們學(xué)習(xí)。

6 用藥特點(diǎn)

6.1 用藥輕靈 葉天士的臨床用藥，素有“輕靈”見長(zhǎng)之稱。輕者，輕清宣透，輕可去實(shí)；靈者，師古不泥，善于應(yīng)變。對(duì)于婦科癥瘕積聚病癥，用藥能“靈機(jī)法眼，藥不妄投?！薄坝霉シǎ徱饲?。用補(bǔ)法，忌澀忌呆?！比~氏認(rèn)為攻積除堅(jiān)之品，多有耗津傷血之弊，久服多能導(dǎo)致陰血虧損。故葉氏獨(dú)創(chuàng)“辛潤(rùn)通絡(luò)法”，此亦是其諸通絡(luò)法中最有名的一種。藥如小茴、青蔥、韭根、桂枝木、烏藥，白蒺藜通泄氣機(jī)，以桃仁、歸須、山楂肉、降香汁活血通痹，用延胡索、川楝子泄肝止痛?？傊幧跗胶?，以理氣不燥，活血不峻為度[14]。綜觀葉案，補(bǔ)陽(yáng)多用鹿角、淡蓯蓉、益智仁。雖有用肉桂之例，總不離歸身、白芍兼顧陰血。補(bǔ)氣雖用人參，總佐以茯苓以杜其滯。補(bǔ)陰選用生鱉甲、生牡蠣，取其軟堅(jiān)之功。益營(yíng)選當(dāng)歸、白芍，遵其疏理氣機(jī)之效。說(shuō)明葉氏于此運(yùn)用培補(bǔ)，頗能顧及癥瘕積聚的特點(diǎn)，以補(bǔ)而不滯為度。

6.2 擅用蟲甲 葉天士認(rèn)為瘀血證大多為慢性久病，癥候復(fù)雜，部位比較深，瘀久膠著，一般的發(fā)表攻里、扶正補(bǔ)虛均難有所見樹。所謂“散之不解，邪非在表；攻之不驅(qū)，邪非著里；補(bǔ)正卻邪，正邪并樹無(wú)益?！辈菽竟熘?，不能逐除深痼之邪，須蟲類迅速才能深入隧絡(luò)，松動(dòng)痼結(jié)病根。正如葉氏所說(shuō):“蟲蟻迅速飛走諸靈，畁飛者升，走者降”，“追拔沉混氣血之邪”，“攻積除堅(jiān)，入臟腑有間”，從而達(dá)到“血無(wú)凝著，氣可宣通”的治療目的。故葉氏方中多用鱉甲、牡蠣、烏賊骨、地龍、土鱉蟲、全蝎、露蜂房、水蛭、虻蟲、蜣螂等蟲甲類藥物。

6.3 喜用丸劑 葉天士認(rèn)為“新邪宜急散，宿疾宜緩攻”，數(shù)十年之久病“非區(qū)區(qū)湯散可效”，故其平生治療血瘀頑痰，常仿仲景立法，喜用丸劑?！巴枵撸徱病?，取其緩攻圖治。

6.4 組方精簡(jiǎn) 按醫(yī)案、制方、選藥等三方面作一統(tǒng)計(jì)。葉氏用藥精簡(jiǎn)，平均每個(gè)方僅用6.67味藥，而以6味居多。

6.5 擇時(shí)服藥 葉氏辨治婦科病十分重視人與自然的整體關(guān)系。認(rèn)為婦女月經(jīng)病的發(fā)生與時(shí)令因素有關(guān)。如他認(rèn)為女子二七天癸未至，先天質(zhì)薄，陰本未充，至春最多倒經(jīng)之虞。蓋陰血未充復(fù)加春天陽(yáng)氣升發(fā)，經(jīng)血容易上逆。對(duì)月經(jīng)病的治療，葉氏也注意到順時(shí)施治。此外，葉氏還認(rèn)識(shí)到時(shí)令因素與月經(jīng)病的預(yù)后有關(guān)，并據(jù)此判斷月經(jīng)病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。如經(jīng)漏因腎陰涸竭，病深且重時(shí)，當(dāng)于“秋半收肅令行，可望其臟聚氣交，奇經(jīng)漸固，經(jīng)漏向愈”，若“當(dāng)收肅令而病日加增，料難入冬”。

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：434

[2] 朱杭溢，馮丹丹，凌紅羽.從《婦科寶案》談葉天士調(diào)肝法在女性雜病中的運(yùn)用.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，41（3）：38

[3] 夏桂成.試論葉天士論治奇經(jīng)胞脈的特色.上海中醫(yī)藥雜志，1987（4）：43

[4] 顧宛瑩.葉天士調(diào)經(jīng)特色談.吉林中醫(yī)藥，1993（6）：41

[5] 陳家英.葉天士理虛大法舉要.上海中醫(yī)藥雜志，1993（10）：7

[6] 王秋蘭，李振彬.葉天士治療月經(jīng)病學(xué)術(shù)特點(diǎn)探討.四川中醫(yī)，1990（10）：7

[7] 程聚生.葉天士治療奇經(jīng)病七法辨析.江蘇中醫(yī)雜志，1981（3）：11

[8] 韓一龍，尹明浩.略論葉天士扶正重視先后二天.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16（8）：787

[9] 黃永澄.葉天士調(diào)經(jīng)八法探討.江蘇中醫(yī)，1993（4）：33

[10] 宮成軍，李曉娟，束沛.葉天士論治絡(luò)病探析.新中醫(yī)，2013，45（2）：151

[11] 胡靜，王根民，唐曉亮.淺談葉天士久病入絡(luò)理論在婦科腫瘤診治中的運(yùn)用.河北中醫(yī)，2010，32（7）：1078

[12] 馬曉北.葉天士創(chuàng)新學(xué)術(shù)思想的研究.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（7）：11

[13] 張文選.葉天士用經(jīng)方.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：107

[14] 俞淦琪.葉天士用藥“輕靈”之辨析.江蘇中醫(yī)雜志，1984（6）：50

R271.1

A

1672-397X（2015）07-0012-04

堵吉（1985—），女，醫(yī)學(xué)碩士，住院中醫(yī)師，中醫(yī)婦科學(xué)專業(yè)。dnjie0717@163.com

2015-01-11

編輯：傅如海

蘇州市中醫(yī)醫(yī)院院級(jí)青年課題（YQN2014010）