等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中檔案管理上等達(dá)標(biāo)的若干思考

豈艾蕪

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中檔案管理上等達(dá)標(biāo)的若干思考

豈艾蕪①

通過(guò)對(duì)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀的分析，提出檔案管理應(yīng)重在平時(shí)，全力加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理建設(shè)；以評(píng)促優(yōu)，全面提高醫(yī)院檔案管理水平。同時(shí)從理念、制度和信息支撐3個(gè)方面對(duì)今后加強(qiáng)檔案管理作出思考。

等級(jí)醫(yī)院 檔案管理 上等達(dá)標(biāo)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力和整體水平的具體表現(xiàn)，它從“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”等不同方位，多個(gè)角度、各個(gè)層次對(duì)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，而檔案管理又是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。作為醫(yī)院在從事醫(yī)療、科研、教學(xué)、行政管理以及其他和活動(dòng)中形成的歷史記錄，醫(yī)院檔案資料是醫(yī)院工作的脈絡(luò)和骨架，是醫(yī)院管理的重要依據(jù)和重要信息。所以，做好檔案資料的收集、整理、分類(lèi)、組卷工作，是確保等級(jí)醫(yī)院評(píng)審成功的重要步驟。

1 醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院檔案管理工作各級(jí)管理人員重視不夠 在醫(yī)院建設(shè)中，各級(jí)管理人員大多關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的提高，對(duì)檔案工作的重要性沒(méi)有足夠的重視，也沒(méi)有對(duì)檔案管理提出具體的計(jì)劃和要求。主要體現(xiàn)在：一是不注意保存，由于部門(mén)檔案是各自保存，分散管理，沒(méi)有及時(shí)整理歸檔，更談不上利用；二是部分管理人員缺乏檔案管理的基本常識(shí)；三是不善于合理利用，一些部門(mén)把檔案資料作為科室甚至是個(gè)人的資料，據(jù)為己有，甚至發(fā)生人離開(kāi)原崗位資料就帶走了的現(xiàn)象，使得檔案資料的利用沒(méi)有得到最大化。

1.2 醫(yī)院檔案管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強(qiáng) 檔案管理是一項(xiàng)面廣量大的工作，工作枯燥但對(duì)責(zé)任心的要求還特別高。目前醫(yī)院檔案管理人員突出表現(xiàn)為專(zhuān)業(yè)知識(shí)老化、知識(shí)面狹窄、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理等。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將檔案工作簡(jiǎn)單地理解為把文件材料收集起來(lái)，裝訂一下，認(rèn)為什么人都能干得好，忽視檔案管理工作者也需要一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，需要建章立制，依法保管與利用，更需要借鑒先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不斷提高管理水平。因而致使許多檔案管理人員屬于兼職且調(diào)動(dòng)頻繁，也影響了檔案管理工作人員的積極性，最終影響了檔案管理的工作質(zhì)量。

1.3 醫(yī)院檔案管理信息化程度不高 目前檔案檢索工具種類(lèi)單一、功能不全、檢索速度慢、效率低，傳統(tǒng)的檔案利用方式已不適應(yīng)檔案用戶(hù)和檔案信息加工的需要，雖然許多醫(yī)療單位也已經(jīng)開(kāi)始嘗試使用電子檔案，但由于在軟件設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)過(guò)程中檔案管理者參與較少，導(dǎo)致軟件開(kāi)發(fā)者不能將檔案管理的專(zhuān)業(yè)要求很好地實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)生了信息輸入困難、信息歸類(lèi)不嚴(yán)謹(jǐn)、搜索結(jié)果錯(cuò)誤等問(wèn)題。以我院為例，由于上級(jí)檔案部門(mén)提供的檔案管理軟件與本單位信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)不兼容，經(jīng)常發(fā)生操作困難的現(xiàn)象，為防止數(shù)據(jù)丟失，只能手工登記與電腦數(shù)據(jù)錄入并用，確實(shí)增加了檔案管理員的工作負(fù)擔(dān)。

2 醫(yī)院檔案管理上等達(dá)標(biāo)的途徑

2.1 重在平時(shí) 全力加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理建設(shè) 一是建立健全醫(yī)院檔案管理制度。醫(yī)院檔案由于內(nèi)容廣泛，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，保管要求及保密性高等原因，所以必須建立一套行之有效的管理制度，并不斷地加以完善，特別是要重視建立和完善檔案材料的收集、登記制度，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理和考核制度，一旦發(fā)現(xiàn)缺失遺漏，應(yīng)及時(shí)查補(bǔ)，確保檔案的完整性。

二是開(kāi)展醫(yī)院檔案管理技術(shù)培訓(xùn)。我院明確檔案管理專(zhuān)職人員，安排參加檔案行政主管部門(mén)舉辦的檔案業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，滿(mǎn)足實(shí)際工作需要，并組織了各個(gè)職能處室的檔案管理人員到檔案工作先進(jìn)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)他們先進(jìn)的管理模式和操作流程。為了更好地做好檔案工作，醫(yī)院還專(zhuān)門(mén)請(qǐng)檔案局的老師來(lái)院進(jìn)行培訓(xùn)，按照評(píng)審新規(guī)定自查，發(fā)現(xiàn)了缺乏日常資料系統(tǒng)的收集和整理、計(jì)劃和制度與實(shí)際工作脫節(jié)，以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后缺乏改進(jìn)措施等，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)整改。并將先進(jìn)的檔案管理方法運(yùn)用到醫(yī)院的檔案管理工作中去，取得了良好的效果。

三是加強(qiáng)醫(yī)院檔案硬件和軟件設(shè)施建設(shè)。在硬件方面，配備計(jì)算機(jī)、掃描儀、光盤(pán)刻錄機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等現(xiàn)代化辦公設(shè)備，改善檔案室環(huán)境，閱檔室、工作室、庫(kù)房分開(kāi)，是目前醫(yī)院檔案管理迫切需要解決的問(wèn)題。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加大檔案工作的資金投入，規(guī)劃了新的檔案室，切實(shí)做到“三室分開(kāi)”、達(dá)到“八防”要求，并按照星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求，建立院史檔案館。在軟件方面，醫(yī)院信息處設(shè)立檔案工作專(zhuān)用服務(wù)器，開(kāi)展檔案數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，引進(jìn)專(zhuān)業(yè)檔案管理軟件，進(jìn)行在線(xiàn)歸檔與管理，在內(nèi)部局域網(wǎng)和OA辦公系統(tǒng)中建立管理模塊，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上檢索、查閱等功能。在醫(yī)院網(wǎng)站開(kāi)設(shè)檔案管理網(wǎng)頁(yè)，建立檔案管理、檔案時(shí)訊、檔案常識(shí)、陳列館史料和檔案論壇等欄目。

2.2 以評(píng)促優(yōu) 全面提高醫(yī)院檔案管理水平 一是知曉等級(jí)醫(yī)院評(píng)審查閱的檔案內(nèi)容。根據(jù)評(píng)審要求，評(píng)審專(zhuān)家以查看近3年的醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的檔案資料為主線(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、操作考試等途徑進(jìn)行全方位評(píng)審。內(nèi)容涉及醫(yī)院管理的各個(gè)方面，每1類(lèi)又細(xì)化為幾十項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)指標(biāo)，比如醫(yī)療安全、核定床位、人員配比、人才建設(shè)、院務(wù)公開(kāi)、滿(mǎn)意度調(diào)查、信息管理等等，從制度、法規(guī)的制定到執(zhí)行落實(shí)情況，從最原始記錄到匯編，無(wú)一不納入評(píng)審內(nèi)容。評(píng)審中，各個(gè)資料組成員根據(jù)要求提供原始檔案，如：行政組要提供組織機(jī)構(gòu)圖、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證、科室架構(gòu)圖、醫(yī)院辦公會(huì)記錄、醫(yī)院規(guī)章制度、總值班流程、行政查房記錄、各類(lèi)委員會(huì)記錄等；醫(yī)療組要提供病案管理、輸血、院感、藥事、護(hù)理、醫(yī)療安全等相關(guān)委員會(huì)工作記錄、質(zhì)量控制的有關(guān)業(yè)務(wù)報(bào)表、病床使用情況、病床周轉(zhuǎn)情況、手術(shù)分級(jí)、藥品收入比例以及新技術(shù)新項(xiàng)目技術(shù)檔案、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、科研課題及成果、病歷書(shū)寫(xiě)、病歷管理、三基培訓(xùn)、急會(huì)診及搶救記錄等資料。醫(yī)院檔案管理人員必須做到心中有數(shù)。

二是完善等級(jí)醫(yī)院評(píng)審所需的檔案資料。一是嚴(yán)格按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，做好各類(lèi)原始資料的收集整理工作，以往的檔案更加側(cè)重于醫(yī)院大事記、人員檔案、年度報(bào)表等。通過(guò)等級(jí)評(píng)審工作，將醫(yī)療質(zhì)量管理、專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)等專(zhuān)題也作為檔案工作的重要內(nèi)容。二是科學(xué)有效地收集整理，分門(mén)別類(lèi)地利用好各類(lèi)檔案資料，做好各類(lèi)臺(tái)賬資料備查。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審涉及部分指標(biāo)是醫(yī)院日常的工作，但卻并不在原有的歸檔范圍之列，如門(mén)診預(yù)約診療、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、醫(yī)院有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排、職能部門(mén)對(duì)臨床科室的監(jiān)管資料、醫(yī)療救治的制度流程、各類(lèi)委員會(huì)的記錄、紀(jì)要、后勤部門(mén)消防演練記錄等等都是以往歸檔中沒(méi)有的項(xiàng)目，應(yīng)該及時(shí)納入歸檔范圍，使醫(yī)院的檔案不僅完整而且豐富。

三是建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)用的檔案系列。在迎檢中，我院按照原衛(wèi)生部、原省衛(wèi)生廳等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的新標(biāo)準(zhǔn)，重新梳理醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)，建立了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，同時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中提及的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如醫(yī)療技術(shù)、臨床路徑、單病種管理、手術(shù)管理、急診、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血、感染管理等方面，均給予重點(diǎn)關(guān)注，按照標(biāo)準(zhǔn)重新建章立制，再造流程，并按照PDCA循環(huán)，反復(fù)督查新建制度的可操作性及規(guī)范性。2013年，我院在三甲復(fù)核評(píng)審中共準(zhǔn)備了629卷檔案資料，其中醫(yī)務(wù)處182卷，護(hù)理部60卷，院感處34卷，院辦25卷，等等，這些完整齊備的檔案資料，全面細(xì)致地反映了醫(yī)院醫(yī)療、管理等部門(mén)的真實(shí)情況，得到了評(píng)審專(zhuān)家的一致好評(píng)。

3 進(jìn)一步加強(qiáng)檔案管理的幾點(diǎn)思考

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院整體實(shí)力的一次綜合評(píng)定，要真正做到“以評(píng)促改，以評(píng)促建，以評(píng)促優(yōu)”的目的，必須進(jìn)一步提高檔案管理的認(rèn)識(shí)，完善醫(yī)院的檔案管理制度，使醫(yī)院檔案工作更趨制度化、規(guī)范化和科學(xué)化[1]。

3.1 理念先行 提高檔案管理全員化認(rèn)識(shí) 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院檔案工作提出了一個(gè)區(qū)別于傳統(tǒng)檔案管理的新要求，檔案工作不再僅僅局限于辦公室、人事處、病案室、財(cái)務(wù)處等幾個(gè)部門(mén)，它對(duì)各個(gè)職能處室都提出了要求，通過(guò)這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，雖然彰顯了檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性，但也暴露了各部門(mén)檔案收集意識(shí)的薄弱，很多部門(mén)在評(píng)審資料準(zhǔn)備階段才發(fā)現(xiàn)許多原始資料如會(huì)議記錄、演練記錄等不完全，工作都做了但是什么記錄都沒(méi)有，既沒(méi)有留計(jì)劃、簽到、講課內(nèi)容，也沒(méi)有留影像記錄等，許多第一手資料就這么缺失了。所以，在今后的工作中，醫(yī)院除了要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，還要強(qiáng)化檔案工作重要性的宣傳，努力營(yíng)造檔案工作人人重視和參與的氛圍。

3.2 建章立制 確保檔案管理機(jī)制化運(yùn)行 在醫(yī)院評(píng)審中將PDCA模式應(yīng)用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)工作中，其流程是： (1)P(P1an)——計(jì)劃。醫(yī)院要組建以院長(zhǎng)為一把手、科室主任為成員的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，精讀標(biāo)準(zhǔn)，掌握標(biāo)準(zhǔn)，制定各個(gè)科室的迎評(píng)方案，即做什么，什么時(shí)間做，怎么做，誰(shuí)來(lái)做，做到什么程度等都要計(jì)劃明確，并形成制度[2]。(2)D(D0)——執(zhí)行，確定目標(biāo)后，落實(shí)到位，責(zé)任到人?？剖液蛡€(gè)人按規(guī)定實(shí)施計(jì)劃，包括個(gè)人自主執(zhí)行與科室主任督促執(zhí)行。(3)C (Check)——檢查，醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)定期派工作人員檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況，要以《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為出發(fā)點(diǎn)，將已經(jīng)完成的計(jì)劃同目標(biāo)值進(jìn)行比較，看是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)，并找出未完成的原因。(4)A(Action)——處理，對(duì)實(shí)施的效果進(jìn)行總結(jié)和歸納，對(duì)不能完成的，總結(jié)原因，重新修訂計(jì)劃，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

3.3 信息支撐 構(gòu)建檔案管理現(xiàn)代化平臺(tái) 為了滿(mǎn)足檔案數(shù)量急劇增加和現(xiàn)代化醫(yī)院對(duì)檔案利用頻繁的需求，醫(yī)院必須大力改變和更新檔案利用的方法，加強(qiáng)檢索工具體系建設(shè)，建立檔案目錄中心。同時(shí)，樹(shù)立檔案信息資源共享意識(shí)，全面提高檔案現(xiàn)代化管理水平。要建立區(qū)別于傳統(tǒng)檔案管理的模式，使傳統(tǒng)檔案館向數(shù)字檔案館發(fā)展。數(shù)字檔案館是建立在現(xiàn)代信息技術(shù)普遍運(yùn)用基礎(chǔ)上，利用數(shù)字化手段，對(duì)數(shù)字檔案信息進(jìn)行收集、管理，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源共享的超大規(guī)模、分布式的數(shù)字信息系統(tǒng)[3]。要想實(shí)現(xiàn)檔案現(xiàn)代化管理，就必須積極推進(jìn)檔案全文數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)全文信息查詢(xún)、資源共享，充分利用現(xiàn)代科技，加快檔案信息數(shù)字化處理步伐。

1 張勇.淺談醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院檔案規(guī)范化管理的促進(jìn)作用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012，25(17):2189-2190.

2 顧青，黃輝，黃炳梅.患者滿(mǎn)意度調(diào)查在醫(yī)院評(píng)審中作用的探討[J].2012，29(6)：22-24.

3 曾紅.試論信息網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下檔案管理[J].檔案學(xué)研究，2008，1：50-52.

·本文編校 朱 毅·

2014-08-18)

①無(wú)錫市人民醫(yī)院 無(wú)錫市 214023